腹腔镜切除术治疗老年T2期肾细胞癌对免疫功能及神经内分泌功能的影响

章宇明

临床上关于肾癌的治疗多以手术切除为主，其中又以根治性肾切除最为经典。该操作的关键在于对肾脏进行游离处理之前，仔细结扎肾脏的动静脉，确保肿瘤无法发生血运转移的而播散，操作的同时还应保留肾脏包膜及Greota筋膜的完整性，避免肿瘤发生局部转移[1]。开放性根治性肾切除术患者术后出现免疫功能及神经内分泌功能不同程度的下降，在一定程度上影响了患者的康复和预后[2]。临床上对于肿瘤最大直径＞7cm的肾癌患者来说，仍建议首选开放性手术[3]。笔者结合我院近年来收治的70例老年T2期肾癌患者的资料进行观察，并比较腹腔镜下肾癌根治术以及开放性肾癌根治术治疗老年T2肾癌患者对免疫功能及神经内分泌功能的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2013年2月—2015年2月我院治疗的老年T2期肾癌患者70例的临床资料进行观察，随机分为两组，对照组男21例，女14例；平均（54.5±12.4）岁；平均体质指数（BMI）为（23.2±3.1）kg/m2；肿瘤平均直径（9.1±1.2）cm；临床分期：T2 N0M0 33例，T2 N1M0 1例，T2 N0M1 1例；术前血清Scr（73.3±23.6）μmol/L。观察组35例，男20例，女15例；平均年龄（54.6±12.2）岁；平均 BMI为（23.4±3.0）kg/m2；肿瘤平均直径（9.0±1.3）cm；临床分期：T2 N0M0 32例，T2 N1M0 2例，T2 N0M1 1例；术前血清Scr（74.2±23.1）μmol/L。两组患者基本资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入、排除标准[4]纳入标准：（1）术前影像学检查与病理诊断均确诊为单侧肾细胞癌；（2）临床分期T2期的老年患者；（3）预计生存期不低于6个月；（4）术前静脉肾盂造影或核素肾功能成像检查提示对侧肾无明显器质性病变，肾功能良好；（5）年龄均≤80岁；（6）能主动积极的配合医护治疗，自愿签署知情同意书。本研究经过我院医学伦理委员会的批准。排除标准[5]：（1）身体基本条件较差，不能耐受手术者；（2）合并有其他严重并发症，如严重心肺、肝肾功能不全者；（3）合并有精神障碍者；（4）术前曾使用过糖皮质激素、免疫制剂或其他影响免疫、神经内分泌功能的药物者；（5）各种原因导致的严重腹腔内粘连者；（6）骨髓抑制、造血功能障碍者。

2 治疗方法

对照组采取开放性肾癌根治术治疗，麻醉采用气管麻醉，患者取平卧位或健侧卧位，抬高腰部，常规消毒铺巾。沿患侧第11肋间做一长15～20cm左右的切口，逐层切开皮肤、皮下组织肌肉与腹膜，游离肾周筋膜及周围组织间隙。切开Gerota筋膜，游离出肾脏的上级、中部和下级，依次夹闭、离断肾动脉、肾静脉，尽量于远端钳夹切断输尿管。游离出完整的肾脏，移出患侧肾脏。明确止血后，于肾窝内留置引流管一根，逐层缝合切口[6]。观察组采取腹腔镜肾癌根治术治疗，麻醉采用气管麻醉，患者取健侧斜卧位70°，抬高腰部，常规消毒铺巾。于患侧脐水平腹直肌外缘置入气腹针，建立气腹并维持腹内压力在13～15mmHg之间。该点置入10mm Trocar，并放置镜头观察，分别在腹直肌外缘与肋缘交界处、腋前线与脐水平交界处分别置入10mm Trocar。切开侧腹膜，右侧肾癌者至肝上缘，于膈肌下游离肾上极，左侧肾癌者从肾下极开始，沿Toldt线向上至脾上缘。向内侧牵开结肠，显露腹侧Gerato筋膜，在肾周筋膜外分离，暴露并游离肾脏及肾蒂，分离肾蒂周围结缔组织和血管鞘，在肾门上缘找到肾脏动脉。用hemolok在距肾动脉1.5cm处双重夹闭并切断，游离肾静脉及其属支，hemolok夹闭并切断，分离肾周筋膜，游离肾脏前壁。超刀切开肾周筋膜上极内侧到肾蒂处。于肾周筋膜外分离至髂血管水平，切开肾周筋膜、分离输尿管，用hemolok在距肾盂5cm处夹闭并切断。然后向上游离肾上极及肾上腺内侧，肿瘤未侵及肾上腺者可保留肾上腺。将肾脏及脂肪囊整块切除，将肾标本装入标本袋内由扩大的腹部切口取出。明确止血后，于肾窝内经腋前线脐水平穿刺孔留置引流管一根，逐层缝合切口[7]。

观察指标：比较两组患者治疗后手术相关情况（手术时间、术中失血量、肠道恢复时间、住院时间），术前及术后1天、术后3天免疫功能（CD3+、CD4+、CD8+）及神经内分泌激素水平（β-内啡肽、皮质醇、促肾上腺皮质激素）的差异。

统计学方法：应用SPSS13.0软件进行统计并分析，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 治疗结果

3.1 两组手术相关情况比较 两组手术时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），观察组较对照组术中失血量更少，肠道恢复时间更早，住院时间更短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

表1 两组肾细胞癌患者手术相关情况比较（x±s）

3.2 两组手术前后T淋巴细胞亚群水平比较 两组患者术前 T 淋巴细胞亚群（CD3+、CD4+、CD8+）均无显著差异，观察组CD3+、CD4+水平在术后1天均高于对照组，观察组CD3+水平在术后3天高于对照组，CD8+水平在术后1天、术后3天均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 两组肾细胞癌患者手术前后T淋巴细胞亚群的比较（x±s）

3.3 两组神经内分泌激素水平比较 两组患者术前β-内啡肽（β-EP）、皮质醇（COR）、促肾上腺皮质激素（ACTH）均无显著差异，观察组各项神经内分泌激素水平在术后1、3天均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 两组肾细胞癌患者神经内分泌激素比较（x±s）

4 讨论

肾癌属于常见泌尿系统恶性肿瘤之一，对于T2期肾癌患者来说，治疗方式首选根治性肾切除术，以往多采取开放式手术，围手术期应激反应大，术后并发症多，恢复进展缓慢[8]且术后患者表现出不同程度的免疫功能和神经内分泌功能低下，严重影响患者的康复[9]。

T2期肾癌腹腔镜操作的难点在于：（1）肿瘤体积巨大，操作空间有限；（2）肿瘤长呈浸润性生长，与周围组织粘连较为紧密，不易游离；（3）肿瘤血供丰富，并伴有肾周静脉怒张，出血较多，操作难度更大；（4）对于伴有肾周淋巴结肿大的患者来说，肾蒂血管的处理也不轻松。故早期多以开放性手术为主，随着腹腔镜技术与水平的快速发展，采取腹腔镜肾癌根治术已逐渐成为标准的治疗方式[10-11]。谢文锋等[12]报道指出，肿瘤直径并不能作为腹腔镜手术适应症的主要参考因素，只要未发现有癌栓，下腔静脉等大血管未受到癌细胞侵犯，均可作为腹腔镜根治性肾切除术的适用范围。腹腔镜入路方式分为两种，国内多采用腹膜后入路，国外多采取经腹腔入路，两种方式各有优缺点[13]。经腹腔操作空间大，肾门暴露彻底，处理更容易，但易损伤肠管和周围脏器[14]。经腹膜后操作空间相对狭小，解剖不清晰，暴露不彻底，但能够快速、直接的处理肾动脉，同时不干扰腹腔内肠管及脏器[15]。本研究结果显示，腹腔镜组术中失血量更少，肠道恢复更快，住院时间更短（P＜0.05）。肾癌根治性切除术可严重影响患者机体的免疫功能，其中T细胞是免疫功能最敏感的指标之一，当患者免疫功能收到抑制时，T淋巴细胞亚群CD3+、CD4+水平降低，CD8+水平升高[16]。本研究显示，观察组术后CD3+、CD4+水平均高于对照组，CD8+水平均低于对照组（P＜0.05），表明采取腹腔镜手术对于患者机体的免疫功能影响更小，恢复更快。手术作为最常见外界刺激，除了增加机体应激反应，影响患者免疫功能外，还能影响患者神经内分泌功能[17]。有报道[18]指出，神经内分泌功能检测指标能体现出患者应激程度的强弱。本研究结果中，两组患者术前各项神经内分泌激素水平无显著差异，在术后1、3天观察组各项神经内分泌激素水平均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结果表明，腹腔镜手术对于患者神经内分泌功能影响更小，患者应激反应更小，术后患者神经内分泌功能也表现出一定的可复性，有助于患者术后的快速恢复[19]。

综上所述，腹腔镜根治性肾切除术治疗老年T2期肾癌较开放性根治性肾切除术具有创伤小、出血少、恢复快等优点，且患者术后免疫功能及神经内分泌功能受到的影响更小，术后恢复更快。

［1］肖龙，余闫宏，黄杰，等.单孔和传统腹腔镜肾切除术的比较［J］.中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2017，11（1）：21-25.

［2］张群会，何旭革，刘宗林.非阻断肾动脉腹腔镜肾部分切除术治疗 T1～T2 期肾癌［J］.局解手术学杂志，2017，26（1）：33-36.

［3］郑三国.腹腔镜肾癌根治术治疗肾癌的临床疗效观察［J］.中国医药指南，2016，14（35）：161-162.

［4］王先龙，姜福全，张刚，等.老年患者腹腔镜与开放肾部分切除术治疗局限性肾癌安全性及疗效对比［J］.中国老年学杂志，2016，36（5）：1122-1124.

［5］祝存海，叶昶，王进恩，等.开放肾癌根治术与腹腔镜肾癌根治术的临床效果比较［J］.中国医药导报，2013，10（7）：75-76，79.

［6］马海，李杨，周文奇，等.经脐单孔腹腔镜肾部分切除术治疗 T（1a）期肾癌 10 例报告［J］.中国微创外科杂志，2016，16（10）：907-910.

［7］廖春贤.腹腔镜肾部分切除与开放肾部分切除术治疗早期肾癌疗效比较［J］.现代诊断与治疗，2016，27（10）：1877-1878.

［8］贾世鹏.后腹腔镜根治性肾切除术与开放性根治性肾切除术治疗肾癌的临床效果比较［J］.河南医学研究，2017，26（3）：427-428.

［9］ 张万生，郭彬彬，于航，等.单孔后腹腔镜与标准后腹腔镜肾切除术疗效比较［J］.吉林医药学院学报，2016，37（6）：430-432.

［10］吴朝阳.不同入路腹腔镜手术与开放手术治疗大体积肾癌临床疗效的对比研究［J］.解放军医学杂志，2016，41（1）：58-61.

［11］贺胜龙，孙浩.两种手术方式治疗T1b期肾癌临床效果比较［J］.蚌埠医学院学报，2016，41（12）：1613-1615，1618.

［12］谢文锋，刘卓炜，潘杰，等.腹腔镜与开放性肾部分切除术治疗小肾癌的安全性与近期疗效比较［J］.微创医学，2015，10（4）：507-508+459.

［13］徐强，马克钧，朱贵如，等.腹腔镜肾癌根治性切除术对患者术后胰岛素抵抗的影响［J］.江苏医药，2015，41（11）：1292-1294.

［14］贾灵华，熊星，王金根，等.改良背部直切口在后腹腔镜肾切除术中的应用［J］.中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2015，9（5）：372-375.

［15］冯建伟，祖强，孙圣坤，等.单孔后腹腔镜根治性肾切除术与标准后腹腔镜根治性肾切除术的对比研究［J］.微创泌尿外科杂志，2014，3（2）：73-76.

［16］张雷，姚林，李学松，等.经腹腹腔镜肾切除手术的肾蒂处理技术：单一术者191例经验总结［J］.北京大学学报（医学版），2014，46（4）：537-540.

［17］蒋峥，米华.腹腔镜保留肾单位术与根治术治疗局限性肾癌的临床疗效比较［J］.广西医科大学学报，2015，32（2）：286-288.

［18］顾红星，何中寅，袁晓灵，等.腹腔镜下肾癌根治术与肾部分切除术的临床疗效分析［J］.江苏医药，2014，40（17）：2063-2065.

［19］沈平，周亮，于泉波.腹腔镜肾癌切除术100例［J］.实用医药杂志，2013，30（12）：1084-1085.