利用实时动态血糖检测系统评价慢重症患者血糖变异性与生存预后的相关性研究*

常 宁，裴颖皓

江苏省中医院 重症医学科 (南京 210029)

危重症患者往往合并多个器官功能衰竭，随时存在生命危险，需要接受持续监测和全面治疗。随着重症监护和治疗技术的飞速发展，危重症病人治愈率和抢救成功率明显升高，但伴随而来的是慢重症(chronic critical illness, CCI)患者数量逐年递增。CCI指患者病情从急性状态进展成慢性状态，但依然合并有脏器功能不全或衰竭，需要不断维持生命的干预措施，并且对机械通气及其他重症监护治疗长期依赖，需要长时间治疗和护理，短时间内难以离开ICU[1]。CCI的概念最早在1985年由美国斯坦福大学的Girard提出[2]。国外流行病学研究[3]发现，CCI患者虽然渡过了急性期，但由于部分器官功能不能完全恢复，需要长期滞留ICU进行生命支持，1年病死率57%～77%，5年病死率81%～92%，明显高于传统意义上的ICU危重症患者。CCI患者多属于昏迷患者，难以自主饮食，需要长期鼻饲肠内营养液，喂养方式多为持续鼻饲泵入，因此，对于该类患者，体内血糖代谢情况明显异于普通危重症患者[4]。血糖波动是指血糖处于谷值与峰值水平之间不稳定的状态，是糖代谢紊乱的重要特征之一[5]。血糖波动通过多种代谢途径产生活性氧簇，从而诱导细胞内的氧化应激反应，激活多种细胞因子，并通过启动和调节炎性因子基因转录的方式，引起全身系统组织损伤[6]。动态血糖监测系统(continuous glucose monitoring system, CGMS)是一种连续监测皮下组织间液葡萄糖浓度的设备，通过5 min记录1次葡萄糖水平，24 h记录288个血糖数值，能够实时连续血糖水平的变化趋势，有助于更好地监测患者血糖[7]。CCI患者本身处于特殊的生理状态，目前对于持续鼻饲肠内营养液的CCI患者体内血糖变异性情况报道较少，而本课题组前期研究[8]发现，CCI患者临床预后与血糖情况密切相关。本研究通过CGMS手段检测CCI患者体内血糖变异情况，并探讨其与生存预后的关系。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

连续性纳入2014年1月至2016年11月江苏省中医院重症医学科收治的34例CCI患者，纳入标准：1)ICU滞留时间超过30 d；2)年龄>18岁；3)持续鼻饲超过7 d；4)签署知情同意书。排除标准：1)合并恶性肿瘤；2)孕产妇；3)严重肝肾功能不全；4)入组72 h内死亡。以入治ICU为起点，以发生死亡或病情好转离开ICU为终点，以2017年3月30日为研究截止日期,将所有纳入的CCI患者分为存活组(n=14)和死亡组(n=20)。所有患者入组时进行急性生理与慢性健康评分Ⅱ(acute physiology and chronic health evaluationⅡ，APACHEⅡ)和序贯器官衰竭评估(sequential organ failure assessment,SOFA)，评价病情危重程度。所有入选的CCI患者给予鼻饲肠内营养1 000～1 500 mL，以50～80 mL/h持续鼻饲泵入，每日热卡1 500～2 000 kcal。所有CCI患者血糖控制在8～12 mmol/L。

1.2 CGMS和血糖波动评价指数

通过CGMS(湖州美奇医疗器械有限公司)对CCI患者连续72 h血糖监测。监测期间，NE鼻饲泵入速度和总热卡摄入相对固定。将CGMS感应探头置腹壁或左上臂皮下组织，每天至少输入4次指尖血糖值进行校正，该仪器每10 s感知1次组织间液的葡萄糖值变化的信号，每5 min将检测的平均值转换1次，以血糖值的形式储存起来，持续监测，可记录约288个血糖值，作出血糖值图。计算平均血糖(MBG)、动态平均血糖标准差(SDBG)、平均血糖波动幅度(MAGE)和日间血糖平均绝对差(MODD)等血糖波动评价指数。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者一般情况比较

本研究共纳入34例CCI患者，收治ICU抢救原因包括：重症肺炎(12例)、急性心梗(6例)、肺动脉栓塞(4例)、急性脑血管事件(21例)、腹腔感染(5例)、多发伤(4例)和重症肌无力(3例)等导致的多器官功能衰竭，其中，10例患者同时合并多个病因。以2017年3月30日为计算终点,将所有纳入的CCI患者分为存活组(n=14)和死亡组(n=20)。两组患者在年龄、性别、体质量指数(BMI)、平均每日摄入热卡量和慢性病分布(高血压、糖尿病和冠心病)方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，而死亡组患者平均ICU滞留时间明显少于存活组患者(P<0.05)(表1)。

表1 两组患者一般情况比较

2.2 两组患者病情评分与血糖波动评价指标比较

存活组和死亡组的CCI患者在入组时，SOFA评分和APACHEⅡ评分差异无统计学意义(P>0.05)。血糖方面可见，两组患者糖化血红蛋白(HbA1c)和MBG差异无统计学意义(P>0.05)，但存活组CCI患者SDBG、MAGE和MODD水平明显低于死亡组(P<0.05)(表2)。

表2 两组患者病情评分与血糖波动评价指标比较

2.3 ROC曲线分析

通过ROC曲线分析比较动态血糖监测参数(MBG、SDBG、MAGE和MODD)对CCI患者临床预后的预测价值可见，SDBG(AUC=0.828；95% CI：0.759，0.867；cut-off值为3.92 mmol/L；敏感性为83.1%；特异性为86.6%)和MAGE(AUC=0.804；95%CI：0.716，0.839；cut-off值为6.14 mmol/L；敏感性为81.5%；特异性为79.8%)诊断价值最高(表3和图1)。

2.4 相关性分析

通过Spearman相关性分析比较动态血糖监测参数(MBG、SDBG、MAGE和MODD)对CCI患者临床预后的相关性可见，SDBG(r=0.664，P<0.05)和MAGE(r=0.623，P<0.05)水平与CCI患者死亡事件呈正相关，而其他指标未见明显相关性。

图1 ROC曲线

监测参数AUC95%CIPcut⁃off敏感度/%特异度/%MBG/(mmol/L)06220587，06910041135751715SDBG/(mmol/L)08280759，08670004392831866MAGE/(mmol/L)08040716，08390008614815798MODD/(mmol/L)07210665，08010011298779808

2.5 Logistic回归分析

以CCI患者死亡事件为应变量，分别以BMI(>26 mmol/L)、动态血糖监测参数MBG(>13.5 mmol/L)、SDBG(>3.92 mmol/L)、MAGE(>6.14 mmol/L)和MODD(>2.98 mmol/L)水平为自变量进行非条件Logistic回归分析，结果发现，SDBG(>3.92 mmol/L)(P<0.05)和MAGE(>6.14 mmol/L)(P<0.05)为CCI患者死亡事件的独立危险因素(表4)。

表4 Logistic回归分析

3 讨论

随着重症监护技术的进步，许多急危重患者得到救治，但部分患者残留单个或多个器官功能障碍，依赖呼吸机等医疗设备支持，存在反复发生的感染、持续的慢性炎症、获得性免疫抑制、蛋白分解代谢增加和严重营养不良等情况[9]。本课题组前期研究[8]发现，ICU病人中CCI比例上升，需要长期机械通气及专业护理，消耗大量医疗资源。机械通气时间延长是CCI患者最明显的临床特征，但滞留ICU天数缺乏统一标准。目前，关于CCI的临床研究极少，有研究[10]将CCI定义为滞留ICU超过8 d，也有研究[11]定义为超过30 d。本课题组考虑到CCI患者最大的特点为长期滞留ICU，随着滞留时间的延长，内环境情况可逐步趋向CCI患者真实临床特点，因此，选择30 d为时间节点。

CCI患者多为昏迷患者，难以自主进食，需要持续鼻饲泵入肠内营养液，因此，其血糖代谢情况与普通患者不同[12]。本研究选择CGMS系统实时监测患者血糖波动情况，根据软件计算得到多个血糖波动参数，结果发现，死亡组CCI患者血糖波动情况明显高于存活组CCI患者。ROC曲线分析提示，SDBG和MAGE两个血糖波动指数有助于预判CCI患者的临床预后。对于危重症患者，糖代谢紊乱，可诱导细胞内的氧化应激反应，激活多种细胞因子，并通过启动和调节炎性因子的基因转录的方式，引起全身系统组织损伤[13]。CCI作为一类数量逐步递增的新型患者，其能量代谢的生理或病理情况研究报道极少，本研究报道的血糖波动指数内容是对该领域的补充。

CCI患者由于长期滞留ICU，存在生理调节功能减退，代谢药物减弱，肌肉萎缩等一系列反应[14]。本研究通过相关性分析和Logistic回归分析发现，SDBG和MAGE两个血糖波动指数与CCI患者的死亡事件密切相关，也是两个独立的危险因素。有学者[15]通过82例危重症患者血糖情况，换算为血糖变异系数(CV)等多个血糖波动情况指标，发现血糖波动对ICU危重症患者的预后有明显预测作用,其中，以CV预测作用更为准确。上述研究通过人工多次测量指尖血糖进行换算和分析，而本研究则是通过更为先进的CGMS系统进行72 h共超过800次的血糖监测，得到的波动指标更加真实和精确。也有学者[16]通过CGMS系统综合分析104例ICU危重症患者血糖波动指标与临床预后的关系，结果发现，危重症患者早期正常血糖时间窗越长,危重症患者的转归越好,高血糖时间窗越长，患者预后出现变差的趋势。该研究关注的是危重症患者早期血糖波动情况与预后的相关性，本研究则是描述了危重症患者后期部分进展为CCI的患者血糖波动情况与预后的相关性。

综上所述，本研究通过CGMS系统对34例CCI患者进行72 h共超过800次的血糖监测，并通过软件计算出多个血糖波动指标，描述CCI患者持续鼻饲肠内营养液状态下的血糖代谢图谱，通过统计分析发现，SDBG和MAGE两个血糖波动指数有助于预判CCI患者的临床预后。

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