冠心病患者PCI术后再次血运重建危险因素分析

王丹阳，丁绍平

(云南省曲靖市第一人民医院，云南 曲靖 655000)

目前，经皮冠状动脉介入术是冠心病患者主要医疗手段，具有恢复快、对患者创伤小等优点，尤其随着药物洗脱支架在临床中的开发应用，使得PCI得到了进一步推广[1]。临床研究显示，仍有一些冠心病患者再行PCI治疗后往往需要再次行血运重建治疗，对患者的预后造成不良影响[2]。为进一步降低冠心病患者PCI术后再次血运重建风险，本研究分析了再次血运重建的相关因素，为改善患者预后提供参考依据，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院2010年1月—2013年1月收治的行PCI术治疗的冠心病患者200例，均符合《内科学》[3]冠心病诊断标准；均在PCI术后2年内行冠状动脉造影复查；无介入治疗禁忌证；已签署知情同意书，自愿同意本次研究。排除标准：存在出血倾向者，生存时间预计<2年者，无法长期耐受抗凝药物治疗患者，住院期间死亡或者转科患者。200例中33例患者因临床资料不全失访，余167例患者中男93例，女74例；年龄44.0～78.0(60.9±9.7)岁；第1次冠状动脉造影检查显示单支病变29例，双支病变41例，多支病变97例；急性心肌梗死81例，心功能不全86例；糖尿病史43例，高血压病史115例。根据是否再次行血运重建分为再次血运重建组43例和无再次血运重建组124例。

1.2 方法 采取回顾性分析方法收集患者性别、年龄、复查时间、吸烟史、血脂指标、超敏C-反应蛋白(hs-CRP)、纤维蛋白原(FIB)、脂蛋白α[Lp(α)]等临床资料，记录患者再次入院原因、冠状动脉造影、PCI资料以及置入支架情况。手术成功标准：PCI术后残余血管狭窄在20%以下，TIMI达3级血流，无死亡、急性心肌梗死等严重并发症发生。所有资料整理后以纸质表格形式进行登记，并录入Excel表格。

2 结 果

2.1 2组一般资料比较 再次血运重建组吸烟史、高血压史、糖尿病史、复发胸痛比例及血清Lp(α)水平均明显高于无再次血运重建组(P均<0.05)，见表1。

2.2 2组患者造影及PCI资料比较 再次血运重建组多支病变比例显著高于无再次血运重建组(P<0.05)，首次完全血运重建比例显著低于无再次血运重建组(P<0.05)；2组首次植入支架情况及其他造影检查结果比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

2.3 COX风险回归模型分析 COX风险回归模型分析结果显示，Lp(α)、复发胸痛和吸烟是冠心病患者PCI术后再次血运重建的危险因素(P<0.05)，见表3。

3 讨 论

目前，在冠心病患者PCI治疗中支架植入术已经达到了90%以上，成为冠心病临床治疗的主要手段。近几年，随着药物洗脱支架的广泛应用，支架内再狭窄率明显降低，但部分冠心病患者经PCI治疗后仍然会出现非靶病变再狭窄，导致PCI术后再次血运重建发生率较高，严重影响了冠心病患者PCI治疗的远期预后[4]。本研究对167例行PCI治疗的2年内复查冠状动脉造影的冠心病患者临床资料进行了回顾性分析，167例患者中再次血运重建率为25.75%(43/167)，要高于当前临床再次血运重建率，其原因主要与复发胸痛患者比例较高有关，43例患者中复发胸痛再次入院24例(55.81%)；还与首次未完全血运重建比例较高有关，43例患者中首次未完全血运重建20例(46.51%)，患者PCI术后2年内再次入院原因多为术后复查发现需要行PCI治疗的病变，或因复发胸痛再次入院。

表1 2组一般资料比较

表2 2组造影、PCI资料比较

表3 再次血运重建COX风险回归模型分析

本研究重点分析了冠心病患者PCI术后再次血运重建的相关危险因素，通过167例患者PCI治疗、冠状动脉造影检查结果、血脂指标、既往史等进行了回顾性分析发现，首次完全血运重建、多支病变、Lp(α)、复发胸痛、糖尿病史、高血压史、吸烟史与患者PCI术后再次血运重建密切相关，通过COX风险回归模型分析看出，Lp(α)、复发胸痛和吸烟是冠心病患者PCI术后再次血运重建的独立危险因素，与吴淼等[5]的临床研究大致相同。

对于部分冠状动脉病变较为严重的冠心病患者，虽然经过PCI治疗，但减轻或者消失的症状可能还会出现甚至加重。既往研究显示，10%～15%冠心病患者经PCI治疗后会复发胸痛[6]。因此，对于该部分患者预后要加以重视。在本研究中，复发胸痛是冠心病患者PCI术后再次血运重建的独立危险因素，而且其风险系数最高，OR值为2.53，表明复发胸痛患者再次血运重建风险较无症状定期随访患者增加了2.53倍。因此，可将冠心病患者PCI术后复发胸痛等临床症状作为再次血运重建的初步评估指标。国外研究显示，对于首次未完全血运重建冠心病患者较完全血运重建患者再次心绞痛、血运重建以及急性心肌梗死等不良心血管事件发生率明显升高[7]。本研究中，再次血运重建组首次完全血运重建比例明显低于无再次血运重建组。因此，对于首次未完全血运重建冠心病患者要加强出院宣教，定期进行复查，及时发现心肌缺血加重表现，从而改善患者预后[8]。

临床研究显示，血脂代谢异常、吸烟、肥胖、高血压等因素可通过氧化应激反应、炎症反应等导致血管内皮出现损伤，使得内皮细胞功能及结构发生改变，从而促进了动脉粥样硬化形成[9]。流行病学调查发现，吸烟是冠心病患者发病的重要危险因素，对于长期吸烟的冠心病患者，冠状动脉病变严重程度要显著高于未吸烟患者，而戒烟1年以上者，因冠心病死亡的概率可以减少50%左右[10]。本研究中，吸烟史是冠心病患者PCI术后再次血运重建的独立危险因素，其再次血运重建风险较未吸烟患者增加了2.16倍。因此，对于冠心病患者要加强控烟干预，指导其尽量戒烟或减少吸烟，对于防止PCI术后再发狭窄具有重要意义。

早期研究显示，冠心病患者中血清Lp(α)浓度显著高于健康人群[11]。Lp(α)在冠心病发生及发展过程中起了重要促进作用，当血清Lp(α)浓度超过300 mg/L时，动脉粥样硬化风险则提高2倍[12]。本研究中，再次血运重建组血清Lp(α)浓度显著高于再次血运重建组，而且血清Lp(α)浓度每升高1个单位值，冠心病患者PCI术后再次血运重建的风险则提高0.083倍，表明血清Lp(α)浓度与冠状动脉病变的严重程度密切相关，可作为冠心病患者PCI术后再次血运重建的一个重要评估指标。其作用机制包括以下几点[13-14]：①Lp(α)能够提高蛋白激酶C活性，从而促进了早期血栓的快速形成；②Lp(α)能够竞争性地抑制纤溶原酶的活性，不仅延缓了血块的溶解，而且减慢了受损血管壁的自我修复，从而加重了冠状动脉病变程度；③炎症反应是导致冠心病患者动脉粥样硬化斑块破裂的重要原因，同时加重了患者冠状动脉粥样硬化程度，Lp(α)能够促进E-选择素、可溶性黏附分子-1等的表达，从而促进局部炎症反应程度加重。因此，降低血清Lp(α)浓度有助于防止PCI术后再次狭窄。

综上所述，冠心病患者PCI术后2年随访提示，血清Lp(α)水平升高以及吸烟史、复发胸痛是冠心病患者PCI术后再次血运重建的独立危险因素。在随后的研究中可扩大样本量，对本研究结果进一步进行证实。

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