保肺解窘合剂治疗脓毒症致轻度急性呼吸窘迫综合征疗效观察

苏玉杰,胡 瑞，李云华，胡浩英，刘晓敏，宋欠红

(1. 云南中医学院，云南 昆明 650011；2. 云南省中医医院，云南 昆明 650021)

脓毒症是由感染引发的全身炎症反应综合征(SIRS)，通常认为是由机体过度炎症反应或炎症失控所致[1-2]。在急性肺损伤(ALI)/急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的各种病因中，脓毒症是ALI/ARDS发病的首要原因，占所有原因的37%以上[3-5]。研究表明，脓毒症所致ALI/ARDS的病死率明显高于非脓毒症所致的ALI/ARDS[6]。2004年统计的我国ARDS病死率已高达68.5%[7]，成为继肿瘤、获得性免疫缺陷综合征(AIDS)、哮喘、心肌梗死等恶性疾患后的又一危急重症，且本病的高病死率也给患者及其家庭带来了沉重的社会和经济负担。近年来笔者运用保肺解窘合剂治疗脓毒症致轻度ARDS取得较好疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2015年1月—2016年12月在云南省中医医院急诊科以及重症医学科住院脓毒症致轻度ARDS患者，西医诊断符合脓毒症诊断标准[8]和轻度ARDS的诊断标准[9]，中医诊断参照2012年中华中医药学会发布的《中医病证诊断疗效标准》喘病的诊断标准[10]和国家中医药管理局颁布的中医暴喘病诊疗方案。患者年龄18～80岁，存在脓毒症致ARDS的呼吸系统、泌尿系统、消化系统等肺内外原发病，病程12～48 h，患者或家属知晓研究内容，并自愿签署知情同意书。排除者年龄<18岁或>80岁者；妊娠及哺乳期妇女；过敏体质者；合并其他严重躯体疾病、艾滋病、恶性肿瘤者；氧合指数[p(O2)/Fi(O2)]≤200 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)者；放弃积极抢救，不愿进行西医常规支持治疗者。根据前期经验，样本量估计为60例。采用《中国医学百科全书医学统计学》(pems3.1版)统计软件包将60例入选患者按1∶1比例随机分为对照组30例和治疗组30例，研究过程中治疗组脱落1例(于治疗第5天因依从性差而自动退出)，对照组脱落2例(1例于治疗第4天因依从性差而自动退出，1例于治疗第5天因发生急性广泛前壁心肌梗死而退出)。治疗组29例，其中男17例，女12例；年龄(67.28±10.63)岁；基础疾病：高血压12例，冠心病7例，糖尿病5例，慢性阻塞性肺疾病3例。对照组28例，其中男18例，女10例；年龄(63.57±12.35)岁；基础疾病：高血压10例，冠心病6例，糖尿病7例，慢性阻塞性肺疾病5例。2组一般资料比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 对照组参照2012年《拯救脓毒症运动：2012严重脓毒症和脓毒症休克管理指南要点》[11]《脓毒症中西医结合诊治指南》[12]《急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征诊断和治疗指南(2006)》[13]给予积极控制原发病、呼吸支持等常规西医治疗，疗程7 d。治疗组在对照组治疗基础上给予保肺解窘合剂治疗，药物组成：醋炒甘遂2 g、生石膏60 g、生大黄10 g、杏仁15 g、全瓜蒌30 g、虎杖15 g、车前草30 g、人参30 g、苏木30 g、葶苈子15 g、麦冬10 g、五味子10 g，由云南省中医医院药剂科制成合剂，每瓶100 mL，每1 mL含生药1 g，每次鼻饲或口服60 mL，每6 h 1次，疗程7 d。

1.3 观察指标 ①监测2组患者治疗前、治疗第3天、治疗第7天氧合指数和急性生理和慢性健康评分(APACHEⅡ评分)，统计治疗过程中有创机械通气情况、死亡情况、不良反应发生情况和2组治疗第7天中重度ARDS和多脏器功能衰竭综合征发生情况。②治疗7 d后统计2组西医综合疗效和中医症状疗效。

1.4 疗效评定标准

1.4.1 西医综合疗效评定标准 参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》制定[14]。临床控制：呼吸平稳，呼吸15～20次/min，p(O2)>90 mmHg，氧合指数>400 mmHg，胸片示正常或仅肺纹理增粗或斑片阴影均已吸收；有效：呼吸频率21～28次/min，p(O2)60～90 mmHg，氧合指数300～400 mmHg，胸片示原斑片状阴影大部分吸收；无效：气促，呼吸>28次/min，p(O2)<60 mmHg，氧合指数<300 mmHg，胸片示原斑片状阴影未吸收，或死亡。

1.4.2 中医症状疗效判定标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[15]制定。治愈：临床症状、体征消失或基本消失，实验室检查明显好转，中医证候积分减少≥95%；显效：临床症状、体征明显改善，实验室检查明显改善，中医证候积分减少≥70%；有效：临床症状、体征好转，实验室检查有改善，中医证候积分减少≥30%；无效：临床症状、体征未改善或恶化，中医证候积分减少不足30%。根据中医证候积分分级量化指标治疗前后的变化情况采用尼莫地平法。中医证候积分减少率=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。

1.5 统计学方法 采用SPSS 19.0软件对本研究中的所有数据进行分析，各组数据经正态检验和方差齐性检验后，组间比较、组内比较、方差不齐、计数资料以及等级资料分别采用独立样本t检验、单因素方差分析(One-Way ANOVA)、Tamhane,sT2法检验、卡方检验以及秩和检验，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 2组治疗过程中机械通气情况、死亡及不良反应发生情况 治疗组治疗过程中行有创机械通气8例(27.59%)，对照组行有创机械通气15例(53.57%)，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。治疗组在治疗第5，6天各死亡1例，均死于多脏器功能衰竭；对照组在治疗第5，7天各死亡1例，第6天死亡2例，其中死于多脏器功能衰竭3例、心搏骤停1例。在研究过程中，2组患者不良反应均轻微，仅有恶心、腹部隐痛等症状，未做特殊处理而缓解。

2.2 2组治疗前后氧合指数和APACHEⅡ评分比较 治疗前2组氧合指数和APACHEⅡ评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)；治疗第3天，2组氧合指数均明显高于治疗前(P均<0.05)，且治疗第7天明显高于第3天(P均<0.05)，治疗组明显高于同期对照组(P均<0.05)；2组APACHEⅡ评分明显低于治疗前(P均<0.05)，且治疗第7天明显低于第3天(P均<0.05)，治疗组明显低于同期对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后氧合指数和APACHEⅡ评分比较

注：①与治疗前比较，P<0.05：②与治疗第3天比较，P<0.05；③与对照组比较，P<0.05。

2.3 2组治疗第7天中重度ARDS和多脏器功能衰竭综合征发生情况 治疗第7天治疗组发生中重度ARDS 6例(22.22%)，多脏器功能衰竭综合征 5例(18.52%)；对照组发生中重度ARDS 14例(58.33%)，多脏器功能衰竭综合征 11例(45.83%)。治疗组中重度ARDS和多脏器功能衰竭综合征发生率均明显低于对照组(P均<0.05)。

2.4 2组西医综合疗效比较 治疗组西医综合总有效率虽优于对照组，但差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.5 2组中医症状疗效比较 治疗组中医症状总有效率明显高于对照组(P<0.05)。见表3。

3 讨 论

表2 2组西医综合疗效比较 例(%)

表3 2组中医症状疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

脓毒症所致ARDS 在中医学虽无相应的病名，但与“卒上气”“暴喘”“卒喘” “忽作喘”“气急喘”等病证表现相近。《素问·刺热篇》曰：“肺热病者，先淅然厥，起毫毛，恶风寒，舌上黄，身热。热争则喘欬，痛走胸膺背，不得大息，头痛不堪，汗出而寒；丙丁甚，庚辛大汗，气逆则丙丁死。”该记载和肺部感染引起的脓毒症合并ARDS相似。我院名老中医陈乔林教授认为脓毒症致轻度ARDS应归属中医“渴病致喘”范畴，病机为感受温热毒邪，宗气重挫，肺失宣肃，血行不利，血不利则为水，水饮瘀血壅滞肺络，肺与大肠相表里，大肠秽浊邪毒不能下趋，气化受阻，水道继之亦不利，二腑失于通降，邪毒不降反升，上攻扰及心肺，形成恶性循环，发为暴喘。保肺解窘合剂由宣白承气汤、大陷胸丸、二味参苏饮、生脉散加减组成，诸药当中具有清热解毒作用的药物有生石膏、生大黄、虎杖、车前草；具有泻肺作用的药物有杏仁、葶苈子；具有通腑作用的药物有生大黄、全瓜蒌、甘遂；具有活血作用的药物有生大黄、虎杖、苏木；具有利水作用的药物有车前草、甘遂、葶苈子；具有补益宗气作用的药物有人参、五味子。诸药合用，扶正祛邪、标本兼治，共同发挥具有清热解毒、泻肺通腑、活血利水、补益宗气的作用，恰能切中脓毒症致ARDS的病机。

本研究结果显示，虽然2组西医综合疗效比较差异无统计学意义，但治疗组显示出具有提高总有效率的趋势，若加大样本量，治疗组的优势可能会显现；治疗组中医症状总有效率明显高于对照组，分析与保肺解窘合剂清热解毒、泻肺通腑、活血利水、补益宗气作用相关。

氧合指数于1974年由Dr.Horovitz提出，因为计算容易，且与肺内分流(Qsp/Qt)的相关性不错，所以临床应用甚广，正常值为400～500 mmHg，目前其为诊断ARDS和判断疗效的重要指标[16]。本研究结果显示，治疗第3天，2组氧合指数均明显高于治疗前，且治疗第7天明显高于第3天，治疗组明显高于同期对照组；治疗组治疗过程中行有创机械通气的患者明显少于对照组，中重度ARDS发生率明显低于对照组。提示加用保肺解窘合剂可明显改善脓毒症致轻度ARDS患者氧合指数，降低有创机械通气的使用率，阻止ARDS向中重度发展，可能与该合剂具有气血兼顾、气血并调作用有关。

APACHEⅡ评分以其简便和可靠的特点备受医学界的认可，目前已成为世界范围内ICU普遍使用的评分系统。一般认为APACHEⅡ评分低于10分者，医院住院死亡的可能性较小；APACHEⅡ评分为10～20分者，则病死率约为50%；APACHEⅡ评分≥20分者，其病死率为80%～100%[17-18]。本研究结果显示，治疗第3天，2组APACHEⅡ评分明显低于治疗前，且治疗第7天明显低于第3天，治疗组明显低于同期对照组；治疗组治疗第7天多脏器功能衰竭综合征的发生率低于对照组。提示加用保肺解窘合剂可明显降低患者APACHEⅡ评分和多脏器功能衰竭综合征的发生率，降低死亡风险。

综上所述，保肺解窘合剂辅助治疗脓毒症致轻度ARDS疗效优于单纯西医治疗，可明显改善氧合指数，减少有创机械通气的使用和中重度急性呼吸窘迫综合征及多脏器功能衰竭综合征的发生，这对缩短病程、减轻经济负担都有益。但本研究病例数少、观察时间短，尚需进一步扩大样本量，进行多中心研究及随访，评价其远期疗效并探讨其作用机制。

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