条口透刺承山穴结合推拿手法对肩周炎患者肩关节功能和疼痛的影响

黄蓬辉

(广东省深圳市龙华区人民医院，广东 深圳 518109)

肩周炎即肩关节周围炎，是指因肩关节及其周围软组织出现退行性、非特异性炎症性病变而引发的以肩周疼痛和肩关节功能障碍为主要症状表现的一类疾病。本病临床高发于50岁左右人群，女性发病人数略高于男性，患者在病程初期主要表现为肩部轻微疼痛，1～2周后疼痛逐渐加重，夜间症状尤为剧烈，病程后期会出现肩关节粘连僵硬及肩关节屈、伸、举等活动功能完全受限等，给患者正常的工作和生活带来极大不便，严重影响其生活质量[1-2]。目前，西医治疗肩周炎以缓解疼痛和改善肩关节功能障碍为治疗原则，治疗方法包括药物治疗、局部封闭、局部注射、物理疗法及手术治疗等，治疗方法虽多样，但受多种因素影响，均未取得理想治疗效果[3]。中医治疗肩周炎有丰富的经验和悠久的历史，对本病的治疗方法甚多，如推拿、内服中药、外敷膏药等，且治疗过程中可适当配以针刺、灸法、针刀、火针等，以达到快速缓解疼痛及改善肩关节功能和活动度的治疗目的。2014年6月—2016年6月笔者采用条口透刺承山穴结合推拿手法治疗肩周炎患者31例，效果较好，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择我院上述时期收治的肩周炎患者62例，西医诊断参照《临床诊疗指南·骨科分册》中拟定标准[4]：①初期症状主要表现为肩部疼痛，症状逐渐加重，病程中后期可出现肩关节功能障碍；②出现以三角肌萎缩为主的肌肉萎缩，肩峰下滑囊、结节沟、肱二头肌长头等处有压痛点；③X射线检查可见骨质疏松，肩关节造影显示关节囊挛缩。中医诊断参照《中医病证诊断与疗效标准》对痹症-风寒湿痹证的定义[5]，主症见肩部串通或有沉重感，疼痛遇风寒加剧，得温则缓，畏风恶寒；次症见关节活动不利，肌肤温度较低并伴有麻木感；舌脉：舌质淡，苔薄白，脉弦细。患者年龄40～65岁，近1周内未服用镇痛药物治疗，均自愿参加本次研究，并签署知情同意书。排除合并骨折、严重颈椎病及韧带断裂者，合并肩关节结核、肿瘤、风湿或类风湿关节炎者，由冠心病等内科疾病引起的肩周疼痛者，合并严重心血管疾病、肝肾功能异常、造血系统病变及感染性疾病者，妊娠待产者。按照随机对照原则分为2组：观察组31例，男12例，女19例；年龄 42～65(53.1±3.9)岁；病程3～14(7.2±1.2)个月。对照组31例，男13例，女18例；年龄43～65(53.9±4.1)岁；病程3～15(7.4±1.1)个月。2组性别、年龄及病程比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 2组均给予常规治疗，包括口服吲哚美辛肠溶片(华中药业股份有限公司，国药准字H42020400，规格：25 mg)25 mg/次，3次/d，连服4周；给予肩部功能锻炼指导，包括面壁爬墙、弯腰悬肩、扶颈后伸、体后拉手、摸耳练习等，具体锻炼方法参照2013年中华中医药学会制定的《肩关节周围炎》[6]，3次/d，15 min/次，锻炼强度以患者能耐受为度，连续锻炼4周。观察组在以上治疗基础上给予条口透刺承山穴联合推拿治疗。针刺方法：针具选择天协牌一次性无菌针灸针，进针部位周围常规消毒，患肢下侧部位条口穴为进针点，针尖向承山穴方向做透刺手法，得气后，采用大幅度提插捻转手法，询问患者是否感觉强烈的酸麻胀及是否有针感传向肩部。针刺过程中指导患者进行患肩关节前屈、后伸、外展、内收、外旋等主动活动锻炼，每项活动各进行3次，强度以患者能耐受为度，活动完毕后立刻出针。1次/d，5 d为1个疗程，休息2 d后进行下一个疗程，共治疗4个疗程。推拿治疗：以掌根揉、患肢肩关节，双手揉拿肩膀1 min；拇指点按三阴交、阳陵泉、伏兔穴、髀关穴，采用离心泻法点按以上穴位30 s～1 min；医者一手握住患肢肩胛，一手扶住肩部，指导患者做患肢屈肘动作，并逐渐将患肢向前方或斜上方提拉，提拉幅度和力度以患者耐受为度；指导患者连续缓慢进行患肩内旋和外旋活动；最后采用揉法和搓法放松肌肉，按摩结束。1次/d，5 d为1个疗程，休息2 d后进行下个疗程治疗，共治疗4个疗程。

1.3 观察指标 ①临床疗效：参照《中医病证诊断与疗效标准》[5]中的疗效标准。治愈：患者肩部疼痛症状完全消失，肩关节前屈、后伸、外展等活动度全部恢复正常；显效：患者肩部疼痛症状和肩关节活动度较治疗前均出现明显改善；有效：患者肩部疼痛症状有所缓解，肩关节活动度有一定程度改善；无效：患者临床症状无任何改善。治愈+显效+有效为总有效。②疼痛：采用国际公认的McGill 疼痛量表[7]评估患者治疗前后疼痛情况，量表包括疼痛分级指数(PRI)、视觉模拟疼痛评分(VAS)和现在疼痛状况(PPI)3部分，其中PRI包括11项感觉性内容和4项情绪性内容，总分45分，分数越高代表疼痛越严重；VAS分值为0～10分，0代表无痛，10代表剧痛；PPI分值为0～5分，分数越高代表疼痛越严重。③肩关节功能：采用Constant-Murley 肩关节功能评分[8]评估患者治疗前后肩关节功能，评分表包括疼痛、日常生活活动、关节活动度及肌力4个部分，其中疼痛分值0～15分，日常生活活动分值0～20分，关节活动度分值0～40分，肌力分值0～25分。总分100分，分数越高代表关节功能越好。④实验室指标：采集患者治疗前后空腹静脉血5 mL，使用酶联免疫吸附试验(ELISA)法检测白细胞介素-10(IL-10)、血浆P物质(SP)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)及前列腺素E2(PGE2)水平。

2 结 果

2.1 2组治疗后临床疗效比较 治疗后，观察组总有效率明显优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗后临床疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.2 2组治疗前后肩部疼痛情况比较 治疗前，2组PRI评分、VAS评分、PPI评分及总分比较差异无统计学意义(P均>0.05)。治疗后，2组PRI评分、VAS评分、PPI评分及总分均明显降低(P均<0.05)，且观察组治疗后PRI评分、VAS评分、PPI评分及总分均显著低于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后肩部疼痛情况比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.3 2组治疗前后肩关节功能比较 治疗前，2组肩关节功能各项评分及总分比较差异无统计学意义(P均>0.05)。治疗后，2组肩关节功能各项评分及总分均明显升高(P均<0.05)，且观察组治疗后肩关节功能各项评分及总分均显著高于对照组(P均<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后肩关节功能比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.4 2组治疗前后实验室检测指标比较 治疗前，2组IL-10、SP、TNF-α、PGE2水平比较差异无统计学意义(P均>0.05)。治疗后，2组IL-10水平均明显升高(P均<0.05)，SP、TNF-α、PGE2水平均明显降低(P均<0.05)，且观察组治疗后上述指标改善情况均明显优于对照组(P均<0.05)。见表4。

3 讨 论

表4 2组治疗前后实验室检测指标比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

肩周炎是临床上的常见病和多发病，本病的确切发病机制目前尚未明确，主要存在慢性炎症学说、微循环障碍学说、自由基代谢失调学说、肩周肌群痉挛学说、退变性因素学说及纤维增生因素学说等。目前临床多倾向于慢性炎症学说，该学说认为肱二头肌腱鞘因多种原因出现肿胀、肥厚、管腔积液等症状，进而诱发狭窄性腱鞘炎，影响肌腱在腱鞘内正常滑动，产生局部疼痛和关节活动受累症状，随着炎性病变的蔓延扩散，可导致关节囊滑膜、韧带等附件软组织受累而出现肿胀、渗液甚至粘连，继而转变为慢性狭窄性腱鞘炎，从而影响肩关节活动功能。TNF-α是一种多肽细胞因子，由单核巨噬细胞分泌产生，其能促进炎症细胞释放炎症介质，提高中性粒细胞和单核细胞的黏附性，并能诱导IL-1、IL-6、IL-8等其他炎性因子产生，加重炎症反应，并参与疼痛的发生、发展与转归[9]。SP是一种具有痛觉传递作用及集体调节功能的神经肽因子。IL-10是机体内重要的抗炎因子，其既能有效抑制炎性细胞迁移与黏附，又能有效抑制炎症因子合成与释放[10]。PGE2具有较强的致痛作用，其与无菌性炎症和疼痛具有密切的关联，尤其在慢性炎症反应过程中，局部释放的PGE2能显著提高感受器的兴奋性，降低神经兴奋阈值，激活机体对疼痛的敏感性，此外，PGE2还能显著增强并延长5-羟色胺、缓激肽、组胺等致痛因子对神经末梢的致痛作用[11]。因此，检测肩周炎患者血清中IL-10、SP、TNF-α、PGE2水平的变化对本病的治疗及预后均具有十分重要的临床意义。

目前，西医治疗肩周炎方式以对症治疗为主，疼痛剧烈时给予口服抗炎镇痛类药物治疗，缓解关节僵硬、恢复肩关节功能时多采用手法松懈或手术治疗，但疗效均有限，且长期服用抗炎镇痛类药物易对患者的消化系统及肝肾功能造成严重的损伤[12-13]。中医将肩周炎归属为“痹证”范畴，其认为本病多因积累劳损，将息失宜，精气亏损；或年老体虚，肝肾不足，筋脉失养；或病后、产后气血不足，腠理疏松等因素导致机体卫外不固，风寒湿邪等外邪趁虚而入，客阻肩部，留滞于关节筋骨，致使气血凝滞，筋脉拘紧，骨损筋痿，聚而为肿，发为风寒湿痹。《素问·痹论》中提及痹症发生于经筋时，关节会发生屈伸不利。《素问·长刺节》中也提到，病变发生于经筋时会引发经筋挛缩、关节疼痛、经气运行受阻等症状。由此可见，中医对本病的认识与西医对肩周炎的认识如出一辙，即急性期本病以疼痛为主要表现，病程发展至慢性期及恢复期时则会出现关节僵硬、活动功能障碍症状。条口透刺承山穴是临床治疗肩部疼痛或肩痛不举的常用方法之一，其操作简便，疗效确切。其中条口穴位于小腿外侧，犊鼻下6寸，属足阳明胃经之经穴。祖国医学认为，胃经属阳土，主中焦气化，为后天生化之源；阳明脉虚，则生化无源，气化不足，经脉不得温煦。针刺条口穴可有效激发阳明脉气，振奋阳气，疏经理气，和胃通络，最终使气血调畅，阴阳调达。承山穴位于小腿后方，腓肠肌两肌腹与肌腱的交角处。透刺法具有一针可投两穴或三穴之优势，手、足太阳经筋均经过肩背部，因而针刺承山穴能够有效激发太阳经气，有一穴两用之功效。《灵枢·终始》中记载：“病在上者下取之”，鉴于四肢为诸阳之本，故条口透刺承山能够有效激活经络气机，调动人体阳气，疏通筋脉，调畅气血，从而达到活血化瘀、行气止痛之功效。同时在针刺治疗过程中可指导患者进行肩部主动运动，以促进“运动针感”产生[14]，其不仅能促进疼痛得到持续性缓解，还能促进局部血液循环，避免发生组织纤维粘连，从而显著改善肩关节的活动功能。此外，推拿在肩周炎的临床治疗中亦具有非常重要的作用，丁海涛等[15]研究显示，在冲击波治疗基础上联合推拿治疗肩周炎患者临床有效率高达96.92%，且患者治疗后VAS评分和肩关节活动功能均得到显著改善。推拿主要通过、按、揉及局部弹拨、分离等多种手法直接刺激患肢肩关节软组织，帮助患者缓解软组织痉挛及滑膜筋粘连症状，从而放松韧带肌肉和关节。同时推拿手法还能有效促进局部组织血液循环，提高血氧供给量，促进炎性物质吸收和有害物质排出，缓解关节肿胀。研究发现，肩周炎患者经推拿手法治疗后，其肌力显著提升，关节韧带的弹性快速恢复，肩关节的活动范围和能力显著改善，从而改善其生活质量[16]。

本研究结果显示，治疗后观察组临床总有效率明显高于对照组，且PRI评分、VAS评分、PPI评分、肩关节功能各项评分及血清IL-10、SP、TNF-α、PGE2水平改善情况均明显优于对照组。提示条口透刺承山穴结合推拿手法能够有效调节肩周炎患者机体中多种炎性因子水平，并能显著改善患者肩关节功能障碍，减轻疼痛，疗效确切，值得临床推广应用。

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