舒筋活血汤联合中医康复治疗对踝关节手术患者关节功能恢复的影响

孙 杰

(上海市浦东新区人民医院，上海 201200)

踝关节骨折是骨科常见损伤之一，多与间接暴力有关，表现为踝部疼痛、肿胀、踝关节畸形、踝部压痛，伴有骨擦音等，严重影响患者的生活质量。目前西医对于踝关节骨折治疗方法包括保守治疗和手术治疗，前者采用加压包扎、冰敷等处理，治疗时间长，关节功能恢复较慢。手术是治疗踝关节骨折的常见方式，有利于清除踝关节腔内血肿和碎骨片，减少后遗症出现。由于踝关节解剖结构复杂，术后易引起软组织损伤，加上长期制动，导致一系列并发症发生，如肌肉粘连、关节疼痛、僵硬等，增加患者痛苦，延长康复时间。祖国医学认为踝关节骨折属于“筋伤”范畴，与气滞血瘀有关，受外力损伤后血脉经络不通，血气运行不畅，不通则痛[1]。近年来，中医对踝关节骨折病因病机、治疗方法研究不断深入，其临床价值得到了肯定。2015年3月—2016年3月笔者观察了舒筋活血汤联合中医康复方法对踝关节骨折术后患者疗效的影响，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择我院上述时期收治的踝关节骨折患者72例，西医诊断标准参照《实用骨科学》[2]中踝关节骨折诊断标准：有明显的外伤史；踝关节疼痛、肿胀、畸形、骨擦感等；经CT或X射线检查可见内外后踝骨皮质连续性、完整性改变，踝关节畸形，间隙增大或变小，确诊为踝关节骨折。中医诊断标准参照《中医内科病证诊断疗效标准》[3]对踝关节骨折的规定，辨证为气滞血瘀型：关节剧烈疼痛，瘀肿明显，活动功能障碍，舌质淡红，苔薄白，脉弦涩。患者均为闭合踝关节骨折，皮肤条件良好，无溃破，均接受切开复位内固定手术治疗。排除病理骨折、开放骨折者；合并重要脏器功能严重不全者；手术禁忌证、无法耐受手术者；过敏体质、精神异常、恶性肿瘤者；妊娠期或哺乳期妇女；出现严重不良反应或不良事件者；依从性低，不愿意参加此研究者。随机分为2组：观察组36例，男24例，女12例；年龄24～59(41.28±2.31)岁；骨折原因：交通事故伤16例，高处坠落伤13例，扭伤7例；旋前外展型6例，旋后外旋型21例，旋后内收型9例。对照组36例，男23例，女13例；年龄25～58(41.27±2.30)岁；骨折原因：交通事故伤15例，高处坠落伤14例，扭伤7例；旋前外展型5例，旋后外旋型22例，旋后内收型9例。2组年龄、性别、骨折原因、分型比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 术后1～4d给予常规康复训练，指导患者进行跖趾、趾间关节屈伸活动，在患者耐受情况下最大限度屈伸踝关节，禁止踝关节内外翻和旋转，每次10～15min，每日3次；术后2周，逐渐增大活动力度和角度，进行踝关节内外翻活动，每次15min，每日2次；术后4周，患肢无明显症状，指导患者进行站立、行走等训练；术后5周，指导患者进行负重活动和抗阻力踝关节运动。

1.2.2 观察组 术后给予舒筋活血汤联合中医康复治疗。舒筋活血汤方剂组成：伸筋草、透骨草、骨碎补、桑寄生、牛膝各15g，五加皮、归尾、红花、木瓜、秦艽各9g。煎煮过滤药渣，药液2 000mL倒入盆中，下肢置于支架上，对踝关节进行熏蒸，用毛巾覆盖保温，不定时变换姿势避免烫伤。药液温度降至40 ℃左右时，将患肢关节浸泡，无菌纱布蘸取药液热敷，熏洗结束后指导患者进行屈伸关节锻炼。每次熏洗30min，每日2次，药物可反复煎煮2次。1周为1个疗程，持续治疗2个疗程。中医康复治疗包括针灸治疗和推拿治疗：①针灸治疗，协助患者取仰卧位，患侧选择压痛点穴位，根据左右对称穴位、上下左右交叉对应方法选择商丘、中封、太溪、神门、大陵、太渊等，采用平补平泻手法，局部瘀血严重者采用捻转泻法，留针20min，每日针灸1次。②推拿治疗，包括屈伸、旋转、整理及放松手法。屈伸手法主要对踝关节进行内翻、背伸、跖屈、外翻等，完成4个方向为1次，根据患者情况适当增加活动5°～10°，维持5～10s，每10次为1组，每日2次。在屈伸手法上增加旋转，右手握住足背，左手握住踝关节近端，进行回旋、摇晃等，适当增加活动5°～10°。整理手法是采用揉法对小腿前侧、后侧进行揉捏、推压、抚摩3次。放松手法是根据经络方向，平推小腿下段20次，从患足足背到踝关节达到小腿，沿着跟腱两侧平推20次。

1.3 观察指标 中医主要症状积分：参考《中药新药临床研究指导原则》[4]，在治疗前、治疗后2周进行症状评分，包括关节疼痛、关节肿胀、关节红热、关节压痛、活动障碍等，0分为无症状，1分为轻度症状，2分为中度症状，3分为重度症状。 足趾甲襞微循环(FNM)：在治疗前、治疗2个疗程后，采用微循环显微镜观察足趾甲襞毛细血管襻数、管襻长度、直径。 在术后3个月、6个月复诊，统计2组患者Baird-jackson评分和AOFAS踝-后足评分系统评分，评分范围0～100分，分值越高，表明踝关节功能恢复越好。 应用踝关节功能量表评定术后3个月疗效，优：踝关节活动恢复正常，评分96～100分；良：踝关节活动基本恢复正常，或屈伸活动受限在15°内，评分90～96分；可：踝关节活动受限在30°内，活动后偶有疼痛，评分80～90分；差：踝关节活动受限30°以上，疼痛明显，评分≤80分。优良率=优+良。

2 结 果

2.1 2组治疗前后中医临床证候评分比较 治疗前，2组中医临床证候评分比较差异无统计学意义(P均>0.05)；治疗2周后，观察组各项评分均低于对照组(P均<0.05)。见表1。

表1 2组治疗前后中医临床证候评分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

2.2 2组治疗前后FNM指标比较 治疗结束后2组血管襻数目、输入枝长度、输出枝长度、管襻顶直径均明显高于治疗前(P均<0.05)，且观察组各指标均高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后FNM指标比较

注：①与治疗前比较，P<0.05;②与对照组比较，P<0.05。

2.3 2组术后3个月、6个月Baird、AOFAS评分比较 术后随访3个月、6个月，观察组患者Baird、AOFAS评分均高于对照组(P均<0.05)。见表3。

2.4 2组临床疗效比较 观察组治疗优良率明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表3 2组术后3，6个月Baird、AOFAS评分比较分)

注：①与对照组比较，P<0.05。

表4 2组临床疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

3 讨 论

踝关节为人体承重关节，解剖结构复杂，周围软组织薄，覆盖骨骼少，一旦发生骨折、损伤，不仅引起骨结构破坏，同时伴有韧带、软组织损伤，表现为关节肿胀、压痛、功能受限、生活活动能力降低等，及时治疗和处理可减少组织坏死发生。目前踝关节骨折手术技术已经很成熟，手术目的在于达到关节面解剖复位、韧带修复目的，建立关节稳定性，从而恢复踝关节正常功能[5]。对于踝关节骨折患者来讲，手术仅仅是治疗的开始，更多在于术后功能恢复。踝关节手术后存在软组织血供受阻、微循环不畅等情况，加上术后长期制动，导致一系列并发症，如微循环障碍、肌腱粘连、关节结构异常等，延长恢复时间，加重患者痛苦[6]。刘丽等[7]认为踝关节骨折手术后早期进行康复训练，有利于改善Kofoed踝关节评分，加快关节功能恢复速度。

传统康复训练治疗主要通过自身运动方式进行康复训练，恢复踝关节功能，改善生活质量。但常规康复治疗整体效果欠佳，在促进踝关节功能恢复方面优越性较差。西医认为踝关节骨折后发生局部炎症反应，导致组织渗出，短期内无法完全吸收渗出液，形成肿胀，引起微循环障碍[8]。张全顺[9]认为若能在内固定坚强情况下进行关节运动，有利于改善和促进血液、淋巴循环恢复，减缓肌肉萎缩，建立新生微循环，刺激骨折端骨质生长。中医学历史悠久，蕴藏着多种促进骨折术后康复方法，在四肢关节损伤后功能康复方面具有一定的优势。刘明松[10]研究表明，对踝关节骨折手术患者在常规康复训练基础上，给予伤科熏洗汤治疗，有利于改善减轻患者疼痛，减少并发症的发生，对踝关节功能康复起到积极作用。

中医学认为骨折后骨断筋伤，经脉受损，气滞血瘀，肌肉、筋骨失养，风寒湿热入侵，久之肌萎筋缩，骨关节凝滞粘连，活动受限。中药熏洗是一种常见的中医外治法，具有祛风除湿、温经散寒、行气活血之功效。五脏六腑与形体肌肤由经络相连，中医熏洗通过蒸气熏蒸、药液浸泡等，局部皮温上升，借助经络循环深入脏腑，疏通经络、调和气血[11]。同时，温热作用刺激病变部位，经体表皮肤感知，纠正脏腑、气血、阴阳盛衰，达到防治疾病的目的。现代医学表明，中药熏洗以热源作为介质，将热传递给机体，中药中有效成分以离子状态渗透入皮肤，扩张局部微小血管，促进血液循环，加快血肿消散；降低神经兴奋性，增强阈值；增强单核巨噬细胞功能，提高机体抵抗力。熏洗时可开放皮肤毛孔，加快表皮微循环，利于药物吸收。武志清等[12]研究表明，舒筋活血洗剂联合康复训练有利于提高踝关节骨折手术患者血氧饱和度，改善患肢微循环。舒筋活血汤熏洗具有活血化瘀止痛、祛风除湿、补肾强骨之功效。现代药理研究表明，伸筋草具有较强的抗炎、镇痛之功效；骨碎补可降低血浆黏度，抑制血小板聚集，同时可促进骨细胞增生；红花具有扩张血管、抗炎镇痛的作用；五加皮具有抗炎、镇痛、镇静的作用[13]。

中医康复治疗方法较多，其中针灸可改善组织营养，增强血液循环，达到止痛的效果。推拿是一种十分古老的医术和保健方法，可促进气血畅通，活血消肿；改善关节活动度，松解粘连；纠正关节错缝，滑利关节[14]。方展永[15]研究表明，中医正骨松解手法可提高踝部损伤患者治疗效果，减轻肌肉痉挛，加快踝部功能恢复速度。孟佳珩等[16]研究表明，对踝关节损伤患者实施中药熏洗、针灸、推拿等治疗，临床有效率高达92.00%。本研究中观察组优良率为91.67%，同时观察组中医证候评分低于对照组，术后Baird、AOFAS评分高于对照组，提示舒筋活血汤熏洗联合中医康复治疗可达到消肿止痛、通经活络的效果。

指、趾甲襞有着特殊的微循环区域，甲襞皮肤薄，微血管及周围组织比较清晰，反应十分敏感，是常用的观测部位。微循环障碍患者表现为毛细血管管襻数目减少，管径变小，长度缩短，血流减慢。通过舒筋活血汤联合中医康复治疗后，FNM指标明显改善，提示中医治疗踝关节骨折手术患者可促进皮肤微循环，减轻关节肿胀、压痛、红热等症状。

综上所述，舒筋活血汤熏洗联合中医康复治疗有利于提高踝关节手术患者治疗效果，改善局部微循环，减轻临床症状，促进关节功能恢复。

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