产后妇女盆底功能障碍状况及其影响因素*

杜亚飞，陈 然，刘 晶，房桂英，王 旭

(河北医科大学第一医院妇产科，石家庄 050030)

妇女盆底功能障碍(PFD)是由多因素引起的盆底支持组织肌力减弱，并导致盆腔脏器移位并引起盆腔器官功能及位置异常的综合征[1]。PFD可分为压力性尿失禁(SUI)及盆腔器官脱垂(POP)，是老年妇女常见的多发性疾病。大部分年轻女性在初次妊娠时盆底功能已发生病变，随着妊娠次数的增多及年龄增长，症状明显加重，最终进展为SUI及阴道前壁脱垂[2-3]。相关研究指出[4]，初产妇妊娠晚期SUI发病率可高达21.1%～40.29%，而阴道前壁脱垂发病率可高达60%。多项研究表明，产科因素如分娩方式、产次、孕期体质量指数(BMI)、新生儿体质量、会阴撕裂等会影响产妇PFD的发生。有研究指出，PFD的发生除与传统产科因素有关外，还与妊娠期转化生长因子-β(TGF-β)异常表达有关[5]。TGF-β异常表达会导致盆底弹力纤维及胶原形成异常。纤维蛋白-5(fibulin-5)是弹力纤维交联细胞因子，在维持弹力纤维功能及结构完整中起重要作用。有报道指出，fibulin-5表达缺失与POP发生有密切关系[6]。为此，本研究重点分析妇女产后PFD发生情况，探讨传统产科因素及TGF-β、fibulin-5异常表达对PFD的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年6月至2016年6月本院产后42 d行产后复查的产妇1 280例为研究对象。纳入标准：(1)年龄22～45岁；(2)单胎妊娠、无产科并发症；(3)经病史询问、妇科检查、盆底B超检查、残余尿量、膀胱容量测定及尿动力学检查确诊；(4)足月分娩；(5)无盆腔手术史、无肾脏病史、无泌尿系疾病；(6)均签署知情同意书。排除标准：(1)膀胱恶性肿瘤者；(2)多胎妊娠；(3)孕前有尿失禁；(4)慢性咳嗽或便秘者。

1.2 诊断标准

1.2.1 SUI诊断标准 采用国际尿失禁协会指定的尿失禁问卷表(ICI-Q-SF)进行评定，或根据患者自诉症状漏尿次数每天大于3次则确诊为SUI。根据患者严重程度可分为Ⅰ～Ⅳ度：Ⅰ度偶尔在用力喷嚏、咳嗽或跳绳时漏尿；Ⅱ度为在性生活、走路、爬楼梯、登高时不自主漏尿；Ⅲ度为直立状态下尿液不自主漏出，患者需行平躺或侧卧位，严重影响患者日常生活；Ⅳ度为患者无论站立位还是卧床休息，尿液仍不自觉排出。

1.2.2 POP诊断标准 在静止状态下，受试者取截石位，排空膀胱后行尿道口及外阴消毒，嘱咐受试者屏气用力做Valsalva动作，并根据POP-Q分度标准诊断，根据病情严重程度分为Ⅰ～Ⅳ度。Ⅰ度为轻度，Ⅱ～Ⅲ度为中度，Ⅳ度为重度。

1.3 方法

1.3.1 问卷调查 产妇产后42 d复查时向其发放基本资料调查问卷，所有问卷均由2名经统一培训的产科医师完成，问卷内容包括年龄、身高、产前BMI、产次、孕次、既往病史、分娩方式、新生儿出生体质量、会阴撕裂情况等。

1.3.2 TGF-β、fibulin-5检测 在产妇阴道侧切口取2 mm×2 mm×2 mm的阴道壁组织，取下后采用生理盐水冲洗组织表面血迹，甲醛固定，石蜡包埋，行苏木精-伊红染色(HE染色)后将标本切成厚度为0.4 μm的切片。行石蜡组织包埋后脱蜡，加入3%双氧水灭活过氧化物酶活性，采用磷酸缓冲盐溶液(PBS)冲洗。所有切片行抗原修复，常温下冷却封闭，然后滴加一抗，TGF-β单抗(武汉博士德公司)按1∶200稀释，fibulin-5单抗(美国Sigma公司)按1∶500稀释，在TGF-β、fibulin-5标本中加入稀释后的TGF-β单抗及fibulin-5单抗，置于4 ℃过夜孵化。次日加入二抗，采用二氨基联苯胺(DAB)显色、复染及封片。由2名经验丰富的病理学专家进行阅片，蓝染细胞核周围黄染的颗粒为TGF-β蛋白阳性表达；而细胞间质或细胞质中出现棕黄色的颗粒则为fibulin-5阳性表达。

1.4 统计学处理 采用SPSS19.0统计学软件进行分析。计数资料以率或例数表示，组间比较采用χ2检验。影响PFD发生的相关危险因素采用多因素Logistic回归进行分析。以P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 产后妇女PFD情况 1 280例产妇中PFD发生率为9.37%，SUI为48例(3.75%)：Ⅰ度22例(1.72%)，Ⅱ度10例(0.78%)，Ⅲ度10例(0.78%)，Ⅳ度6例(0.47%)。POP为72例(5.62%)：Ⅰ度28例(2.19%)，Ⅱ度22例(1.72%)，Ⅲ度12例(0.94%)，Ⅳ度10例(0.78%)。

2.2 影响产后妇女PFD发生的单因素分析 年龄≥35岁产妇PFD发生率高于年龄<35岁产妇；阴道分娩产妇PFD发生率高于剖宫产产妇；产次>2次产妇PFD发生率高于产次≤2次；产前BMI>23 kg/m2产妇PFD发生率高于BMI≤23 kg/m2产妇；有糖尿病史产妇PFD发生率高于非糖尿病史产妇；有便秘史产妇PFD发生率高于非便秘史产妇；会阴Ⅱ度裂伤产妇PFD发生率高于Ⅰ度撕裂伤产妇；新生儿体质量≥3.5 kg的产妇PFD发生率高于新生儿体质量<3.5 kg的产妇；TGF-β阴性产妇PFD发生率高于TGF-β阳性产妇；fibulin-5阴性产妇PFD发生率高于fibulin-5阳性产妇；孕期行盆底肌功能锻炼产妇PFD发生率低于未行盆底肌功能锻炼产妇。见表1。

表1 影响产后妇女PFD的单因素分析[n(%)]

续表1 影响产后妇女PFD的单因素分析[n(%)]

2.3 影响产后妇女PFD发生的多因素Logistic回归分析 经多因素Logistic回归分析显示，阴道分娩、产次>2次、新生儿体质量≥3.5 kg、会阴Ⅱ度裂伤、TGF-β阴性、fibulin-5阴性是PFD发生的独立危险因素；孕期行盆底肌功能锻炼是PFD的保护因素。见表2。

表2 影响产后妇女PFD发生的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

PFD是一组因盆腔功能障碍及支持结构退化、损伤造成的疾病，患者表现为生殖道损伤、压力性尿失禁及盆腔器官脱垂导等问题。产妇妊娠期间由于子宫不断扩张及孕晚期胎头下降、宫颈扩张等影响，组织与盆底结构变得松弛，导致盆底功能损伤并引起PFD[7]。

本研究中，1 280例产妇的PFD发生率为9.37%，结果高于TUCKER等[8]报告的2.26%，其原因可能是本次调查为大样本调查，且调查对象中高龄产妇及多产次产妇的比例较高。高龄产妇由于雌激素水平下降，肌肉弹性变差，容易导致PFD；多产次会损伤盆底括约肌及肌肉，导致PFD发生，因此，该类患者产后PFD发生率较高。本研究单因素分析表明，年龄≥35岁产妇PFD比例高于年龄<35岁产妇，产次>2次产妇PFD发生率高于产次≤2次产妇，且产次>2次是PFD发生的独立危险因素。

经多因素Logistic回归分析，阴道分娩、新生儿体质量≥3.5 kg、会阴Ⅱ度裂伤等产科因素是PFD发生的独立危险因素。其原因可能是阴道分娩时产道收缩用力损伤盆底韧带及筋膜，导致会阴撕裂、肛提肌损伤，压迫及牵拉神经，并导致其支配的尿道括约肌及盆底肌部分神经损伤，进而损伤盆底组织支持功能，导致PFD发生[9-10]。新生儿体质量越重，分娩时盆底肌力承受力度将不断增加，肌纤维受牵拉的力度将不断增加。当压力超过一定界限时，将会导致肌纤维断裂，盆腔肌肉将出现不可逆损伤[11]。会阴Ⅱ度裂伤会导致盆底神经及肌肉纤维组织损伤，从而引起PFD。

研究发现，PFD的发生除与产科因素有关外，还可能与机体中相关细胞因子异常表达有关[12]。TGF-β是一种调节细胞生长及分化的细胞因子，它可上调基质金属蛋白酶(MMP)抑制因子表达，下调MMP，而MMP可参与胶原纤维及弹力纤维分解，因此，TGF-β可通过下调MMP保护盆底肌纤维[13]。此外，TGF-β可调节体内激素，抑制松弛素生成，预防盆底肌肉松弛。fibulin-5是维持弹力纤维结构完整性的必要细胞因子，其可抑制MMP活性，并能促进弹力纤维形成[14]。相关动物实验结果显示，将fibulin-5基因敲除后，动物模型中盆底弹性纤维成分及结构发生明显改变[15]。本研究结果显示，TGF-β阴性、fibulin-5阴性表达是PDF发生的独立危险因素，表明体内TGF-β、fibulin-5表达水平下降或不表达可能与PDF发生有密切关系。

本研究发现，孕期行盆底肌功能锻炼是PFD的保护因素。盆底肌锻炼是通过患者有意识性地对以肛提肌为主的盆底肌肉进行自主性收缩，以加强盆底肌肉力量，主要针对膀胱颈及盆底尿道括约肌，能起到预防产后压力性尿失禁的作用。这提示临床工作者可在产前或产后加强产妇盆底肌功能锻炼，以有效预防PFD的发生。

综上所述，产后妇女PFD发生率较高，应引起医师及患者重视。PFD的发生除与传统产科因素有关外，还可能与盆底组织中TGF-β、fibulin-5表达下调或不表达有密切关系。孕期行盆底肌功能锻炼将有助于预防PFD的发生。

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