带线锚钉治疗Ⅲ度膝关节内侧副韧带损伤临床疗效观察

王俊义 倪晓辉*张卢 邹春祥

膝关节内侧副韧带(MCL)在膝关节内侧稳定性中占主导作用。单纯性损伤易由小腿外翻暴力引起，其损伤的发病率是膝关节损伤中发生频率最高的，可高达46.2%[1]，如果得不到有效治疗，使膝关节平衡丧失，关节活动时关节磨损增加，增加骨关节炎发生风险。Ⅲ度内侧副韧带损伤，临床公认需要手术修复，但因目前手术治疗方案较多而尚未达成共识。本文采用带线锚钉手术修复治疗，取得疗效较好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

所有病例来源于我院自2012年9月至2016年9月收治的64例Ⅲ度膝关节内侧副韧带损伤患者，按照治疗方法不同随机分为两组，每组32例，带线锚钉组患者采用带线锚钉修

1.2 治疗方法

两组患者在入院后都进行X线检查、核磁共振检查，消肿治疗，待局部水肿减轻，病情平稳后手术治疗。两组根据患者情况而由麻醉科采取全身麻醉或椎管内麻醉，对合并半月板病例予行膝关节镜检查处理。取膝关节内侧纵弧形切口，逐层切开，清除切口下血肿，显露MCL股骨髁部附着处，并向远端延长切开寻及断裂缩短的MCL断端并予修整，如损伤为马尾样撕裂则予吸收缝合线编织缝合加强。对照组：膝关节轻度内翻位采用可吸收缝合线编织缝合断裂韧带，若难以直接缝合，进而行肌腱移位缝合。观察组：于MCL股骨髁部附着处，采用5.0mm规格带线锚钉 (DePuy Mitek公司生产)2枚垂直骨面拧入，锚钉拧入指定刻度(距骨皮质2.5mm左右)，用钉尾缝线（ETHIBOND，编织聚酯组成的不可吸收缝线）直接缝合韧带断端，滑动收紧韧带贴合到原损伤止点处。修补损伤关节囊，依次逐层缝合创面，无菌敷料包扎。

1.3 术后处理

术后予可调外固支架固定，前3周膝关节制动，仅作股四头肌肌肉收缩运动；3周～6周调整为0°～60°，行膝关节屈伸活动度康复锻炼；6周后改为0°～120°，逐渐负重锻炼；12周后正常活动。

2 结果

出院后随访6～9月。对比两组患者治疗效果，用改良Lysholm-Scale功能评定标准[2]。优良率=（优人数+良人数）/治疗总人数。带线锚钉修复组手术后优良率明显优于可吸收线修复组（P＜0.05）。典型病例（见图1），具体结果（见表1）。

典型病例

患者，男性，28岁，运动伤致左膝内侧副韧带股骨髁止点处完全撕脱性损伤，行带线锚钉修复。

图1，A术前MRI检查：右膝内侧副韧带断裂；B术中见内侧副韧带自股骨内髁止点处撕脱，及股骨远端骨面旋入的带线锚钉；C带线锚钉治疗术后DR摄片。

表1，病例的一般情况和治疗结果

3 讨论

膝关节内侧稳定性维持由三层结构组成：最表层由腓肠肌等筋膜构成，中间层为MCL浅层[3]，最内层由膝内侧关节囊一部分形成的 MCL深层。MCL在膝关节内侧稳定性中起主导作用。MCL损伤标准分型[4]分为：I度，Ⅱ度，Ⅲ度。MCL的I度和Ⅱ度损伤，Indelicato等[5]报道临床疗效手术与非手术无明显差别。对于Ⅲ度MCL损伤，临床公认需要手术修复。

由于内侧副韧带的解剖特点，Miyasaka等[6]认为MCL损伤常位于韧带股骨内髁止点处或近2 cm内，且内侧副韧带损伤大多为马尾样撕裂。因断裂韧带近端短，甚至近端仅残留韧带附着骨面絮状软组织，并且马尾样撕裂性损伤，致单纯性缝合困难，且缝合后抗缝线切割能力差，缝合后再次松弛风险较大，致内侧副韧带功能降低。有研究表明，直接缝合修补损伤内侧副韧带，发生术后缝合处再次断裂回缩，韧带被缝线切割后松弛，韧带附着止点处承载能力降低，术后只能达到正常强度的40%～60%，因而术后一部分患者再次出现内侧副韧带松弛、关节不稳后遗症[7]，因此缝合后需进行肌腱移位缝合加固。但是肌腱移位的患者，因解剖结构有改变，局部易形成关节粘连、水肿，且术后会出现同侧腹股沟内侧的酸胀疼痛牵拉不适感，部分患者有患肢外展受限，需经过较长时间康复锻炼。而同种异体肌腱或自体肌腱重建内侧副韧带虽能取得较好疗效，因手术操作复杂而创伤大，治疗费用高，且术后关节粘连、水肿，同样需要较长时间的康复锻炼，一般不易被患者接受。

因而重建内侧副韧带股骨髁止点，将断裂韧带强有力的缝合固定恢复原解剖对应关系是临床治疗内侧副韧带损伤的关键。带线锚钉正好能够建立骨与软组织之间连接桥梁。该锚钉具有细中轴、宽螺纹的设计，进入骨质产生较强的把持力，抗牵拉力强，可获得理想的骨固定，将其垂直韧带股骨远端附着骨面旋入，从而达到重建内侧副韧带股骨髁止点效果；缝线为编织聚酯组成的不可吸收缝线，组织排异反应小，承载力强，抗拉强度大，远超过内侧副韧带承受力，且双缝线可以有效分散固定韧带上的负重，降低对韧带的切割力，能起到确切的缝合效果；其独特的 T形设计提供独特的缝线隧道，有效防止缝线之间的摩擦或打结。锚钉预载在一个一次性插入器组合件上，并有刻度标记，利于手术操作，避免拧入过深，操作简单，技术易于掌握，对膝关节周围组织损伤小，术后膝关节组织粘连风险降低。因牢固固定于韧带止点，抗拔出强度高，术后便能提供韧带所承受张力[8]，因此患者就能获得术后第一时间康复训练机会，避免长时间制动引起的膝关节粘连、僵硬、患肢肌肉萎缩、下肢深静脉血栓形成等发生，降低创伤所产生风险，最大限度降低对肢体功能影响。治疗中需注意：骨骼的某些病理状态影响骨骼强度，如骨胳囊性病变、严重的骨质疏松、股骨髁处粉碎性骨面等，不能采用锚钉治疗，否则可能使锚钉不能牢固地固定而拔出，导致治疗失败；正常固定需锚钉间距超过5 mm，这样才能保证足够的骨存量，保证锚钉固定效果。

应用带线锚钉治疗Ⅲ度膝关节内侧副韧带损伤，能够重建坚强的韧带止点；副韧带马尾样撕裂予编织缝合后本身强度提升，再应用四股锚钉自带缝合线缝合，起到分散而减少切割力，同时滑动收紧韧带贴合到原损伤止点处，而恢复韧带原有解剖结构，恢复关节生理力学结构；减少因解剖力学结构改变而引起膝关节力学失衡所致关节退行性变；因固定牢靠，术后制动时间短，可早期康复训练，减少因创伤后长期制动而引起关节粘连僵硬后遗症，能够明显提高治疗效果。

综上所述，带线锚钉治疗Ⅲ度膝关节内侧副韧带损伤具有良好的手术疗效，明显改善膝关节内侧稳定性，具有手术操作简单，韧带修复牢固可靠，肢体功能恢复快，术后疗效满意。

[1] 周雪明，卓新明.膝关节内侧副韧带急性损伤诊治方法的探讨[J].中国修复重建外科杂志，2004，18(4)：265-266.

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[5] PA Indelicato.Non-operative treatment of complete tears of the medial collateral ligament of the knee[J].J Bone Joint Surg Am，1983,65(3)：323-329.

[6] Miyasaka KC,Daniel DM,Stone ML,et al.The incidence of knee ligament injuries in the general population[J].Am J Knee Surg,1991,4(1)：3-8.

[7] 王文良.膝关节内侧副韧带合并前交叉韧带损伤的诊治方法的探讨[C].第五届天津骨科年会论文集，2009：181-184.

[8] 王创利，葛建飞，田守进，等.带线锚钉治疗膝关节急性韧带损伤18例临床分析[J].海南医学杂志，2010，21(17)：78-79.