愈障再生汤联合雄激素治疗慢性再生障碍性贫血疗效及对骨髓MVD、VEGF及FGF-1的影响

程丽芳

(云南省第三人民医院,云南 昆明 650011)

慢性再生障碍性贫血是常见难治性血液系统疾病，其特征为外周血全血细胞减少、骨髓造血功能衰竭，主要表现为贫血、感染和出血，严重威胁人们生命安全[1]。西医治疗慢性再生障碍性贫血多以雄激素和免疫抑制剂为主，但长期服用毒副作用较大，且复发率高，使治疗效果受限[2]。研究表明，中西医联合治疗本病具有显著优势和特色，不仅能减轻西医毒副作用，还能针对本病肾精亏虚、骨络瘀阻的基本病机，施以补肾活血通络治法，明显缓解患者临床症状，改善造血微环境，增强造血功能[3]。本研究观察了愈障再生汤联合雄激素治疗慢性再生障碍性贫血疗效及对骨髓微血管密度(MVD)、血管内皮生长因子(VEGF)及酸性成纤维细胞因子(FGF-1)的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取本院2014年3月—2016年9月诊治的114例慢性再生障碍性贫血患者，均符合《血液病诊断及疗效标准》[4]中慢性再生障碍性贫血诊断标准，并经血象、骨髓形态、网织红细胞和活检等检查确诊，中医辨证分型依照《中药新药临床研究指导原则》[5]中肾阳虚型、肾阴虚型、肾阴阳两虚型诊断标准。患者年龄18～65岁，病情稳定，均自愿签署知情同意书。排除伴有严重出血或感染者；骨髓纤维化、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、急性白血病等造成全血细胞降低的疾病者；精神疾病者；合并脑、肝、心血管等严重原发性疾病者；近3个月服用过抗淋巴细胞球蛋白、环孢菌素等免疫抑制剂治疗者；妊娠及哺乳期妇女。随机将114例慢性再生障碍性贫血患者分为2组：对照组57例，男33例，女24例；年龄19～69(38.62±4.95)岁；病程0.5～9(2.71±0.64)年；骨髓增生程度：活跃8例，减低27例，极度减低22例；中医辨证分型：肾阳虚型16例，肾阴虚型23例，肾阴阳两虚型18例。研究组57例，男36例，女21例；年龄20～70(39.24±5.18)岁；病程0.5～11(2.86±0.71)年；骨髓增生程度：活跃7例，减低26例，极度减低24例；中医辨证分型：肾阳虚型17例，肾阴虚型21例，肾阴阳两虚型19例。2组一般资料相比差异无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法 对照组给予司坦唑醇片(广东台城制药股份有限公司，国药准字H44021119，规格：2 mg/片)口服，每次1片，每天3次。研究组在对照组治疗基础上加用愈障再生汤，组方：生地45 g、鸡血藤30 g、熟地30 g、枸杞子25 g、菟丝子25 g、旱莲草15 g、女贞子15 g、当归10 g、制马钱子3～6 g，随症加减：偏阳虚者可加鹿角霜、肉桂、附子；偏阴虚者可加鳖甲、龟板；气血两虚者可加阿胶、黄芪；阳虚发热者可用肉桂、附子、人参；阴虚发热者可用玄参、太子参、青蒿；气虚发热者可用扁豆、人参、升麻；血瘀发热者可用红花、桃仁、丹参；血虚发热者可用白芍、当归。每天1剂，常规煎煮，得200 mL浓缩药液，每周服用5 d，间隔2 d。2组均以3个月为1个疗程，持续治疗2个疗程。

1.3观察指标 ①记录2组治疗前后中医症状积分，包括面色苍白、乏力、心悸、自汗、耳鸣、腰膝酸软、潮热盗汗、手足心热、发热、畏寒肢冷、失眠多梦、食欲不振、咽干口渴、月经过多、衄血、便血、尿多、小便短赤、小便清长、便溏、便干症状，上述症状分4级进行评分，0分为没有感觉，1分为稍有感觉，2分为感觉较重、但可耐受，3分为感觉严重、不可耐受。依据《中药新药临床研究指导原则》[5]中相关标准评定2组治疗后临床疗效。临床痊愈：中医症状积分下降≥95%，临床症状体征消失或基本消失；显效：中医症状积分下降≥70%但<95%，临床症状体征明显改善；有效：中医症状积分下降≥30%但<70%，临床症状体征有所好转；无效：中医症状积分下降<30%，临床症状体征均无改善或加重。总有效率=临床痊愈+显效+有效比例之和。②清晨空腹采集2组治疗前后静脉血3 mL，用F-800血细胞计数仪测定血小板数量(Plt)、白细胞数量(WBC)和血红蛋白量(Hb)。取2组治疗前后髂后上棘骨髓活检标本，先用甲醛固定液固定，再用石蜡包埋切片，根据SP试剂盒说明书应用免疫组化染色。微血管判定和MVD计数：参照文献[6]，在低倍(100倍)视野镜中观察每张切片，选择出3个血管最丰富区域，换至400倍视野下，微血管计数3次，计算平均值；VEGF计数：显色位置以细胞浆为主，部分细胞膜可见显色，其棕褐色或棕黄色颗粒者为阳性细胞，在光学显微镜高倍视野下进行200个有核细胞计数，算出阳性细胞百分率。抽取2组治疗前后3 mL骨髓液，应用酶联免疫吸附法测定FGF-1水平。

2 结 果

2.12组临床疗效比较 治疗后，研究组临床治疗总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组治疗后临床疗效比较 例(%)

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.22组血常规比较 治疗前，2组Plt、WBC和Hb比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。治疗后，2组Plt、WBC和Hb水平均较治疗前显著提升(P均<0.05)，且研究组均显著高于对照组(P均<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后血常规比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.32组骨髓组织MVD、VEGF表达及骨髓液FGF-1水平比较 治疗前，2组骨髓组织MVD、VEGF表达及骨髓液FGF-1水平比较差异均无统计学意义

(P>0.05)；治疗后，2组MVD、VEGF表达及骨髓液FGF-1水平均较治疗前显著提升(P<0.05)，且研究组均显著高于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后骨髓组织MVD、VEGF及FGF-1表达比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

3 讨 论

造血微环境的改变参与了慢性再生障碍性贫血发生发展过程，并与造血衰竭程度密切相关，其作用是调节和支持造血细胞增殖与分化[7]。微血管是造血细胞的生长支架，可以输运多种营养物质，而骨髓MVD下降可减少营养物质供应于造血微环境，导致协同免疫介导和造血干细胞损伤、凋亡程序基因启动、造血调控因子释放等现象，引起造血功能衰竭[8]。VEGF属于促血管生成因子，可通过旁分泌和自分泌的方式在骨髓造血细胞中促进自身生存和更新，能调节血管新生以及造血发生，其在骨髓内表达不足，说明造血微环境中VEGF水平降低，可能会造成内皮细胞出现凋亡以及血管生成不足[9]。FGF-1是一种多功能细胞生长因子，其受体存在于成纤维细胞、成骨细胞和血管内皮细胞等细胞表皮中，与受体结合后，可使信号转导通路启动，从而促进血细胞、骨细胞等进行有丝分裂，影响扩增多序列造血细胞，同时使非定向造血干/祖细胞集落增加，进而促使巨核细胞和粒细胞的生成和成熟[10]。因此，骨髓MVD、VEGF及FGF-1指标对维持正常造血微环境具有积极作用，对判断慢性再生障碍性贫血的病情进展以及预后情况的意义重大。

祖国医学认为慢性再生障碍性贫血可归属于中医学中“虚损”“虚劳”“血虚”等范畴。《内经》中提到：“精气内夺则积虚成损，积损成劳。”所谓：“肾者，水脏也；今水不胜火，则骨枯而髓虚。”指出本病多因饮食、六淫、劳倦、七情等因素，伤及气血，致使心、脾、肝、肾等脏腑功能失常，引发虚劳，其中肾脏在此过程尤为重要，肾虚髓枯易产生气血亏虚而致病[11]。现代中医认为，慢性再生障碍性贫血病势缠绵，久治不愈，而当久病、气血津液和劳伤耗损日久，导致经脉不得充，失缺濡养，络脉空虚，气血运行不畅，造成络脉瘀阻；或因络道中阳气不足，寒由内生，致使络脉绌急而发病[12]。故本病发病机制是肾精亏虚、骨络瘀阻，在治疗中应以补肾生髓、活血通络为基本治疗法则。愈障再生汤方中生地养阴、清热凉血、生津；鸡血藤活血补血、舒筋活络、调经止痛；熟地养血滋阴、补精益髓；枸杞子滋补肝肾、益精明目；菟丝子温肾填精、补阳益阴；旱莲草滋补肝肾、凉血止血；女贞子滋养肝肾；当归补血活血；制马钱子活血通络化瘀；诸药合用，共奏补肾填精、养血生髓、活血通络之功效[13]。现代研究表明，地黄、枸杞子和当归具有促进骨髓造血功能、提高机体免疫、抗炎抑菌、抗辐射损伤和抗肿瘤作用[14]；鸡血藤、旱莲草和女贞子等补益类中药能增强造血抑制小鼠中骨髓有核细胞、网织红细胞、血小板、中性粒细胞的数量，改善免疫功能以及骨髓受抑状态[15]；菟丝子能对抗环磷酰胺导致的小鼠骨髓微循环障碍，明显减轻小鼠骨髓微血管的出血、渗出、舒张和结构破坏，从而促进造血功能[16]。

本研究结果显示，治疗后研究组临床治疗总有效率显著高于对照组，Plt、WBC、Hb和MVD、VEGF表达及FGF-1水平均显著高于对照组。提示愈障再生汤联合雄激素治疗慢性再生障碍性贫血能明显提高临床治疗总有效率，改善血常规，增强骨髓组织MVD、VEGF表达以及骨髓液FGF-1水平，从而改善造血微环境，增强造血功能。

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