肝硬化PVT形成的危险因素及其近期预后分析

张 跃，别文华，马祖帅

(湖北省钟祥市人民医院，湖北 钟祥 431900)

门静脉血栓形成(PVT)为肝硬化患者极为常见的一种并发症，PVT加重了门脉高压，可导致难治性腹水和门脉高压性出血的发生，甚至造成死亡，是肝硬化患者预后较差的重要影响因素[1]。肝硬化PVT的发病机制目前尚未完全清楚，可能与血流动力学变化、血液高凝状态、血管内皮损伤、门静脉血流速度减慢、肝硬化程度、局部炎症或者肝癌等有关，同时也与患者接受内镜下治疗、脾脏切除术等治疗有关[2-3]。因此，探究肝硬化PVT的危险因素，可以为早期诊治及预防提供有利条件，能够帮助肝硬化患者改善预后，减少死亡发生。基于此，本研究分析了肝硬化患者PVT的危险因素及其近期预后，旨在为改善患者预后提供临床依据。现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 严格按照病例入选标准及排除标准，选取我院2013年1月—2016年6月收治的68例肝硬化合并PVT患者作为病例组，并选取同时期68例无PVT的肝硬化患者作为对照组。入选标准：经患者体征、症状以及病史，并结合辅助检查确诊，均符合病毒性肝炎防治方案和酒精性肝病诊疗指南中的相关诊断标准[4-5]；肝硬化合并PVT均是在肝硬化的基础上出现PVT；生存时间至少在6个月以上。肝硬化PVT诊断标准：首先要符合肝硬化诊断标准；均行彩色超声多普勒检查，如果门静脉中存在不被压缩强回声团块，且有反向血流，同时也部分可以没有血流，则提示有PVT[6]；对于超声无法明确诊断者，则行磁共振血管造影或者CT血管造影检查，以明确诊断。排除标准：①行脾肾分流术、脾切除术、门静脉分流术等手术者；②肝硬化合并胰腺癌、胃癌、肝癌等恶性肿瘤者；③伴有溃疡性结肠炎、克罗恩病或者系统性红斑狼疮等炎性疾病者；④病例资料不齐全者；⑤伴有糖尿病、冠心病、高血压者；⑥正在服用抗血小板或者抗凝药物者。

1.2研究方法 详细记录患者的年龄、性别、肝功能Child-Pugh分级、病因、糖尿病史、高血压史、硬化治疗史、重度食管胃底静脉曲张等资料，以及D-二聚体、白细胞计数、中性粒细胞百分比、血红蛋白、血小板计数、总胆红素、白蛋白、纤维蛋白原、门静脉直径、脾静脉直径等检查结果。以患者首次入院时间作为随访时间的起点，以患者死亡或者随访至2016年12月为随访终点，随访时间至少6个月。

2 结 果

2.12组一般资料比较 病例组患者中29例(42.65%)PVT过程比较隐匿，无明显临床表现。39例(57.35%)患者PVT过程存在明显临床表现，其中急性腹痛8例，上消化道出血31例；急性胰腺炎1例，肠道感染7例。影像学检查显示，56例(82.35%)患者血栓位于门静脉主干(合并肠系膜上静脉及脾静脉9例，左/右门静脉分支15例)，单纯脾静脉1例(1.47%)，单纯肠系膜上静脉4例(5.89%)，单纯位于左或右门静脉7例(10.29%)。病例组糖尿病史、重度食管胃底静脉曲张比例均明显高于对照组(P均<0.05)；2组性别、年龄、肝功能Child-Pugh分级、病因、高血压病史、硬化治疗史比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表1。

表1 2组一般资料比较

2.22组辅助检查结果比较 病例组中性粒细胞百分比、血小板计数、D-二聚体、门静脉直径均明显高于对照组(P均<0.05)；2组白细胞计数、总胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、白蛋白等比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

2.3随访及转归 随访期间，病例组死亡13例，死亡率19.12%；死于上消化道出血6例(46.15%)，肝功能衰竭3例(23.08%)，电解质紊乱2例(15.38%)，肝肾综合征1例(7.69%)，脑出血1例(7.69%)。对照组死亡5例，死亡率7.35%。病例组死亡率明显高于对照组(2=4.098，P<0.05)。

2.4肝硬化PVT的多因素Logistic回归分析 将PVT作为因变量，将2组患者一般资料及辅助检查结果中有差异的指标作为自变量进行多因素Logistic回归分析。结果显示，中性粒细胞百分比、门静脉直径、D-二聚体、糖尿病是肝硬化合并PVT的独立危险因素(P均<0.05)。见表3。

表2 2组辅助检查结果比较

表3 肝硬化PVT的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

PVT是肝硬化患者较为常见的一种并发症，其中肝外门静脉主干血栓形成多见，本组患者为82.35%，并可单独出现或者合并肠系膜或脾静脉上静脉血栓。肝硬化PVT患者由于侧支循环、血栓范围、起病急缓等不同而具有不同的临床症状，本组42.65%的患者发病隐匿，没有上消化道出血等明显临床表现，这部分患者可能是因为阻塞门静脉，为慢性发病过程；57.35%的患者存在明显临床表现，多数患者因急性腹痛或者上消化道出血而被发现存在PVT。

目前，相关临床报道显示PVT的出现增加了肝硬化患者肝移植手术的难度以及肝移植术后的病死率[7]，而且还会进行性增加患者门静脉压力，使得肝功能不断加重恶化，进而导致食管静脉曲张破裂出血、难治性腹水等严重并发症的发生。因此，肝硬化合并PVT增加了肝硬化患者的死亡率。本组肝硬化合并PVT患者的死亡率明显高于未合并PVT者。因此，有必要对肝硬化PVT的发生因素进行探究，以改善患者的预后。

杨宁等[8]研究发现，凝血与纤溶系统可预测门静脉血栓形成患者术后血液高凝状态，但无法证实门静脉血栓形成与高凝状态有关。不过本研究结果显示，血浆D-二聚体水平与肝硬化门静脉高压症患者静脉血栓形成密切相关。D-二聚体为交联纤维蛋白经纤溶酶作用后的一种终末产物，是机体纤溶亢进与高凝状态的分子标志物，是目前临床中唯一直接反映体内纤溶酶与凝血酶生成的指标，血浆D-二聚体水平升高反映了机体继发性纤溶活性增强[9]。本研究发现，D-二聚体是肝硬化合并PVT的独立危险因素，这与国内相关研究结果基本一致[10]。不过对于肝硬化PVT患者血浆D-二聚体水平升高的原因目前尚未明确，可能与机体凝血级联反应被激活，造成凝血酶大量产生，促进了纤维蛋白的形成，从而引起血浆D-二聚体水平显著升高有关[11-12]。

肝硬化失代偿期患者由于门静脉压力增高造成门静脉直径、脾静脉直径不同程度增加，门静脉的血流减少，且流速降低，此时门静脉直径、脾静脉直径越粗，血流速度及流量减缓程度越严重，门静脉内血栓形成风险越高[13]。本研究发现，D-二聚体是肝硬化合并PVT的独立危险因素。这与林国帅等[14]的研究相近。本研究中，糖尿病亦是肝硬化PVT的独立危险因素。其原因为糖尿病患者的血管内皮存在明显异常，使得血小板活化增强，进而促进了PVT的发生[2]。因而对于糖尿病患者要注意控制其血糖水平，并定期进行影像学检查。

肝硬化患者比较常见的另一并发症为感染，一方面感染能够间接或者直接损伤患者血小板或血管内皮细胞，而另一方面又会促进炎性因子表达，从而提高了外源性凝血系统活性。在机体非特异性细胞免疫系统当中中性粒细胞具有重要作用，它的水平为机体炎症反应的一个重要指标。本研究中，肝硬化合并PVT患者的中性粒细胞百分比明显高于无PVT患者，提示中性粒细胞百分比可能是肝硬化患者发生PVT的影响因素。进一步分析发现，中性粒细胞百分比是肝硬化合并PVT的独立危险因素。当肝硬化患者出现感染时，中性粒细胞被激活，多种炎性因子大量释放，进而导致患者会出现周围组织等损伤[15]；同时，感染可以造成门静脉炎，引起血管内皮细胞损伤，而PVT与血管壁、局部血流以及高凝状态变化有关，当发生上述变化时增加了PVT的风险。

综上所述，肝硬化合并PVT患者近期病死率明显增加，中性粒细胞百分比、门静脉直径、D-二聚体、糖尿病是肝硬化合并PVT的独立危险因素。

[1] Qi X,Han G,Fan D.Management of portal vein thrombosis in liver cirrhosis[J].Nat Rev Gastroenterol Hepatol,2014,11(7):435-446

[2] Abdel-Razik A,Mousa N, Elhelaly R,et al.De-novo portal vein thrombosis in liver cirrhosis: risk factors and correlation with the Model for End-stage Liver Disease scoring system[J].Eur J Gastroenterol Hepatol,2015,27(5):585-592

[3] 张莉,王龙,杨根妹.肝硬化门静脉血栓形成的相关危险因素分析[J].中华消化杂志,2014,34(2):100-104

[4] 中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会.病毒性肝炎防治方案[J].中华传染病杂志,2001,19(1):56-62

[5] 中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组.酒精性肝病诊疗指南[J].中华肝脏病杂志,2006,14(3):164-166

[6] Luo FC,Shi H.Color doppler ultrasonic diagnosis[M].Beijing: People Military Medical Publisher,2002:252-253

[7] 王文静,胡安斌,陈庆,等.门静脉血栓对终末期肝硬化病人行肝移植手术的影响[J].腹部外科,2016,29(5):363-367

[8] 杨宁,张东磊.肝硬化门静脉血栓形成病人凝血和纤溶系统变化的研究[J].医师进修杂志,2009,12(7):528-530

[9] Mammen S,Keshava SN,Kattiparambil S.Acute portal vein thrombosis, no longer a contraindication for transjugular intrahepatic Porto-Systemic Shunt (TIPS) insertion[J].J Clin Exp Hepatol,2015,5(3):259-261

[10] 田颖,陈文明,张冬磊,等.肝硬化患者门静脉血栓形成的多因素分析[J].中国医师进修杂志,2012,35(22):21-24

[11] Stine JG,Shah PM,Cornella SL,et al.Portal vein thrombosis, mortality and hepatic decompensation in patients with cirrhosis:A meta-analysis[J].World J Hepatol,2015,7(27):2774-2780

[12] Zhang DL,Hao JY,Yang N.Value of D-dimer and protein S for diagnosis of portal vein thrombosis in patients with liver cirrhosis[J].J Int Med Res,2013,41(3):664-672

[13] Amitrano L,Guardascione MA,Brancaccio V,et al.Risk factors and clinical presentation of portal vein thrombosis in patients with liver cirrhosis[J].J Hepatol,2004,40(5):736-741

[14] 林国帅,徐琴,赵淑一,等.肝硬化合并门静脉血栓形成的临床特点及其相关危险因素分析[J].中华肝脏病杂志,2016,24(7):513-517

[15] 孟磊,刘云霞,姚文暾.肝硬化患者中性粒细胞及白细胞与胃食管静脉曲张破裂出血的关系[J].山东医药,2012,52(28):26-27