悬饮方+尿激酶治疗结核性包裹性胸腔积液疗效及对炎性因子、腺苷酸脱氢酶、乳酸脱氢酶的影响

赵 琳

(陕西省西安市胸科医院，陕西 西安 710100)

结核性胸膜炎是临床常见肺外结核类型之一，是仅次于淋巴结结核分枝杆菌的第2大结核病肺外表现[1]。结核性胸膜炎患者积液主要为渗出液，富含蛋白质，长时间存留于胸腔内，过量纤维蛋白沉积，继而诱发胸膜粘连和胸膜纤维化，最终导致胸膜腔引流失败，包裹性积液形成风险较高；如不及时控制病情甚至进展为脓胸、支气管胸膜瘘、胸廓塌陷及胸廓畸形，严重影响日常生活质量[2]。目前西医治疗结核性包裹性胸腔积液多采用反复穿刺抽液治疗，在给患者带来较大痛苦同时，亦增加感染、气胸等并发症风险，无法满足临床治疗需要[3]。近年来中草药用于结核性包裹性胸腔积液治疗在抑杀结核分枝杆菌，促进积液吸收及调节机体免疫机制方面优势明显，为该病临床治疗提供了新的研究方向[4]。2014年8月—2016年8月笔者观察了悬饮方+尿激酶治疗结核性包裹性胸腔积液疗效及对相关炎性因子和腺苷酸脱氢酶、乳酸脱氢酶的影响，现将结果报道如下。

1 临床资料

1.1一般资料 选取我院上述时期收治的结核性包裹性胸腔积液患者80例，均符合《临床诊疗指南-结核病分册》[5]西医诊断标准和《中医内科学》[6]中医诊断标准，年龄18～65岁，胸膜厚度>6 mm；排除入组前4周应用相关中药制剂、抗生素、免疫抑制剂及糖皮质激素者，自身免疫系统疾病、代谢性疾病、精神系统疾病者，恶性肿瘤者、重要脏器功能不全者；对研究药物过敏者及妊娠哺乳期女性和临床资料不全者。将患者随机分为2组：对照组40例，男28例，女12例；年龄23～64(52.96±4.52)岁；病程5～46(13.26±2.50)d。观察组40例，男26例，女14例；年龄22～65(52.80±4.47)岁；病程5～44(13.19±2.47)d。2组一般资料比较差异无统计学意义(P均>0.05)。

1.2治疗方法 对照组给予尿激酶治疗，即尿激酶(南京南大药业有限责任公司生产，国药准字H10920040)20万IU+生理盐水50 mL胸腔内注入，注药后夹管并每30 min翻身1次，4 h后松开钳夹引流胸腔积液，1次/d；观察组则在此基础上加用悬饮方治疗，组方：葶苈子24 g、炙百部24 g、当归10 g、川芎10 g、赤白芍各12 g、延胡索12 g、牛膝12 g、桔梗15 g、浙贝母9 g、柴胡12 g及炙甘草9 g，1剂/d，早晚顿服。2组治疗时间均为2周。

1.3观察指标 ①记录2组胸腔液体抽吸总量、胸液吸收时间及胸膜厚度。②中医证候积分：根据《中药新药临床研究指导原则》[7]分别于治疗前后对寒热往来、身热起伏、咳嗽痰少、胸胁刺痛、舌苔薄白或黄及脉弦证候进行评分，按无、轻度、中度、重度分别记为0，2，4，6分，分值越高提示病情越严重。③炎性细胞因子和腺苷酸脱氢酶、乳酸脱氢酶水平水平：分别于治疗前后采用酶联免疫吸附法检测C反应蛋白、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-8及腺苷酸脱氢酶、乳酸脱氢酶水平，交由西安金域医学检验中心检测。④临床疗效：参照文献[7]标准评定。治愈：中医证候积分减分率≥90%，胸腔积液完全吸收；显效：中医证候积分减分率为71%～90%，胸腔积液范围明显缩小；有效：中医证候积分减分率为30%～70%，胸腔积液范围有所缩小；无效：未达上述标准。治愈+显效+有效为总有效。⑤不良反应发生情况：记录患者治疗期间不良反应发生情况。

2 结 果

2.12组胸腔液体抽吸总量、胸液吸收时间胸膜厚度比较 观察组胸腔液体抽吸总量明显多于对照组(P<0.05)，胸液吸收时间明显短于对照组(P<0.05),胸膜厚度显著低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组胸腔液体抽吸总量、胸液吸收时间及胸膜厚度比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.22组治疗前后中医证候积分比较 治疗前2组中医证候积分比较差异无统计学意义(P均>0.05);治疗后2组寒热往来、身热起伏、咳嗽痰少、胸胁刺痛、舌苔薄白或黄及脉弦积分均显著降低(P均<0.05)，且观察组治疗后各项积分均显著低于对照组(P均<0.05)。见表2。

2.32组治疗前后炎性细胞因子水平比较 治疗前2组炎性细胞因子水平比较差异无统计学意义(P均>0.05);治疗后2组C反应蛋白、肿瘤坏死因子-α及白细胞介素-8水平均较治疗前显著降低(P均<0.05)，且观察组治疗后各项指标水平均显著低于对照组(P均<0.05)。见表3。

表2 2组治疗前后中医证候评分比较分)

组别n胸胁刺痛治疗前治疗后舌苔薄白或黄治疗前治疗后脉弦治疗前治疗后对照组403．72±0．711．53±0．43①3．34±0．811．08±0．33①3．52±0．881．07±0．42①观察组403．65±0．740．78±0．19①②3．42±0．850．70±0．19①②3．45±0．860．64±0．14①②

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.42组治疗前后腺苷酸脱氢酶和乳酸脱氢酶水平比较 治疗前2组腺苷酸脱氢酶和乳酸脱氢酶水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05);治疗后2组腺苷酸脱氢酶和乳酸脱氢酶水平均显著降低(P均<0.05)，且观察组治疗后各项指标水平均显著低于对照组(P均<0.05)。见表4。

表3 2组治疗前后炎性细胞因子水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

2.52组近期疗效比较 观察组近期治疗总有效率显著高于对照组(P<0.05)。见表5。

表4 2组治疗前腺苷酸脱氢酶和乳酸脱氢酶水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05；②与对照组比较，P<0.05。

表5 2组近期疗效比较

注：①与对照组比较，P<0.05。

2.62组不良反应发生率比较 2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

表6 2组不良反应发生情况比较 例(%)

3 讨 论

结核性包裹性胸腔积液的发生是因渗出液中大量纤维蛋白沉积于胸膜形成纤维素膜，于两层胸膜间形成网络状粘连，进而导致多房性胸腔积液产生[8]。流行病学报道显示，25%～35%结核性胸膜炎患者发生粘连肥厚形成包裹性积液，严重者甚至导致肺功能明显下降[9]。已有研究显示，腺苷酸脱氢酶和乳酸脱氢酶广泛参与到结核性包裹性胸腔积液发生发展过程中[10]；腺苷酸脱氢酶在人体内淋巴细胞含量最高，而在结核性胸膜炎发生后胸液中淋巴细胞被大量破坏，胸液中腺苷酸脱氢酶水平随之升高[11]。胸腔积液中乳酸脱氢酶活性是反映胸膜炎症程度的关键指标之一，其水平与结核性胸膜炎纤维蛋白沉着和胸膜增厚程度亦密切相关[12]。

尿激酶是结核性包裹性胸腔积液临床治疗中常用药物之一，可于纤维蛋白表面选择性活化纤溶酶原和降解纤维蛋白，降低胸膜腔积液黏稠度，溶解和清除胸膜间粘连间隔组织，进而促使多房性分隔和包裹消失，对于保证胸膜腔积液引流通畅和改善肺功能具有重要意义；但单纯采用尿激酶胸腔注入治疗结核性包裹性胸腔积液总体治疗有效率不足80%，难以延缓胸膜增厚进程，近远期预后欠佳[13]。如何有效促进结核性包裹性胸腔积液患者积液消退，降低胸膜厚度及改善临床预后已成为目前临床研究的热点和难点。

祖国传统医学将结核性包裹性胸腔积液归于 “悬饮”“胸痛”范畴；《金匮要略》曰：“饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮”；认为该病多因素体亏虚，痨虫感染所致[14]。痨虫内侵可致少阳枢机不利，肝气因之失于条达，可见胸痛或胸胁满闷；肝胆之气郁结日久而化火，火侮肺金，肺失宣降，可见咳嗽、胸痛；而手少阳三焦主决渎而通调水道，若少阳郁结，影响水液的运行而停积于胸胁，久之则致胸腔积液；同时心肺阳虚，脾失健运，水谷精微不能化生气血，反聚而为饮，停于胸胁，阻遏气机而致病发[15]。故中医治疗该病当以润肺利水、祛痰散瘀为主。本研究所用悬饮方组方中葶苈子祛痰利水，炙百部润肺止咳，当归养血活血，川芎活血通络，赤芍行瘀消肿，白芍养血敛阴，延胡索行气止痛，牛膝逐瘀利尿，桔梗宣肺祛痰，化痰散结，柴胡疏肝升阳，而炙甘草则调和诸药以达标本兼治之功效，使积液得除，无以再生。现代药理学研究显示，当归提取物可有效促进T淋巴细胞增殖，纠正细胞免疫功能失调，进而提高结核杆菌抑杀效果和痰菌阴转率[16]；葶苈子能够提高局部毛细血管通透性，加快胸腔积液吸收速率[17]；而赤芍则具有改善胸腔微循环，抑制局部纤维增生及促进病变吸收等作用[18]。

本研究结果显示，观察组胸腔液体抽吸总量明显多于对照组，胸液吸收时间明显短于对照组，胸膜厚度均显著低于对照组；2组治疗后中医证候积分及C反应蛋白、肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-8、腺苷酸脱氢酶及乳酸脱氢酶水平均显著降低，且观察组治疗后各项指标水平均显著低于对照组；观察组近期治疗总有效率显著高于对照组；2组不良反应发生率比较差异无统计学意义。提示悬饮方+尿激酶治疗结核性包裹性胸腔积液可有效缓解全身症状体征，抑制机体异常炎症反应，下调腺苷酸脱氢酶和乳酸脱氢酶水平，且安全。

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