胸腔内注射利福平、异烟肼、尿激酶、碳酸氢钠治疗结核性脓胸疗效观察

许 丰

结核性脓胸是胸膜疾病中非常严重的一种感染类型,主要致病原因是结核菌感染胸膜引起，患者多会出现不同程度的干咳、盗汗、胸闷、乏力和低热等临床表现，若患者未能得到及时有效的治疗，会对其肺功造成破坏[1],进而影响患者的正常生活。结核性脓胸常规内科治疗常常效果不佳，需要考虑行外科手术治疗, 但外科手术对患者创伤大、术后并发症发生率高、风险大，同时治疗费用高，很多患者可能难以承受住手术的痛苦[2]。因此临床上急切需要一种方法治疗这类患者，我科采用胸腔置管内注射利福平、异烟肼、尿激酶、碳酸氢钠治疗结核性脓胸，取得了较好的疗效，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1月-2016年12月我院确诊为结核性脓胸的住院患者48例作为研究对象。纳入标准：(1)符合结核性胸膜炎临床诊断标准[3]；符合结核性脓胸诊断标准[4]；(2)胸腔积液均为单侧，且经B超、肺部CT检查确诊为黏稠、混浊、不易抽出的脓液；脓胸厚度≥50 mm；(3)均为初治患者，有结核性胸腔积液病史，病程不超过6个月;临床表现有胸闷、胸痛、咳嗽、发热、盗汗等症状；胸腔穿刺液为黏稠脓性，细胞分类计数及病理学检查均提示为脓性;(4)无其它原因引起的胸腔积液；(5)入院时血液、生化指标正常；排除标准：其它基础性疾病、精神病、孕妇、过敏体质、不能耐受抗结核治疗等的患者。将48例患者以随机分为观察组(A组，n=24例)和对照组(B组，n=24例)，观察组患者中男14例，女10例，平均年龄(36.7±4.3)岁，左侧脓胸16例，右侧脓胸8例，肺功能FEV1/FVC%(1s用力呼气量(FEV1)/用力肺活量(FVC)%)(0.63±0.04)%；对照组患者中男13例，女11例，平均年龄(35.6±4.2)岁，左侧脓胸14例，右侧脓胸10例，FEV1/FVC%(0.60±0.03)%；两组患者的一般资料均衡性较高，具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

两组患者用相同的初治方案2HRZS/10HRE[5]，即H(异烟肼)300 mg，1日1次，空腹顿服；R(利福平)450 mg(体重50 kg以下) 或600 mg(体重50 kg以上)，1日1次，空腹顿服；Z(吡嗪酰胺)500 mg，1日3次，口服, S(链霉素)750 mg，1日1次，肌内注射,E(乙胺丁醇)750 mg，1日1次，空腹顿服。抗结核治疗的同时，口服护肝药物“甘草酸二铵肠溶胶囊”(用法:150 mg，1日3次，批准文号：国药准字H20040628,50 mg/颗)护肝治疗。两组患者均行胸部彩超以最大脓胸处为穿刺点，行微创胸腔置管引流，拔管标准：经彩超检查无脓腔(或残余脓腔厚度≤10 mm)，然后继续留置导管对引流量进行观察，当连续观察2 天无脓液流出即可拔管。观察组：抽尽胸腔积脓后向胸腔内注入生理盐水20 ml+尿激酶10万U(批准文号:国药准字H10920040，10万U/支)，注入后夹管2 h，并嘱患者变换体位，使药物和胸膜充分接触，到时间后再次抽尽胸腔积脓，并给予适量的5%碳酸氢钠注射液(批准文号:国药准字H20043739规格:250 ml:12.5 g/瓶)反复冲洗胸腔至抽出液体变清亮，后向胸腔内注入生理盐水20 ml+利福平0.3 g(批准文号:国药准字 H20050725，0.3 g/支)+异烟肼0.2 g(批准文号:国药准字 H12020970，0.2 g/支)，即夹管保留；并嘱患者变换体位，使药物和胸膜充分接触；每3天一次。对照组：抽尽胸腔积脓后，给予适量的5%碳酸氢钠注射液反复冲洗胸腔至抽出液体变清亮，后注入碳酸氢钠注射液20 ml即夹管保留，每3天一次。

1.3 观察指标

患者的住院时间：患者入院到出院的时间；拔管时间：胸腔置管的住院时间；胸膜厚度：治疗30天后复查胸部 CT，行常规扫描，选择胸膜最厚部分测量胸膜厚度；FEV1/FVC%：治疗1个月后的FEV1/FVC%；患者的复发率：1年后电话随访了解复发情况。

1.4 疗效评定标准

显效：临床症状消失，脓腔闭合(彩超示无脓胸或残余脓腔厚度≤10 mm)，肺部CT无胸膜肥厚，FEV1/FVC%正常，无并发症发生，随访1年无复发;有效：临床症状明显改善，脓腔缩小≥2/3，或残留少量脓腔(残余脓腔厚度在10 mm≤20 mm)，冲洗无脓液，但遗留胸膜肥厚。无效：症状无明显改善或脓腔无明显变化(或冲洗有脓液)或胸膜肥厚粘连较重。总有效率 =(显效例数 + 有效例数)/ 总例数 ×100%。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

治疗组患者的总有效率、显效率显著高于对照组，无效率明显低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者临床疗效比较 n(%)

注：与对照组比较，1)P<0.05

2.2 两组患者住院时间等情况比较

治疗组患者在住院时间、拔管时间、治疗后胸膜厚度、FEV1/FVC%、复发率与对照组比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；见表 2。

表2 两组患者住院时间等情况比较

注：与对照组比较，1)P<0.05

2.3 两组患者不良反应情况比较

两组患者气胸、胸膜支气管瘘、包裹性积液、胸膜反应等不良反应发生情况比较，无统计学意义(P>0.05)

表3 两组患者不良反应情况比较 n(%)

3 讨论

结核性脓胸常常是结核杆菌侵害胸膜引起，在临床上是一种常见的多发病[6]。结核分枝杆菌是一种“顽强”的致病菌，以富含脂质的细胞壁为天然屏障，侵入人体后具有持留性、潜伏性、冬眠性及突变性等特点，结核菌感染胸腔的初期，发生急性炎变、充血、渗出，形成散在结核结节，胸腔积液为炎性渗出液，可发展成慢性结核性脓胸，胸膜高度增厚[7],纤维板厚而坚硬，并常有钙化，脓液时间长可导致脓腔不闭合、肺脏不能复张、脏壁胸膜严重肥厚以及脏层胸膜被侵蚀后形成支气管胸膜瘘等[8]，常需要外科手术治疗，但对于不能耐受手术治疗的患者，则导致患者形成慢性消耗，逐渐衰竭，甚至导致死亡。临床上结核性脓胸常常在脓腔内应用碳酸氢钠冲洗，原因是碳酸氢钠可迅速改变胸腔酸碱度，破坏结核分枝杆菌的生长环境，有效抑制结核分枝杆菌的生长，从而达到治疗的目的[9]，但往往达不到理想的效果。

我科在正规抗结核治疗、胸腔置管引流的基础上，采用胸腔内注射利福平、异烟肼、尿激酶、碳酸氢钠治疗结核性脓胸取得了更好的疗效。原因为利福平在一线抗结核药物中灭菌活性最强(杀菌活性仅次于异烟肼)，对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌均有快速杀菌作用，特别是对C菌群(结核分枝杆菌处于半静止状态，可有突然间歇性短暂的生长繁殖)有独特的杀菌作用，利福平药物集中在肝脏，主要经胆汁排泄，未经变化的药物可再经肠吸收，形成肠肝循环，能保持较长时间的高峰血浓度[10]；异烟肼是早期杀菌活性最强者，对巨噬细胞内外的结核分枝杆菌具有杀菌作用[10]，主要经肾在24小时内排出体外；利福平、异烟肼均是一线抗结核药，单一异烟肼治疗发生耐药株的概率为1/106，利福平为1/108，联用可减少耐药发生、显著缩短疗程；将利福平、异烟肼通过胸腔置管注入脓腔中，使脓腔内药物浓度显著增加、直接作用在胸膜病灶，提高了抗结核药物的治疗效果，使坏死的病灶组织迅速被人体吸收[11]。尿激酶是纤维蛋白溶解药，能水解蛋白、激活纤溶酶原、降解纤维蛋白[12]，胸腔内注射尿激酶可降低脓液粘稠度，减轻胸膜粘连及多腔分隔，使淋巴管、毛细血管通畅，有利于胸腔积液的回收及抗结核药物的分布，增强疗效[13]。

本研究结果显示，治疗组的总有效率为95.8%，显效率87.5%，无效率4.2%，治疗组患者的住院时间、拔管时间、治疗后胸膜厚度、FEV1/FVC%、患者的复发率临床指标较对照组有显著改善，差异均有统计学意义(P<0.05)。本研究中A组与B组患者均未发生气胸、胸膜支气管瘘，发生包裹性积液A组与B组分别为5例、7例，经比较无统计学意义(P>0.05)，发生胸膜反应A组与B组分别为3例、2例，经比较无统计学意义(P>0.05)，说明本研究是安全的；综上所述，结核性脓胸患者在胸腔置管引流和常规抗结核的基础治疗上，实施胸腔内注射利福平、异烟肼、尿激酶、碳酸氢钠，能够在缩短患者的住院时间、拔管时间、减少胸膜厚度、FEV1/FVC%、减少患者的复发率上效果显著，值得临床推广。

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