伸筋丸联合康复训练治疗脊髓损伤后下肢痉挛的临床观察

河南中医学院第一附属医院，河南 郑州 450000

脊髓损伤(Spinal cord injure,SCI)是指损伤平面以下的运动、感觉、自主神经等功能障碍。肌痉挛[1]是脊髓损伤最常见的并发症，临床上多表现为肌张力增加、肌肉僵硬、反射亢进、阵发痉挛等，严重者出现肌肉肌腱挛缩、关节畸形，甚至出现疼痛等症状，严重影响患者的康复治疗及日常生活能力，给患者造成心理障碍。现阶段[2]临床采用多种药物如盐酸乙哌立松、巴氯芬等药物缓解肌痉挛，但这些药物存在不同程度的不良反应；患者难以接受肌腱的创伤手术；对于采用肉毒毒素治疗肌痉挛，患者接受度并不高。脊髓损伤后肌痉挛治疗的远期疗效均较差，但是临床采用综合康复训练，能够延缓痉挛出现的时间并能减轻痉挛的严重程度。中西医结合治疗效果较单用西药治疗效果显著，本研究应用伸筋丸联合综合康复训练治疗脊髓损伤后下肢痉挛取得了较好疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2018年5月在河南中医学院第一附属医院康复中心选择住院的脊髓损伤后下肢痉挛患者作为研究，根据诊断标准、纳入标准筛选出60例患者。随机分为伸筋丸组和对照组各30例。两组一般资料数据如性别、年龄、病程等一般比较,差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1两组一般资料比较

组别例数性别男女年龄/岁病程/月伸筋丸组30181240.79±6.908.37±3.62对照组3020 1038.37±5.769.21±2.79

1.2 诊断标准 根据国际脊髓损伤神经学分类标准(2015年修订)，可通过病史、症状、体征和MRI诊断为脊髄损伤[3]。

肌肉痉挛的诊断：局部肢体肌张力的增加、肌肉僵硬、阵发性痉挛、关节挛缩畸形、肢体抽搐、腱反射亢进等临床表现，改良Ashworth标度额定值≥1级[4]。

1.3 纳入标准 ①年龄18～60岁；②脊髓休克期结束，神志清楚，病情稳定；③改良Ashworth痉挛量表评定≥1级，两周内无抗痉挛治疗；④自愿参加，并签署知情同意书；⑤临床基础检查如血常规、肝肾功、心电图、胸部X线检查等结果均正常。

1.4 排除标准 ①严重的肝、肾等内脏功能不全者；②曾行局部的肌腱切断术、神经阻滞、神经根切断术等手术治疗；③合并泌尿系感染、结石及脑卒中等可诱发痉挛的疾病；④口服中药过敏患者。

1.5 剔除和脱落标准 ①不能配合评定治疗依从性差患者；②治疗中患者出现其他严重并发症者；③治疗过程中出现各种原因无法坚持治疗者。

1.6 治疗方法 对照组进行综合康复训练：①体位：定时帮助患者翻身，配合使用支具等矫形器帮助患肢处于功能位；②下肢运动功能训练，进行主动及被动关节活动度的训练，可以适当增加主动关节活动度训练的次数，维持患肢的最大关节活动度；③电针治疗：患肢局部选穴，如阳陵泉、足三里、太溪、太冲等穴采用毫针(固始公元医疗器械有限公司，豫械注准20171170468号，规格0.3 mm×40 mm)针刺治疗，进针后接电针仪(G6805-2A，上海华谊医用仪器有限公司，沪食药监械(准)字2009第2261503)治疗，施以密波或疏密波治疗，每次30 min，每日1次；④艾灸治疗：在患者下肢进行局部选穴，选取阳陵泉、足三里、太溪、太冲等穴位，局部采取悬灸，每次30 min,每日1次；④站立架治疗进行下肢小腿三头肌的牵伸训练，每次30 min，每日2次。8周后进行康复疗效评定。

伸筋丸组在对照组基础上加用伸筋丸治疗，伸筋丸组成白芍30 g，炙甘草10 g，炒僵蚕10 g，伸筋草30 g，木瓜15 g，鸡血藤25 g。本方为芍药甘草汤加减而成，制成水丸，浓缩丸，每包6 g。每日1剂，每天3次。8周后进行疗效评定。(伸筋丸由任彬彬副主任医师提供)

1.7 观察指标 采用改良Ashworth 分级法(modified Ashworth scale，MAS)进行痉挛程度的分级评定[5]；采用表面肌电图(surface electromyography，sEMG) 的均方根值(root mean square, RMS)评定患者腓肠肌张力[6]。剪切波超声弹性成像技术用于评估腓肠肌硬度的改变，测量其杨氏模量值(kPa)[7]。上述观察指标均由同一人测量。

2 结果

2.1 两组治疗前后MAS比较 治疗前，两组MAS差异无统计学意义(P>0.05)；治疗8周后，两组MAS均较治疗前有明显改善(P<0.05)，且伸筋丸组的改善效果优于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后MAS比较 (例)

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 两组治疗前后RMS比较 治疗前，两组腓肠肌表面肌电均方根值(RMS)差异无统计学意义(P>0.05)；经过8周治疗后，伸筋丸组的RMS均较治疗前显著降低(P<0.05)，对照组的RMS均较治疗前明显降低(P<0.05)，且伸筋丸组的RMS较对照组明显降低(P<0.05)。见表3。

表3两组治疗前后RMS比较

组别例数治疗前治疗后伸筋丸组3015.74±2.577.71±1.54*对照组3015.12±2.4910.88±2.17

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.3 两组治疗前后kPa比较 治疗前两组间kPa差异无统计学意义(P>0.05)；治疗8周后，两组kPa均较治疗前明显降低(P<0.05)，且伸筋丸组的kPa显著低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4两组治疗前后kPa比较

组别例数治疗前治疗后伸筋丸组3016.58±5.116.02±1.69*对照组3014.87±3.838.29±1.97

注：与对照组比较，*P<0.05。

3 结论

痉挛是脊髓损伤后常见的功能障碍，是目前临床康复治疗的难点，严重影响患者的康复治疗疗效及其生活质量。目前的药物治疗主要是现代药物的应用，现代药物治疗方面主要有巴氯芬片、乙哌立松片、肉毒毒素注射、无水酒精神经阻滞等，但该类药物存在不良反应、疗效不确定、费用高等不足[8]。

中医学认为脊髓损伤属“痿证”范畴，痉挛属于“瘈”、“痉证”范畴。《素问·痿论篇》云：“肝主身之筋膜，筋膜干，则筋急而挛，发为筋痿”。《难经·二十九难》云：“阴跷为病，阳缓而阴急；阳跷为病，阴缓而阳急”，人体筋脉失于阳气的温煦作用，筋骨长期得不到濡养，则会发生筋急而挛缩。后世医家多认为本病属于“痉证”、“筋病”等范畴，病位在肝与筋，多与肝肾阴虚，津液不足及阴阳气血不调有关，因此治疗应以滋养肝肾及柔筋活络为主要治则[9]。

综合康复方法对脊髓损伤患者下肢痉挛有较好的疗效。伸筋丸以芍药甘草汤为基础方加减而成，功能酸甘化阴、调营和血、濡养筋脉[10]。对于因“痿证”引起的筋脉挛缩有一定的效果。本方中君药白芍具有养血敛阴、濡养筋脉、缓解痉挛的功效；臣药炙甘草具有补脾和胃，益气复脉，补中缓急的作用；白芍、炙甘草合用共为酸甘化阴之剂，一方面善能柔肝、养阴，滋养血脉而解痉挛，另一方面又可强壮筋脉，以治筋脉弛缓而无力；炒僵蚕熄风镇痉、通络止痛；伸筋草补肝益肾，舒筋活络，用于治疗关节酸痛，屈伸不利；木瓜酸、温，舒筋活络，和胃化湿，治疗肢体酸重，筋脉拘挛；鸡血藤养血活血、舒筋通络，治疗手足麻木，肢体瘫痪。现代医学研究表明，芍药甘草汤具有明显的解痉镇痛的效果，可以缓解中枢性或者末梢横纹肌痉挛[11-14]。而制成丸剂，在不影响药效的同时又便于临床运用。

本研究使用剪切波超声弹性成像技术评估腓肠肌硬度的变化并测量其杨氏模量值(kPa)，用于评价伸筋丸的临床疗效。剪切波弹性成像超声主要用于评估肌肉硬度，是临床上评定痉挛的一种客观、量化、无创的评估方法，其主要反应肌肉硬度与肌张力之间的相互关系[15-20]。Hug等[21]测量跟腱、腓肠肌等肌肉被动牵伸时的剪切波弹性模量值，可测量出跟腱松弛和腓肠肌松弛出现在关节被动牵伸的不同角度。任亚娟等[22]利用剪切波弹性超声研究显示针刺后穴位局部的张力，得出得气应该是针刺后局部肌肉的张力增加引起的。Sabrina等[23]比较偏瘫患者健侧和患侧肱二头肌的弹性值，发现患侧肱二头肌杨氏模量值明显高于健侧。

综上，脊髓损伤后下肢痉挛的患者服用伸筋丸配合综合康复训练，对改善下肢痉挛，促进下肢功能的恢复比常规康复训练更有效，值得临床应用推广。同时应用剪切波超声弹性成像技术评估腓肠肌硬度的改变，测量其杨氏模量值(kPa)，为指导康复治疗和评价临床治疗效果提供客观有效的依据。