浮针联合康复训练治疗卒中后肩手综合征Ⅰ期36例临床观察

1.广东省第二中医院针灸科，广东 广州 510095；2.广州市天河区沙东社区卫生服务中心，广东 广州 510500

肩手综合征(Shoulder hard Svndrome,SHS)是脑卒中后1～3个月的常见并发症，以患侧肢体关节疼痛、肿胀、功能受限为主要表现，按照临床病情进展分为急性期(Ⅰ期)、营养障碍期(Ⅱ期)、萎缩期(Ⅲ期)[1]。肩手综合征对卒中患者康复造成不利影响，若治疗不及时，容易造成肩、手、指的永久畸形，最终引发残疾，给患者家庭及社会造成沉重的经济和精神负担。因此，本病I期的合理有效诊断及治疗，对于减少或避免向Ⅱ期、Ⅲ期发展，减轻患者痛苦，改善预后至关重要[2]。目前治疗肩手综合征主要以康复训练治疗为主，而无特异性方法。临床治疗卒中后SHS主要以改善疼痛症状，减轻肿胀，松解肌肉痉挛，恢复关节活动，促使患侧上肢功能康复为主要目标。浮针疗法是在中医皮部理论指导下，利用特制的针具，在病灶周围皮下疏松结缔组织扫散，对皮部经筋进行的刺激的中医传统疗法[3]。其镇痛效果明显，因此常用于治疗各类以疼痛为主的病症[4-5]。本次以浮针联合康复训练治疗卒中后肩手综合征Ⅰ期患者，取得一定疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2018年6月在广东省第二中医院针灸科及门诊就诊的卒中后肩手综合征Ⅰ期患者72例为对象，按随机数字表随机分为对照组和观察组，每组36例；对照组男17例，女19例，年龄51～75岁，平均年龄(60.50±6.68)岁，病程2～10周，平均病程(5.50±2.46)周；观察组男20例，女16例，年龄49～75岁，平均年龄(62.61±6.61)岁，病程3～11周，平均病程(5.89±2.35)周。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 诊断标准：参考《中国脑血管疾病防治指南》[6]及《中国脑卒中康复治疗指南( 2011年完全版) 》[7]关于卒中及SHS I期的内容拟定诊断标准：患侧肩部疼痛，关节活动不利，肩、手部肿胀，以手背为主；手指呈被动伸直状态，屈曲受限，被动屈曲时引起剧痛；皮肤潮红、肤温上升，多汗。头颅CT或MRI检查符合脑梗死或脑出血表现。纳入标准：符合脑卒中及SHSⅠ期诊断标准；年龄45～75岁，不限男女；卒中病程2～12周；生命体征平稳，能配合康复治疗；患者及家属知情并签署同意书。排除标准：脑外伤、脑肿瘤等致脑卒中者；卒中前、骨骼病或其他原因导致致肩关节肿胀、疼痛、活动障碍者；合并严重凝血功能异常、精神异常不能配合者；观察期间采用其他治疗方法影响疗效观察者。

1.3 治疗方法 两组均给予常规卒中单元治疗及康复训练治疗。其中，卒中单元常规治疗[8]，包括控制基础疾病(血压、血糖、调脂)；单唾液酸四己糖神经节苷脂(齐鲁制药有限公司生产，国药准字H20046213，规格：20 mg；用法用量：每次100 mg，配合生理盐水250 mL静脉滴注，每天1次)营养脑神经；丁苯酞氯化钠注射液改善脑循环(石药集团恩必普药业有限公司生产，国药准字H20100041，规格：100 mL，丁苯酞25 mg，氯化钠0.9 g；用法用量：每次100 mL，静脉滴注，每天1次)。康复训练参照《运动疗法技术学》制定康复训练方案[9]，主要包括良肢位摆放使腕关节保持轻度背伸位，肩、肘、腕、指的被动运动，姿势对称性活动，精细操作训练等。每次康复训练持续 30 min，每日1次，连续2周。对照组给予普通针刺治疗(针具由苏州华佗医疗仪器厂生产，针身长40 mm，直径0.25 mm；批准文号：苏食药监械(准)字2012第2270864号)，针刺选穴:患肢肩髃、曲池、肩井、腕骨、手三里、内关、外关、阳池、合谷共9个穴位[10]，针刺手法选择平补平泻法[11]。每日1 次，每次留针 30 min，连续治疗2周。观察组给予浮针治疗(针具由苏州东方针灸器械厂生产，针身长48 mm，直径0.7 mm；批准文号：苏械注准20152270333)：根据患者具体疼痛情况，结合筋膜触发点的位置，选取1～3个治疗点；局部皮肤常规消毒后，采用一次性浮针针具，在每个治疗点附近5～10cm处进针(不超关节)，针尖指向病灶；进针后将浮针以30°角，90～100次/min频率扇形扫散2min，后抽出针芯，浮针软管胶布固定留5～8h，无菌辅料覆盖以保持局部干洁。起针时缓慢抽出软管，稍压迫止血并予苯扎溴铵止血贴(上海强生有限公司生产)覆盖针口。每日1次，每次留针24h，连续治疗2周。

1.4 观察指标 观察两组患者治疗前后的症状和体征，应用肩手综合征评估量表(Shoulder hand syndrome scale，SHSS)评价患者肩手活动障碍程度[12]，共0～14 分，分数越低提示活动障碍越轻；FugL-Meyer量表(Fugl-Meyer Assessment，FMA)评价患者上肢运动能力：0-66分，分数越低提示上肢运功能力越弱[13]。视觉疼痛模拟评分(Visual Analogue Scores，VAS)评价患者水肿、疼痛程度：0～10分，分数越低提示水肿、疼痛越轻[14]。两组治疗前后各评价 1 次。两组患者分别于治疗前后，抽取空腹肘静脉血，采用免疫放射法检测血浆中降钙素基因相关肽(Calcitonin Gene-related peptide，CGRP)、缓激肽(Bradykinin，BK)、P物质(Substance P，SP)含量。实验室检验统一由广东省第二中医院检验科操作。

1.5 疗效判定 参考《神经康复学》进行疗效评价[15]。显效：肩手肿胀、疼痛消失，肤色正常，关节活动明显改善；有效:肩手肿胀、疼痛明显缓解，肤色稍有变色，关节活动部分改善；无效：肩手肿胀、疼痛及关节活动无改善甚至加重，肤色无改变。总有效率=显效率+有效率。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组总有效率明显高于对照组(88.89% vs 61.11%)差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

2.2 两组SHSS、FMA、VAS评分比较两组治疗前SHSS、VAS评分、FMA评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组SHSS、VAS评分均较治疗前下降，而FMA评分均较治疗后上升，差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后，观察组SHSS、VAS评分明显低于对照组，而FMA评分则明显高于对照组，差异均有统计学意义 (P<0.05)。见表2。

表2 两组SHSS、FMA、VAS评分比较 (分，

注：与对照组治疗后比较，*P<0.05；与同组治疗前比较，#P<0.05。

2.3 两组血浆CGRP、BK和SP的含量水平比较 两组治疗前血浆BK、SP、CGRP含量水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组血浆BK、SP含量水平均较治疗前下降，而血浆CGRP含量水平则较治疗前上升，差异有统计学意义(P<0.05)。再者，观察组BK、SP血浆含量水平明显低于对照组，而CGRP血浆含量水平则高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

组别例数 CGRP/ng·L-1 BK/μg·L-1 SP/ng·L-1 治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组3625.22±4.9931.22±4.31#8.11±0.864.89±0.70#41.76±3.3232.61±5.03#观察组3623.50±3.7234.39±3.21#*7.86±1.063.15±0.59#*42.48±3.3822.75±2.05#*

注：与对照组治疗后比较，*P<0.05；与同组治疗前比较，#P<0.05。

3 讨论

研究表明，约13%～70%的卒中患者会并发SHS，随着卒中发病率的不断上升，SHS的患病率也越来越高[16]。卒中后肩手综合征的发病机制尚不明确，有研究指出其可能与反射性交感神经受损，产生神经源性炎性反应、交感神经功能障碍和血液回流受阻，生成异常细胞因子等有关[17]。SHS中医属中风后 “痹症” 范畴，主要由于中风后局部经络气血瘀滞，导致关节痹阻，不通而痛，且“气不行则为水”，故出现肩部、手、腕部肿胀、疼痛，功能受限，治宜理气活血，通络止痛，舒筋散结为法[18]。

浮针疗法运用特殊针具在疼痛的周围皮下以一定的频率扇形扫散，可以疏松结缔组织，调节组织细胞功能，促进功能恢复。浮针取穴主要针对肌筋膜触发点，在病变局部取穴也与中医针灸以痛为腧、近治原理相吻合，作用于局部腧穴后，可鼓舞皮部经气，促进气血运行，从而起到理气活血，通络止痛，舒筋散结作用，最终“通则不痛”，使疼痛得以缓解，气血得以通畅，肢体经脉得以濡养，从而使SHS患者上肢运动功能得以改善。其疗效显著而独特，安全便捷而无毒副作用。与普通针灸相比，因浮针疗法扫散的特点，比普通针灸更能引起局部更多的组织牵拉和运动，刺激的范围比普通针刺更大，且浮针仅作用于皮部和经筋，而未侵入肌层，不影响偏瘫肢体活动，患者可同时进行其他治疗措施，因此更加便捷[19-20]。本研究结果则表明，在常规康复训练的基础上进行浮针治疗能够显著提高卒中后SHSⅠ期的疗效，不仅能够改善肩手综合征之主症，还对躯体运动功能及水肿、疼痛等症状起到促进改善作用，效果优于普通针刺疗法。

再者，本研究结果尚提示浮针联合康复训练不仅能够提高SHS患者CGRP血浆含量，还能减少BK与SP的分泌。CGRP是一种广泛分布于中枢神经系统和外周血管，具有选择性舒张血管、抑制血管平滑肌细胞增殖的活性物质。研究表明SHS患者出现的肌肉痉挛、局部肿胀、骨骼肌松弛和关节脱位均与CGRP代谢异常密切相关[21]。血浆BK激肽释放酶-激肽系统的终末产物，通过诱导多种炎症因子释放，增敏感觉神经元，引起炎症反应，而是人体产生疼痛感觉。多种炎症性疼痛的患者体内常有BK含量的增高[22]。P物质是一种大量分布于中枢和周围神经系统中的神经肽，在感觉神经纤维中聚集，将伤害性信息向下传递，从而启动神经源性炎症反应，使机体产生痛觉。卒中后SHS患者疼痛的产生与BK、SP含量升高密切相关[23]。由此可见，浮针联合康复训练可能通过调节CGRP、BK、SP以起到缓解疼痛，改善躯体功能的作用。

综上，应用浮针联合康复训练治疗，能显著缓解卒中后肩手综合征Ⅰ期患者疼痛、肿胀和感觉异常，减轻了神经功能的缺损，改善了上肢活动功能，临床疗效显著，其作用可能与升高血浆CGRP，降低血浆 BK和SP水平相关。