浮针联合康复训练治疗卒中后肩手综合征Ⅰ期36例临床观察

2018-03-04 09:36
中国民族民间医药 2018年24期
关键词:肩手浮针康复训练

1.广东省第二中医院针灸科,广东 广州 510095;2.广州市天河区沙东社区卫生服务中心,广东 广州 510500

肩手综合征(Shoulder hard Svndrome,SHS)是脑卒中后1~3个月的常见并发症,以患侧肢体关节疼痛、肿胀、功能受限为主要表现,按照临床病情进展分为急性期(Ⅰ期)、营养障碍期(Ⅱ期)、萎缩期(Ⅲ期)[1]。肩手综合征对卒中患者康复造成不利影响,若治疗不及时,容易造成肩、手、指的永久畸形,最终引发残疾,给患者家庭及社会造成沉重的经济和精神负担。因此,本病I期的合理有效诊断及治疗,对于减少或避免向Ⅱ期、Ⅲ期发展,减轻患者痛苦,改善预后至关重要[2]。目前治疗肩手综合征主要以康复训练治疗为主,而无特异性方法。临床治疗卒中后SHS主要以改善疼痛症状,减轻肿胀,松解肌肉痉挛,恢复关节活动,促使患侧上肢功能康复为主要目标。浮针疗法是在中医皮部理论指导下,利用特制的针具,在病灶周围皮下疏松结缔组织扫散,对皮部经筋进行的刺激的中医传统疗法[3]。其镇痛效果明显,因此常用于治疗各类以疼痛为主的病症[4-5]。本次以浮针联合康复训练治疗卒中后肩手综合征Ⅰ期患者,取得一定疗效,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至2018年6月在广东省第二中医院针灸科及门诊就诊的卒中后肩手综合征Ⅰ期患者72例为对象,按随机数字表随机分为对照组和观察组,每组36例;对照组男17例,女19例,年龄51~75岁,平均年龄(60.50±6.68)岁,病程2~10周,平均病程(5.50±2.46)周;观察组男20例,女16例,年龄49~75岁,平均年龄(62.61±6.61)岁,病程3~11周,平均病程(5.89±2.35)周。两组一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 纳入与排除标准 诊断标准:参考《中国脑血管疾病防治指南》[6]及《中国脑卒中康复治疗指南( 2011年完全版) 》[7]关于卒中及SHS I期的内容拟定诊断标准:患侧肩部疼痛,关节活动不利,肩、手部肿胀,以手背为主;手指呈被动伸直状态,屈曲受限,被动屈曲时引起剧痛;皮肤潮红、肤温上升,多汗。头颅CT或MRI检查符合脑梗死或脑出血表现。纳入标准:符合脑卒中及SHSⅠ期诊断标准;年龄45~75岁,不限男女;卒中病程2~12周;生命体征平稳,能配合康复治疗;患者及家属知情并签署同意书。排除标准:脑外伤、脑肿瘤等致脑卒中者;卒中前、骨骼病或其他原因导致致肩关节肿胀、疼痛、活动障碍者;合并严重凝血功能异常、精神异常不能配合者;观察期间采用其他治疗方法影响疗效观察者。

1.3 治疗方法 两组均给予常规卒中单元治疗及康复训练治疗。其中,卒中单元常规治疗[8],包括控制基础疾病(血压、血糖、调脂);单唾液酸四己糖神经节苷脂(齐鲁制药有限公司生产,国药准字H20046213,规格:20 mg;用法用量:每次100 mg,配合生理盐水250 mL静脉滴注,每天1次)营养脑神经;丁苯酞氯化钠注射液改善脑循环(石药集团恩必普药业有限公司生产,国药准字H20100041,规格:100 mL,丁苯酞25 mg,氯化钠0.9 g;用法用量:每次100 mL,静脉滴注,每天1次)。康复训练参照《运动疗法技术学》制定康复训练方案[9],主要包括良肢位摆放使腕关节保持轻度背伸位,肩、肘、腕、指的被动运动,姿势对称性活动,精细操作训练等。每次康复训练持续 30 min,每日1次,连续2周。对照组给予普通针刺治疗(针具由苏州华佗医疗仪器厂生产,针身长40 mm,直径0.25 mm;批准文号:苏食药监械(准)字2012第2270864号),针刺选穴:患肢肩髃、曲池、肩井、腕骨、手三里、内关、外关、阳池、合谷共9个穴位[10],针刺手法选择平补平泻法[11]。每日1 次,每次留针 30 min,连续治疗2周。观察组给予浮针治疗(针具由苏州东方针灸器械厂生产,针身长48 mm,直径0.7 mm;批准文号:苏械注准20152270333):根据患者具体疼痛情况,结合筋膜触发点的位置,选取1~3个治疗点;局部皮肤常规消毒后,采用一次性浮针针具,在每个治疗点附近5~10cm处进针(不超关节),针尖指向病灶;进针后将浮针以30°角,90~100次/min频率扇形扫散2min,后抽出针芯,浮针软管胶布固定留5~8h,无菌辅料覆盖以保持局部干洁。起针时缓慢抽出软管,稍压迫止血并予苯扎溴铵止血贴(上海强生有限公司生产)覆盖针口。每日1次,每次留针24h,连续治疗2周。

1.4 观察指标 观察两组患者治疗前后的症状和体征,应用肩手综合征评估量表(Shoulder hand syndrome scale,SHSS)评价患者肩手活动障碍程度[12],共0~14 分,分数越低提示活动障碍越轻;FugL-Meyer量表(Fugl-Meyer Assessment,FMA)评价患者上肢运动能力:0-66分,分数越低提示上肢运功能力越弱[13]。视觉疼痛模拟评分(Visual Analogue Scores,VAS)评价患者水肿、疼痛程度:0~10分,分数越低提示水肿、疼痛越轻[14]。两组治疗前后各评价 1 次。两组患者分别于治疗前后,抽取空腹肘静脉血,采用免疫放射法检测血浆中降钙素基因相关肽(Calcitonin Gene-related peptide,CGRP)、缓激肽(Bradykinin,BK)、P物质(Substance P,SP)含量。实验室检验统一由广东省第二中医院检验科操作。

1.5 疗效判定 参考《神经康复学》进行疗效评价[15]。显效:肩手肿胀、疼痛消失,肤色正常,关节活动明显改善;有效:肩手肿胀、疼痛明显缓解,肤色稍有变色,关节活动部分改善;无效:肩手肿胀、疼痛及关节活动无改善甚至加重,肤色无改变。总有效率=显效率+有效率。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较 观察组总有效率明显高于对照组(88.89% vs 61.11%)差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组临床疗效比较

注:与对照组比较,*P<0.05。

2.2 两组SHSS、FMA、VAS评分比较两组治疗前SHSS、VAS评分、FMA评分比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组SHSS、VAS评分均较治疗前下降,而FMA评分均较治疗后上升,差异均有统计学意义(P<0.05)。治疗后,观察组SHSS、VAS评分明显低于对照组,而FMA评分则明显高于对照组,差异均有统计学意义 (P<0.05)。见表2。

表2 两组SHSS、FMA、VAS评分比较 (分,

注:与对照组治疗后比较,*P<0.05;与同组治疗前比较,#P<0.05。

2.3 两组血浆CGRP、BK和SP的含量水平比较 两组治疗前血浆BK、SP、CGRP含量水平比较,差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后,两组血浆BK、SP含量水平均较治疗前下降,而血浆CGRP含量水平则较治疗前上升,差异有统计学意义(P<0.05)。再者,观察组BK、SP血浆含量水平明显低于对照组,而CGRP血浆含量水平则高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

组别例数 CGRP/ng·L-1 BK/μg·L-1 SP/ng·L-1 治疗前治疗后治疗前治疗后治疗前治疗后对照组3625.22±4.9931.22±4.31#8.11±0.864.89±0.70#41.76±3.3232.61±5.03#观察组3623.50±3.7234.39±3.21#*7.86±1.063.15±0.59#*42.48±3.3822.75±2.05#*

注:与对照组治疗后比较,*P<0.05;与同组治疗前比较,#P<0.05。

3 讨论

研究表明,约13%~70%的卒中患者会并发SHS,随着卒中发病率的不断上升,SHS的患病率也越来越高[16]。卒中后肩手综合征的发病机制尚不明确,有研究指出其可能与反射性交感神经受损,产生神经源性炎性反应、交感神经功能障碍和血液回流受阻,生成异常细胞因子等有关[17]。SHS中医属中风后 “痹症” 范畴,主要由于中风后局部经络气血瘀滞,导致关节痹阻,不通而痛,且“气不行则为水”,故出现肩部、手、腕部肿胀、疼痛,功能受限,治宜理气活血,通络止痛,舒筋散结为法[18]。

浮针疗法运用特殊针具在疼痛的周围皮下以一定的频率扇形扫散,可以疏松结缔组织,调节组织细胞功能,促进功能恢复。浮针取穴主要针对肌筋膜触发点,在病变局部取穴也与中医针灸以痛为腧、近治原理相吻合,作用于局部腧穴后,可鼓舞皮部经气,促进气血运行,从而起到理气活血,通络止痛,舒筋散结作用,最终“通则不痛”,使疼痛得以缓解,气血得以通畅,肢体经脉得以濡养,从而使SHS患者上肢运动功能得以改善。其疗效显著而独特,安全便捷而无毒副作用。与普通针灸相比,因浮针疗法扫散的特点,比普通针灸更能引起局部更多的组织牵拉和运动,刺激的范围比普通针刺更大,且浮针仅作用于皮部和经筋,而未侵入肌层,不影响偏瘫肢体活动,患者可同时进行其他治疗措施,因此更加便捷[19-20]。本研究结果则表明,在常规康复训练的基础上进行浮针治疗能够显著提高卒中后SHSⅠ期的疗效,不仅能够改善肩手综合征之主症,还对躯体运动功能及水肿、疼痛等症状起到促进改善作用,效果优于普通针刺疗法。

再者,本研究结果尚提示浮针联合康复训练不仅能够提高SHS患者CGRP血浆含量,还能减少BK与SP的分泌。CGRP是一种广泛分布于中枢神经系统和外周血管,具有选择性舒张血管、抑制血管平滑肌细胞增殖的活性物质。研究表明SHS患者出现的肌肉痉挛、局部肿胀、骨骼肌松弛和关节脱位均与CGRP代谢异常密切相关[21]。血浆BK激肽释放酶-激肽系统的终末产物,通过诱导多种炎症因子释放,增敏感觉神经元,引起炎症反应,而是人体产生疼痛感觉。多种炎症性疼痛的患者体内常有BK含量的增高[22]。P物质是一种大量分布于中枢和周围神经系统中的神经肽,在感觉神经纤维中聚集,将伤害性信息向下传递,从而启动神经源性炎症反应,使机体产生痛觉。卒中后SHS患者疼痛的产生与BK、SP含量升高密切相关[23]。由此可见,浮针联合康复训练可能通过调节CGRP、BK、SP以起到缓解疼痛,改善躯体功能的作用。

综上,应用浮针联合康复训练治疗,能显著缓解卒中后肩手综合征Ⅰ期患者疼痛、肿胀和感觉异常,减轻了神经功能的缺损,改善了上肢活动功能,临床疗效显著,其作用可能与升高血浆CGRP,降低血浆 BK和SP水平相关。

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