开展急救时效学研究

何忠杰

随着我们放开视野,从对意外伤害开始观察时,才开始对伤病的全过程救治有了整体的认识。当我们把医疗救援放在应急反应的全过程时,我们才对时效概念有了更深刻的认识。我们才能从既往由工作空间决定只思考自己的工作环节的狭隘视角转换出大视角,这样才能真正比既往全面、公正地思考急救和救援工作。

由于时间、空间、分工、资源等重要因素的影响,急救与救援被分割成为若干环节,各个环节的工作可能在理论和实践上较为完善了,但把各个环节放在一起看,各环节上的成果、研究,投入就不一定是最佳配置。应急急救、应急救援的研究越来越要求我们要改进思维方法,改进工作。

建立时效分析方法,进行时效经济学计算,进而对过程中的环节按时效经济学权重进行合理的研究、建设；使国家,行业的人力、物力、奖金投入更有效是非常重要的。应急急救、应急救援核心是时效性规律[1-5]。因此,我们需要开展时效学、时效经济学的研究,才能让我们突破既往的视野,从而提高我们的决断水平。

一、急救时效学的概念、定义与研究方法

我们曾对急救的时效性规律进行过总结和定义:从时间就是生命、急救的黄金时间、时效窗(时间窗)、时效值等概念的过程,可以看到这是时效规律从描述、定性、定义到定量的过程[2-6]。

急救的时效性与时效值(time effectiveness index,TEI):不同的救治时间对应着不同的救治效果。在灾害伤(病)发生后的时间序列上,单位时间内的救治效果叫做急救的时效性,或称急救时间序列上的单位时间抢救成功率,叫做时效值。它可以用数值来表示。

以此值进行比较,可以得到时效窗内不同时效值,该指标可以指导我们的灾害救护工作。

急救时效学:就是把急救某个环节或病或症做为研究对象,寻找到它被干预的效果与干预的不同时间之间的关系,就是这个环节或病或症的时效学。首先要进行全链条时效学模型,然后再进行环节时效学模型,他们的结合就可以把全链条与环节有机统一达到新高度。

时效学研究方法:把伤病整体过程按时间、环节进行伤病人数分布、处置效果、救治潜力等分析,找出时间-效果曲线,进行时效分析,确定曲线的时效特点,进行分段计算研究,进而提出不同阶段的急救措施和相应对策,最终得到全链条时效结果并指导实践[6]。

急救时效经济学:从急救时效学得到的结果,代入社会平均数,计算抢救、避免伤病个体死亡、致残、年龄等因素获得的经济影响数值,进行时效经济学分析评估。得到行业、社会应对一类伤病的行业、社会策略。是时效学与投入和效果相结合的研究方法。

二、“白金10 min”时效学及其经济学实例分析

1.中国城市急救链的分析

图1中列出意外伤病发生后的救治过程由三个环链、共11个环节组成。人们或者在其中得到生存,或者失败而死亡。(1)虚线环链:为“白金10 min”阶段,即指意外伤病发生后,专业人员不能到达、时效最重要、救治最薄弱的早期10 min左右时段内伤病救治的时效性原则和急救理论。包含了心肺复苏要在目击下开始、窒息抢救(耐受)只有4～6 min、目击下在3 min内除颤、立即陡手止血、中毒洗消和催吐等现代急救理论成果及相关急救知识和技能。它是与“120”急救系统衔接的关键环节。其空间是现场、时间在意外伤病发生之后,专业人员达到(“120”反应时间)之前10 min左右的时间阶段。依靠的是伤病人员和目击者,按照时效性规律,采取自救互救的策略应对[7-9]。(2)实线环链:包括“120”环节和医院环节。实线环链,由卫生部门的“120”系统和医院负责,虚线环链为非专业环节。

图1 中国城市急救链

上述三环划分的意义:(1)是明确个人、行业、国家在其中的各自责任,而不能全由国家负责。这也同理于在灾害救援等其他应急处置的责任分工。(2)明确时效性规律是公众应急救护教育的核心规律。3是明确公众应急救护教育(的知识和技术)内容和(与“120”衔接的)界限。

2.“白金10 min”时效学

急救患者在上述哪个环节死亡人数多？干预的潜力在哪里,需要我们进行时效学分析。

(1)创伤链分析:我国每年因创伤就医人数高达6 200万人次,创伤致死达70万人[10]。按照创伤死亡的流行病学分布推算,其中25%(17.5万)是在10 min内死于现场(其中有2/5(7.0万)可以通过正确施救而存活[2-3])。21.0万死亡医院急救科、其余死亡重症医学和其他科室。院前死亡:院内死亡=17.5∶52.5=1∶3。采用“白金10 min”方案,可以挽救头10 min内的7万人[11]。“白金10 min”方案可以改善21万人的预后或提高其他非死亡预期创伤病的人(6 100万)治疗效果,从而带来的经济效果是无法估量的。(2)猝死链分析:10余年前统计我国每年猝死(原为健康,非预期发病而突发在6 h内死亡者)为54万人[12],其死亡分布为:其中65%(35.1万)死于10 min内(如果在前4 min内开始抢救有50%的人(17.55万)可能成活。如果按“白金10 min”方案,可达到95%(27.79万)可能成活[11])。近年国家卫生部公布这个数量已经达到100万人,那么65万死于10 min内(如果在前4 min内抢救,有32.5万可能成活；“白金10 min”方案,有61.75万可能成活,可多挽救29.25万人)。之后还有35万人死亡(“白金10 min”方案还将让这部分人获益)。院前死亡:院内死亡=65∶35=2∶1。

以这两项伤病计算,每年死亡170万人,发生在10 min之内的死亡为82.5万人(48.52%),而之后到达医院死亡为87.5(51.47%)万人；其院前与院内比=48.52%∶51.47%≈1∶1。这“白金10 min”的伤病死亡人数与后续的医疗救治一样重要,而这部分的潜力要来自于自救互救的策略。

其自救互救的潜力:如果在传统的4 min抢救将有32.5万可能成活、如果按“白金10 min”方案将有61.75万可能成活。更多潜力值为29.75万,提高了90.0%成功率[6]。因此,如果以10 min内发生的死亡数、其产生的经济影响、可能的潜力,除了巨大的自然灾害外,没有任何一种应急事件能与“白金10 min”相比。

3.“白金10 min”经济学:在“头10 min”内创伤和猝死将发生82.5万人,如果以“白金10 min”方案正确施救,创伤有7万人可成活,猝死类问题有61.75万人(抢救成功率为94.83%)。按飞机意外死亡险经济赔付40万/例计算,每年这两项可减少的经济损失为1 440(4 min时效)或2 710亿(“白金10 min”方案)元人民币,减少其他附带损失将是它5～6倍(13 550～16 260亿)。正确措施,可减少原成活病人住院天数,改进功能减少残疾；减少原脑死亡抢救经费及附带经费)。加上施救后减少了致残数、减少医疗费用等,又将减少数倍于前面的经济损失。

三、“白金10 min”时效学成果的衍生实践意义

1.解答中国城市急救链上,意外伤病死亡的分布,让我们知道哪里最多,潜力多大。从而改进我们对这些关键环节的重新认识,让全社会在资金、人力、物力的投入决策中有科学的依据。而实际情况,我们的研究、投入并没有按照这样的权重进行投入,造成很大的浪费。由于找不准方向,改进我国急救水平的希望只能是空谈和梦想。长久下去会影响国家健康战略、急救战略大局的建设。

2．明确了最大潜力点:我们要引导各级政府、行业部门、全民认识到,研究、改进、完成“白金10 min急救方案”才是目前提高急救成功率,减少伤病致残疾率的最大潜力点、最大核心点。这样才能真正提高提升国家急救水平进而惠及人民。对“白金10 min”的策略既有全民自救互救,还有伤病开始到院前急救的衔接工作。全民自救互救呼吁多,落实少。实际丢掉了这个潜力,以中国而言,不对“白金10 min”发力,不会改进抢救成功率,减少致残率。有结果显示:我国专业人员和经过培训的大众所进行的院外心肺复苏在5 min内,自主心跳恢复率分别为35.3%和32.9%,统计学表明他们在同一个水平在院前心肺复苏过程[13]。所以,做好“白金10 min”的自救互救是我们对医疗系统进行优化改革的重点之一。

3．“白金10 min”研究成果和衍生事业影响国家,改变社会生态:为了宣传普及这些研究成果,专家们发起《“白金10 min”全国自救互救志愿服务联盟》专家团队,并着力研究并努力实践[14-21],他们采用专家志愿服务模式,发起全国同行们参加,推动了《急救“白金10 min”全国自救互救日》公益项目在全民中开展,普及到31个省,200多个城市县,有5 400多家单位,近1万名志愿者参与,面对面让200多万大众受益,网络和微信直播访问学习2 000多万,“白金10 min”急救文化传播超过6 000多万人,有9例大众互救成功。2018年,被中宣部、中组部、中央文明办联合10余部委联合表彰“四个100”的“最佳志愿服务项目”。我们可以理解,中央已经批准并支持《急救“白金10 min”全国自救互救日》的进一步开展,而建立中国急救日的初衷已经取得阶段性成果。这些时效性成果衍生的事业,已经对国家产生了影响,也改变着中国的急救生态。

四、建立急救时效学、急救时效经济学的必要性

习主席强调提出,健康优先的国家战略。那我们专业目前的优先重点在哪里呢？

促进急危重症领域的时效规律研究,把成熟的理论用于指导国家的急救建设,并成为国家急救理论和实践的科学支撑。通过以上分析,加强时效规律研究,建立急救时效学,并把时效学的规律引入到实际研究工作去,可以改进急诊、危重病及专科的研究,更好指导我们把时效潜力挖掘出来,提升我们的急危重病临床工作水平和效果。促进时效学观点成为全社会共识,用时效学的观点、方法、结论、成果去指导全社会的应急急救、应急救援实践。本文章的急救时效学并不局限于急救急诊领域,也适合于医学的其他领域,适用于应急、救援领域。