中西医结合创新治疗运动神经元病286例报告

岳茂兴 周培根 郝冬琳 李瑛 尹进南 郑琦函 杨学峰徐冰心 吴静 吴娟 郁婷婷 钱亿超 朱晓瓞 冯斌 徐君晨

运动神经元病(motor neuron disease,MND)是一组病因未明,病变选择性侵犯脊髓前角细胞、脑干颅神经运动核、大脑运动皮质锥体细胞及锥体束受损的进行性中枢神经系统损伤和变性疾病。被世界卫生组织列为五大绝症之一,国际医学领域暂无特效治疗方法。

中医药是一个丰富的宝库,已经传承几千年,是中华民族原创的医学科学。“平衡阴阳”重视整体性、“辨证论治”强调个体化、“治未病”突出预防性是其独有的特点,蕴含着解决人类健康问题的宝贵智慧。而促进中西医优势互补、协同创新,形成独具特色的中西医结合诊疗方案,能够提高重大疑难疾病、急危重症的临床疗效。

出生江苏武进中医世家的岳茂兴,1968年8月从上海第二军医大学军医系毕业后进入北京国防科工委总部工作。又分别于1969年和1972年先后在北京市同仁医院、北京市西医脱产学习中医班进修和学习各1年,从此开始走上了中西医结合之路。1991年留学美国3年3个月后顺利获得MD学位,并回国担任中国人民解放军第三〇六医院普通外科主任、总装备部腹部外科中心主任、特种病科主任、总装备部特种医学中心主任、载人航天紧急救护专家组组长、神五飞船主着陆场区医疗救护队队长,圆满完成“神舟四、五、六号”载人航天航天员医疗保障与救护任务[1-3],获中国航天基金奖与总装备部优秀人才奖。其在载人航天医疗保障中针对航天员在太空失重状态下可能发生的健康问题,如肌肉萎缩(肌肉的质量和体积减少,抗重力肌和慢肌萎缩更明显)、骨密度降低(骨质脱钙,承重骨尤为明显)、细胞免疫功能下降等,所进行的预防、治疗与基础研究中获得的经验与体会[4],为运动神经元病的中西医结合治疗奠定了一定的基础。经过数十载中西医结合临床和科研工作,岳茂兴及其团队成功研发了多项具有自主知识产权的中医药成果:1999年研制了中药解毒固本新药,2000年成功研制了解毒固本颗粒[5-6](作为解放军第三〇六医院的院内制剂在临床上使用),2012年“一种用于防治脓毒症的中药组合物及制备方法”获国家发明专利(ZL2011 1 0157186·8)[7-9],2017年研制了中药“滋痿膏”。主持的中西医结合科研项目曾获2009年中国中西医结合学会科学技术奖二等奖、2016年及2018年中国中西医结合学会科学技术奖三等奖、2016年江苏省中医药科技奖二等奖。岳茂兴医疗及科研团队自2015年4月28日治疗第1例重度晚期肌萎缩侧索硬化症(amyotrophic lateral sclerosis,ALS)患者以来,至2018年9月,已经诊治了803例MND患者,其中ALS患者184例。采用一种用于促进神经损伤修复的药物组合物静脉输注与中药滋痿膏口服的中西医结合治疗方法治疗的564例患者,现将其中至少完成1个疗程并连续观察6个月的286例患者的治疗效果报告如下。

临床资料与方法

一、一般资料

以江苏大学附属武进医院2015年4月至2018年3月收治的286例MND患者为研究对象进行前瞻性自身对照研究,其中男性199例,女性87例;年龄26～81岁,平均年龄(53.7±10.7)岁。纳入标准:(1)经外院三级医院明确诊断为确诊或可能的MND。(2)有完整的既往就诊资料。(3)自愿签署知情同意书。排除标准:(1)怀疑或确诊肌营养不良、重症肌无力、脊髓灰质炎后综合征、多灶性运动神经病、平山病、脊髓空洞症或副肿瘤综合征者。(2)脊髓及脑干肿瘤、恶性肿瘤、重症感染、严重外伤患者。(3)有严重肝脏、肾脏疾病。(4)严重腹泻或者呕吐的患者。(5)妊娠期或哺乳期妇女。(6)连续治疗时间<1个疗程或在首次治疗后的6个月内失访者。(7)任何研究者认为不适合参与研究的情况。本研究经过医院伦理委员会审核通过,所有患者均已签署治疗知情同意书。

确诊医院:上海华山医院92例,北京协和医院21例,北医三院7例,解放军总医院7例,华西医院5例,湘雅医院4例,瑞金医院4例,宣武医院2例,其他144例。首次门诊时患者病程2～220个月,其中病程时间<12个月41例,12～24个月91例,>24个月154例。

二、方法

(一)西医治疗

在常规综合治疗基础上,采用一种促进神经损伤修复的药物组合物[精氨酸1.5～5 g,异亮氨酸1.5～5 g,亮氨酸2.5～7.5 g,赖氨酸1.5～5 g,蛋氨酸0.25～1.5 g,苯丙氨酸0.25～1.5 g,苏氨酸1.5～5 g,色氨酸0.25～1.5 g,缬氨酸2.5～7.5 g,组氨酸1.5～4 g,甘氨酸1.5～4 g,丙氨酸1.5～5 g,脯氨酸1.5～4 g,天冬酰胺0.05～1.5 g,半胱氨酸0.05～1.5 g,谷氨酸1.5～5 g,丝氨酸0.25～2.5 g,酪氨酸0.05～1.5 g,L～鸟氨酸0.25～4 g,天冬氨酸0.5～2.5 g;维生素(维生素B11～2 mg,维生素B21～2 mg,维生素B63～10 g,维生素C 1～3 g),发明专利号:ZL2012 1 0272724·2,药物的使用种类和剂量根据患者的具体情况进行个性化方案制定]。用法:将上述药物组合物配制在1个三升输液袋内进行静脉输注,1次/d,28 d为1个疗程,停药2周后行下一疗程,以此类推,持续治疗。

(二)中医治疗

噙化或冲服中药滋痿膏(主要成分:葛根、骨碎补、益智仁、山茱萸、柏子仁、五味子、地黄、玄参、丹参、麦冬、桔梗、防风、黄芪、黄芩、枳壳、赤芍、甘草等,发明专利号:ZL2011 1 0157186·8),2次/d,饭后2 h服用,吞咽困难患者可从鼻饲管(胃造瘘管)内注入。滋痿膏制作方法:(1)浸泡:将上述组份配比量的中药加水至液面浸过药面5～10 cm处浸泡,每隔6～8 h翻料1次,常压浸泡时间≥20 h。(2)煎煮:第一次煎煮时间≥2.5 h,第二次煎煮≥1 h。(3)沉淀:时间≥12 h。(4)浓缩。(5)清膏:烊化胶类、糖类,加入另煎药渣。(6)收膏:加入粉类细料、辅料。(7)灌装、凉膏、冻膏以及检验。

(三)常规对症支持治疗

注意呼吸道、消化道的功能。若流涎显著增多,可给予少量抗组胺药;若咳痰增多或痰难以咳出,可给予雾化吸入及化痰药;如出现情绪低落,给予心理干预或抗抑郁治疗等。此外,还要多翻身以防止压疮的发生。出现严重进食障碍者,可给予鼻饲或经皮胃造瘘(PEG)等。

(四)诊断依据

1.西医诊断

参照de Carvalho等于2008年提出了MND诊断标准(Awaji标准)[10]对经过外院三级医院诊断为确诊、可能或疑似MND的患者进行复核。具体标准见表1。

2.中医诊断

MND属于“痿证”范畴,从中医辨证施治角度一般可以分为[11]:(1)肺热津伤。发热多汗,热退后突然出现肢体软弱无力,皮肤干燥,心烦口渴,呛咳咽燥,便干、尿短黄;舌质红,苔黄,脉细数。(2)湿热浸淫。肢体逐渐痿软无力,下肢为重,麻木不仁;或发热,小便赤涩热痛;舌红,苔黄腻,脉濡数。(3)脾胃虚弱:起病缓慢,渐见下肢痿软无力,时好时差,甚则肌肉萎缩;神倦,气短自汗,食少便溏,面色少华;舌淡,苔白,脉细缓。(4)瘀阻脉络:四肢痿软,麻木不仁,肌肤甲错,时有拘挛疼痛感;舌质紫暗,苔薄白,脉细涩。(5)肝肾亏虚:病久肢体痿软不用,肌肉萎缩,形瘦骨立,腰膝酸软,头晕耳鸣,或二便失禁;舌红绛,少苔,脉细数。

三、观察指标

(一)临床症状与体征改善

依据患者或家属的自述以及医师体格检查结果,判断患者在治疗前、治疗各阶段以及末次治疗后的症状和体征,记录治疗过程中和随访过程中所有患者各种症状和体征的改善情况。

(二)肌萎缩侧索硬化症改良功能评分量表(amyotrophic lateral sclerosis functional rating scale-revised,ALSFRS-R)结果

目前最常见的自我报告式功能丢失量表ALSFRS-R结果随病程进展的下降率是患者功能减退和死亡率最重要的预测指标,评分共分为12项,满分为48分[12-15]。

(三)疾病进展率

ALSFRS-R随时间的变化,即疾病进展率(δALSFRS-R/△FS)被证实可以预测患者的生存情况[16-17],计算公式为:疾病进展率=(48-ALSFRS-R)/病程(月)[18-19]。

(四)不良反应

记录患者在用药期间、停药休息期间以及停药随访期内的,与药物治疗有关的不良反应,并记录处置方法和预后情况。

四、统计学分析

结 果

(一)一般情况

本研究共纳入286例MND患者,其中ALS为124例(43.36%)、进行性肌肉萎缩(progressive muscle atrophy,PMA)9例(3.15%)、进行性延髓麻痹(progressive bulbar paralysis,PBP)9例(3.15%),未明确分型的MND患者为144例(50.35%)。其中死亡16例(5.6%),死亡原因均为疾病晚期呼吸衰竭。完成治疗1～10个疗程,平均治疗时间6.0(10.5)个月,最长连续治疗时间为23个月。

表1 MND诊断标准(Awaji标准)[10]

注:*肌电图中肌群失神经支配和临床下运动神经元损害体征具有同等价值;当临床怀疑存在MND时,细小肌束颤动体征等同于肌电图失神经支配中的纤颤电位。MND诊断中必须通过肌电图、神经影像、各相关临床实验室检查,除外类似运动神经元病的运动神经元综合征中的疾病

(二)症状及体征改善情况

286例中,肌肉萎缩好转、肌力增加12例(4.2%),舌肌萎缩、言语不清好转6例(2.1%),流涎好转9例(3.1%),吞咽功能改善15例(5.2%),四肢活动度增加11例(3.8%),3例(1.0%)不能站立或行走的患者恢复部分行走能力;呼吸困难好转6例(2.1%)。

(三)ALSFRS-R 评分结果

国际 ALSFRS-R 评分上升占20.3%(58/286),评分维持不变占15.0%(43/286);仍有64.7%(185/286)的患者在经过治疗后评分持续下降,但评分下降的速度较治疗前有所减缓。治疗前4.0～48.0分,治疗后3.0～48.0分,治疗后的ALSFRS-R评分低于治疗前[28.0(13.0)分比33.0(13.0)分],差异有统计学意义(Z=-7.155,P<0.05)。所有患者的评分变化情况见图1。

图1 286例MND患者采用中西医结合创新疗法治疗前后的ALSFRS-R评分变化

注:MND为运动神经元病,ALSFRS-R为肌萎缩侧索硬化症改良功能评分量表

(四)疾病进展率变化

对所有患者治疗前后的疾病进展率进行配对样本的Wilcoxon符号秩和检验发现,治疗后的疾病进展率[0.583(0.478)分/月]低于治疗前比[0.600(0.533)分/月],差异有统计学意义(Z=-2.088,P<0.05)。且174例(60.8%)患者治疗后的疾病进展率较治疗前下降。

(五)不良反应

1.经外周静脉注射处沿血管走行的轻微胀痛。37例(12.94%)患者出现此类不适。减慢外周静脉输液速度、选择较粗大的外周静脉或更大型号的输液针可症状,而选择中心静脉或输液港途径可避免该不良反应的发生。

2.胃肠道反应。31例(10.84%)患者在输液期间或输液后的数小时内存在胃肠道不适,主要表现为胃胀、恶心、食欲减退等。延长输液时间、在输液前肌肉注射10 mg甲氧氯普胺可以减轻该反应。

3.肢端麻木感。述有该不良反应的患者共15例(5.24%),主要累及范围为足趾[2例(13.33%)]、足底[10例(66.67%)]、脚踝以下部位[1例(6.67%)]及手指[2例(13.33%)],多以双侧对称性出现。在停药或降低维生素B6的用量,都能使患者的症状得到缓解,均可恢复。

4.血压升高。发生率较低,为1.75%(5/286),且与患者是否有高血压病史无关。出现该情况需请专科医师会诊,必要时给予药物控制或调整原高血压治疗方案。治疗休息期或停药后,患者血压均能恢复原有水平,可在专科医师指导下减药和停药。

停药随访期间未发现严重不良反应。

讨 论

一、运动神经元病在中医研究应属中医“痿证”范畴

据中医古籍《圣济总录》记载,痿证有“舌喑不能语,足废不为用”的临床症状,属内脏气不足之所为也(《三因极一病证方论·五痿叙论》),其旨不外乎肝肾肺胃四经之病(《临证指南医案·痿》)。由此可见,痿证的共同病机是四脏亏虚、气血津精不足。《奇效良方﹒风门》对喑痱证的临床表现进行了概括:喑痱之状,舌喑不能语,足废不为用。该定义也正好涵盖了MND的两大基本特征:一是肢体的痿废不用,二是延髓麻痹所致的构音不清等。且喑痱证可分而言之,正切合MND的4种临床分型。

按照中医的理论,肝脾肾胃等脏腑的亏虚是此类疾病病机的关键。(1)《素问·痿论》指出“治痿者独取阳明”,强调了阳明脾胃在痿证治疗中有特殊的意义。脾主肉,为后天之本,是气血生化之源。脾胃亏虚就无法生气化血,这样就无法给肌肉提供动力和养分,导致四肢无力。(2)肾主骨,精气充足则骨髓强健,阳气也会充盈。肾气的亏虚导致阳气不能到达肢体,则出现肢体寒凝,筋骨无力。此外,“肾通于脑”:肾藏精(包括脑、脊髓、骨髓等神经系统),主生长发育(包括下丘脑、垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、性腺等内分泌功能),主生殖(包括睾丸、卵巢等遗传功能),肾主水(包括肾脏、膀胱等泌尿系统)、肾主纳气(包括胸腺、细胞免疫、体液免疫等免疫系统)、肾精生髓化血(包括促红细胞生成素等造血功能)、肾是先天之本(包括清除氧自由基、抑制自由基的脂质过氧化损伤等抗衰老作用)、肾主骨(包括降钙素、甲状旁腺素)等方面的功能。肾虚的实质是多器官、多系统功能失调与低下的病理生理学概念,其表现为垂体、甲状腺、甲状旁腺、肾上腺、睾丸、卵巢等腺体呈退行性病变,下丘脑-垂体-肾上腺皮质系统、下丘脑-垂体-甲状旁腺系统、下丘脑-垂体-性腺系统功能低下。“肾生髓,脑为髓海”的现代生物学基础是脑内神经元和神经营养因子。脑内神经营养因子减少、神经元大量萎缩造成“髓海不足”,发生MND、中风、痴呆等;“补肾填髓”的现代生物学基础是促进神经元细胞能量代谢和利用,激活内源性神经营养因子,抑制神经毒素的生成,促进神经元存活与再生。“肾通于脑”涵盖着神经、内分泌、免疫网络[20]。(3)肝主筋,肝肾同源,肝血亏虚,就会导致人体没有足够的气血运送阳气到各个经络。

根据中医辩证施治,治疗MND最主要是要补益脾肾、补肾益气、健脾益气、疏肝理气,简单来说就是培补元气、调理督脉,以培补后天的元气、益补先天的元气。另外有研究表明,沿脊柱延伸到大脑的走行与中医“奇经八脉”中督脉的运行路线相吻合,MND的发病与脊髓和脑的结构、功能关系密切,此类患者大部分都存在着督脉失养的问题,而正因为督脉失养才造成了肌肉萎缩。应用“扶元起痿、养荣生肌”的治疗方法能够起到一定的治疗调理作用。

二、研制滋痿膏益脾肝肾、扶元起痿、强骨抗痿、益气温阳、益气活血、疏肝理气、养荣生肌、健脾祛湿、双向免疫调节

根据上述中医理论,笔者研制成功滋痿膏(主要成分:葛根、骨碎补、益智仁、山茱萸、柏子仁、五味子、地黄、玄参、丹参、麦冬、桔梗、防风、黄芪、黄芩、枳壳、赤芍、甘草等)。组方中的葛根乃阳明本药,起阴和阳,入肌肉为引导;骨碎补强骨滋萎、养荣生肌;益智仁益智宁神、健脾利湿、补肾壮阳,温脾止泄,有利于提高记忆力;山茱萸补益肝肾,涩精固脱;柏子仁主惊悸、安五脏、益气、除湿痹,养心气、润肾燥、益智宁神;五味子敛肺,滋肾,生津,收汗,涩精,治肺虚喘咳,口干作渴,自汗,盗汗,劳伤羸瘦;玄参、丹参能生血,气旺血旺,血可化精,精能生髓,可使脾健肾充,肝得滋养,肌体能用,扶正固本,补虚救脱;金银花有具有清热解毒、疏散风热的作用;麦冬有滋阴生津、止咳润肺之功;桔梗有宣肺,祛痰,利咽,排脓,尚有理气、活血、消食、安神作用;防风解表祛风,胜湿,止痉,用于感冒头痛,风湿痹痛,风疹瘙痒等;黄芪补气,推动血脉运行;黄芩治肺中湿热,瘀血壅盛,泄肺中火邪上逆于膈上,乃滋其化源;枳壳有破气,行痰,消积,另外适用于血虚引起的各种症候;赤芍能活血止痛而不伤中,可用于瘀滞疼痛;甘草有疏风止咳,清热利湿的药用功效,还有补脾益气,清热解毒,缓急止痛,调和诸药的作用。本滋痿膏可通过补益脾肝肾、扶元起痿、强骨抗痿、益气温阳、益气活血、疏肝理气、养荣生肌、健脾祛湿、双向免疫调节来改善运动神经元病患者的病情。

三、一种促进神经损伤修复的药物组合物对MND患者的治疗机制探讨

笔者遵照唐代大药学家孙思邈所说的“夫为医者,必须首先洞晓病源……然后命药”[21]和黄帝内经《素问·阴阳应象大论》所云“治病必求于本”的理念,从长期的临床实践与科研工作中认识到:生命之源在于新陈代谢,疾病之因在于代谢紊乱,代谢之本在于底物、辅酶与强劲动能的支撑。基于这一新的理念所发明的创新药物组合物疗法能给患者提供“机体新陈代谢的底物、辅酶与强劲的动能”,从而促进其血液循环、酶代谢、氨基酸代谢及免疫功能逐步恢复,使受损的脑、脊髓等得到一定程度的修复,达到改善患者病情与临床症状,扼止患者危重状态进展并挽救生命的目的。该药物组合物中含有的多种氨基酸是构成蛋白质的基本单位,与人体的各项生命活动密切相关。是合成蛋白质及核酸,形成酸、激素、抗体、肌酸等含氮物质的重要底物,并能通过一系列反应转变为碳水化合物和脂肪,最终氧化成二氧化碳、水及尿素,并产生能量。通过调节促进氨基酸代谢以及血液循环,能促进受损的神经细胞再生、增强神经元存活能力。其中鸟氨酸还能通过促进尿素循环[22]来排出因加速氨基酸代谢而产生的大量有害氨,保证了机体的正常代谢。组合物中所含的天冬氨酸是多种氨基酸及嘌呤、嘧啶碱基合成的前体,它不但可以为神经营养因子的合成和运输提供能量以及原料,修复受损的神经细胞,还可以促进钾离子进入神经元的细胞内,提高其存活、增殖与分化的能力。天冬氨酸和L-鸟氨酸联合使用,在更大程度上增加了肝脏中尿素循环的活性,提高了肝脏的排毒功能,促进肝细胞自身的修复和再生,从而增强了人体自身免疫能力。创新疗法中提供的多种维生素确保了包含上述反应在内的人体多种重要酶代谢的辅酶供应,它们相互协同,能够维持氧化应激平衡、促进毒害物质排除、调节新陈代谢、增进免疫系统功能、促进细胞生长和分裂。主要分布于人体肌肉组织中的维生素B6可能是其中最为重要的一类。它是氨基酸代谢与合成、神经递质γ-氨基丁酸(γ-aminobutyric acid,GABA)/谷氨酸(Glutamic,Glu)转化的重要辅酶[23-24],也是机体内许多重要酶系统的辅酶。它也是迅速解除胞外过高的谷氨酸浓度对中枢神经系统产生的毒性作用,同时储藏和运输氨的重要途径。维生素B6所具有的利尿作用还能促进解毒:静脉输入5 g维生素B6大约能利出尿液380 mL。由于维生素B6在人体内的半衰期短、排出快,因此,用药安全,一般不会对患者产生严重毒副作用。维生素B65～10 g/d也已被列入GJB-FL5340国家军用标准[25];《战伤救治规则》中也有相关规定[26]:首剂使用维生素B61～5 g,可连续使用,1 d总量不超过10～15 g;而美国市面上口服的维生素B6片的规格已达我国的50倍(500 mg /片);由中国人民解放军第三〇六医院(总装备部总医院)研制、石家庄四药生产的2.5 g/250 mL维生素B6,也已经通过总后勤部批准并在临床上使用,在载人航天航天员的医疗保障中也被广泛应用。

四、创新地将“采用一种用于促进神经损伤修复的药物组合物及其应用”发明专利与中医结合治疗特色二者有机地结合起来,可使治疗效果更佳

从采用中西医结合创新治疗运动神经元病286例初步结果分析:其中死亡16例(5.6%),死亡原因均为疾病晚期呼吸衰竭。国际ALSFRS-R评分上升占20.3%(58/286),评分维持不变占15.0%(43/286);仍有64.7%(185/286)的患者在经过治疗后评分持续下降,但评分下降的速度较治疗前有所减缓:174例(60.8%)患者治疗后的疾病进展率较治疗前下降。一方面本药物组合物疗法中含有各种各样人体生命活动不可缺少的氨基酸与丰富的B族维生素,在为机体提供代谢底物、辅酶与强劲的动能的同时,还能够将产生的有害二氧化碳及氨通过鸟氨酸循环代谢排出体外,从而使得肝内酶代谢逐步恢复;足够剂量的维生素B6应用确保了人体的生命代谢活动被有效激活。巧妙搭配的创新疗法在人体新陈代谢中发挥着特别重要的作用,使MND患者受损的脑、脊髓等功能得到一定程度地修复,增强了神经元的存活能力,从而改善患者的病情与临床症状,扼止危重状态的进展。另一方面中药滋痿膏可通过补益脾肝肾、扶元起痿、益气温阳、疏肝理气、养荣生肌、强骨抗痿、健脾祛湿、益气活血、双向免疫调节来改善运动神经元病患者的症状与病情。具有多途径、多靶点、多环节发挥治疗作用的特点。二者互补,临床证实:可使治疗效果有所提高。

五、总结

岳茂兴运动神经元病科研团队采用“机体损伤在一定条件下是可以修复的”理论,应用一种用于治神经损伤修复的药物组合物与中药滋痿膏治疗MND患者获得了一些体会:除药物治疗外,在治疗过程中,充分的营养支持、适量的康复锻炼、早期的呼吸道感染与腹泻防治,以及对患者及家属的心理疏导都与疗效密切相关,需医师根据患者的实际情况予以个性化方案定制才能取得较为理想的效果。该方案经过临床疗效观察证实,的确对改善MND患者的病情有一定助益,且的确无毒、无害、无副作用、重复性好,能给患者提供“机体新陈代谢的底物、辅酶与强劲的动能”,促进其血液循环、酶代谢、氨基酸代谢及免疫功能逐步恢复,使受损的脑、脊髓等功能得到一定程度的修复,增强了神经元的存活能力,从而改善患者病情与临床症状,扼止危重状态的进展。

志谢:本项目得到了王正国、陈冀胜、顾玉东、钟世镇、盛志勇五位院士的支持和帮助,得到陈亦江、梁华平、卞晓星、黄琴梅、黄晞、杨晓兰、楚鹰、刘希华、郝瑞生、黄亚博、陈宁、王立祥、梅冰、孙志辉、马临庆、魏艳红、邱泽武、刘青云、陈强、付研、周仁平、黄彤舸、廖联明、刘保池、李建华、徐洪明、杨晔、林松松、庄德志、常华、唐瑞秀、黄筱丽、胡仁民、丁江春等的指导和帮助,在此一并致谢