分级诊疗背景下大型公立医院发展策略思考

熊 威，高 灿，张 莹，辛科道

(1.苏州大学附属第一医院，江苏 苏州 215006；2.苏州大学附属第二医院，江苏 苏州 215004；3.苏州科技城医院，江苏 苏州 215123)

医改事关民生福祉，也是民心所向。建设健康中国战略下，习近平总书记在镇江调研时指出“没有全民健康，就没有全面小康”，表明中央政府要把推进医改作为保障和改善民生的重要任务。国务院办公厅印发的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，旨在逐步建立符合国情的分级诊疗制度，引导优质医疗资源下沉，形成科学合理就医秩序。医联体是推进医疗资源纵向整合、构建科学合理的医疗服务体系的有效形式，也是推进分级诊疗的重要举措[1]。作为“承担政府责任、体现政府意志”的大型公立医院，必将作为改革试点的先锋，探索适应分级诊疗下的发展新模式。本文从苏州大学附属第一医院的具体实际出发，总结了该院在分级诊疗中的经验，旨在为公立医院更好地落实分级诊疗提供有益的帮助。

1 分级诊疗与大型公立医院定位

所谓分级诊疗，就是按照疾病的轻、重、缓、急及诊疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗。根据世界卫生组织对疾病按特点来分类，常见病占80%，疑难病占10%，需特殊处理的疾病占10%，即80%的疾病可以在基层医疗卫生机构解决[2]。

在分级诊疗的体系中，大型公立医院必须在坚持社会公益性的前提下，找准自身目标定位，主要承担起疑难复杂和危重症疾病的诊疗任务、肩负起区域急救救援的重任，在学科方面做精、做强、做细，在收治水平上治疑、治偏、治难，通过传、帮、带、扶及信息化远程平台，将大医院的优质医疗资源辐射到基层，提升基层的诊治能力，保障分级诊疗的有效推进。

2 分级诊疗下大型公立医院面临的挑战

根据《江苏省卫生和计划生育事业发展统计公报》，“2016年江苏省居民基层就诊人次比2015年略有下降，乡镇卫生院和社区卫生服务中心仅占全省诊疗总量的29.13%”；但是，随着分级诊疗的逐步推进，基层服务能力将不断提高，大型公立医院必然面临着新的挑战。

2.1 门诊患者减少，医院收入受到影响

医疗卫生资源的不平衡性直接影响分级诊疗的实施[3]。分级诊疗是一种资源配置使用的状态，在这种状态下，患者应该能够自主选择就医。各地开展分级诊疗的重要举措之一是制定分级定价支付政策，基层医疗机构报销比例高，大型公立医院报销比例低，引导患者到基层。如浙江调整各级医疗机构的服务价格，适当拉开差距；青海根据医疗服务水平确定不同地区、不同级别医院的转诊比例，包括医联体内二次入院的限制等[4]。随着分级定价产生作用，分级诊疗逐渐形成，基层医疗服务能力提升，大型公立医院日门急诊量必将受到影响，甚至急剧下降，会导致医院总收入的减少[5]。

2.2 竞争压力变大，技术要求水平变高

根据大型公立医院的功能定位，主要针对急危重症和疑难杂疾病的医疗服务，这些疾病本身对技术要求较高，更为特殊的是这些疾病的病源相对较少，还面临着专科医院以及省级医院的分流，病源数量的减少必将导致医院竞争压力变大。当前，许多大型公立医院的医生都被常见病、慢性病患者所占用，医生技术水平提升面临问题。分级诊疗模式下，县域内医院将患者向上转诊时，一方面根据患者病情推荐医院；另一方面由患者在其推荐的范围内自主选择。此时，患者较可能选择与其疾病对口、专业化水平更高的三级专科医院治疗，大医院作为综合医院，其旗下的专科科室与三级专科医院相比，竞争力相对较弱。所以，大型医院只有通过技术的提升，才能获得患者的信赖。

2.3 利益分配障碍，利益机制无法共联

在补偿机制不到位的情况下，绝大部分公立医院需要靠自身运营来支撑发展。构建分级诊疗就意味着分流病人资源到基层，病人的流失与大型公立医院的根本利益相冲突。大型公立医院出于自身利益的考虑，在双向转诊方面必然有所保留，导致下转患者困难。当前在各级医疗机构间尚未建立成熟的分工协作机制的背景下，分级诊疗模式的形成可谓无比艰难[6]，影响分级诊疗的落地。

2.4 医师多点执业提升医院管理难度

在分级诊疗模式下，基层医疗机构硬件将更加完善、服务将更加优质，基层医生的福利待遇也将不断改善。这种情况下，大医院里面的部分医务人员有了更好的选择。在基层医院工作风险小、压力小、薪资待遇好；大医院里面人才聚集、成长空间有限，促使部分医务人员涌入基层，凭其现有技术在基层医院施展才华。另一方面，分级诊疗模式下，实行医师多点执业制度，尽管医院会对多点执业的员工提出要求，但是在政策允许的前提下，大型公立医院的一些骨干、招牌为了追求更好的福利和报酬，将部分精力花费在基层医疗机构。但是人的精力和时间都是有限的，可能会影响到他在自己医院的工作，必将会给大型医院管理带来难题[7]。

3 分级诊疗的具体实践

当前，医疗资源过度集中于大型公立医院，基层医疗机构资源匮乏，造成大型医院医疗技术水平较高，人满为患[8]。随着分级诊疗的推进，基层医疗服务能力得到提升，缓解了大医院的就诊压力。为此，大型公立医院为了顺应新医改要求，谋求自身发展，必须提前部署、早做准备。

苏州大学附属第一医院(以下简称苏大附一院)是苏南地区医疗指导中心、卫生部首批三级甲等医院，江苏省卫生计生委直属的省级重点医院。作为苏南地区的领头羊，医院为应对分级诊疗的到来，在苏州大市内率先启动分级诊疗工作。

3.1 成立医联体，加强协同合作

为做好各项准备，医院与周边23家县级医院(昆山、张家港、常熟等地区)签订合作协议，3家社区卫生服务中心结成“医联体”。医院设立专项基金，搭建平台，通过人才培养、远程会诊、疑难病例绿色通道、科研平台共享等方式，建立合作帮扶模式，加强与周边医院的合作，逐渐实现慢性病、轻微疾病的基层首诊，实现分级诊疗及苏大附一院的区域覆盖。同时，发挥好战略合作医院的功能，科学布局医联体，探讨多种形式的医院托管。

3.2 注重学科建设，建立区域中心

分级诊疗推行后，在差异化的医疗服务价格、医保支付制度的引导下，大型公立医院病源数量和结构都将调整，医院将主要面对急危重症病人。大型公立医院要积极打造一批全国、省知名技术，新业务、新技术的开展不仅能吸引病源、创造新的经济附加值，而且能带动学科发展、增强医院影响力[9]。为科学推进分级诊疗，医院成功举办中国医院竞争力论坛——苏大附一院专场，关注“分级诊疗、专科建设，医联体利益分配机制”，在一定程度上推动了医院管理模式的转变，促进合作医院之间的共同发展。医院也进一步明确自身定位，发挥区域诊疗中心优势，做好国家、省重点专科，国家胸痛、创伤和脑卒中、危重孕产妇救治四大中心工作，提升应急救援能力及三级、四级手术技术水平。

3.3 实现双向转诊，进行造血帮扶

对口支援既是政治任务也是发展良机。医院每周10余位副高以上医师坐诊医疗联盟医院，通过定期专家会诊、紧密双向转诊，每年转诊人数超过2.1万余人次。2017年，医院派出63名医师到“医联体”医院开展对口支援工作，免费接收医院进修人员30余人次，派出人员300多人次，累计服务天数28天。医院以“造血性”帮扶为目标，在基础管理、诊疗技术、医疗服务、护理工作等方面做好对口帮扶工作；同时，不断细化对口支援的内容、方式和义务，探索保障对口支援工作的长效机制，将对口支援、分级诊疗、医联体有机地结合，使其协同发展、差异化发展，实现共同进步。

3.4 加强内部管理，实现特色发展

医院在寻找新的发展点的同时，要不断加强内部管理，开源节流、降本节耗，在平均住院日、日间病房、快速康复方面下功夫，加快医院周转，提升运行效率，在特色技术、疑难重症、急诊急救、中医特色上下功夫，打造医院品牌。此外，除了技术方面的差异，更加注重的是服务上的创新。公立医院要严格按照国家、省市卫计委“进一步改善医疗服务行动计划”工作要求，认真做好宣传发动和舆论引导；在预约挂号、临床路径、抗菌药物、医保费用控制等各项医改任务上重点推进；在自助服务、掌上支付、“微导诊、微志愿”、出院延伸服务等特色服务上重点突破；在区域内整合大型公立医院的优势信息资源，以大医院为中心建立信息系统标准，促进医疗信息资源共享和远程会诊、上下转诊等协同应用，建立并完善患者就诊信息共享平台[10]；不断调整、完善便民服务的内容和措施，改善医疗服务行动，实现信息化、自动化、便捷化、优质化，用创新的、特色的服务提升医院口碑。

4 下一步发展方向

苏大附一院从凝练特色技术、做好对口支援、改善医疗服务、完善内部管理4个方面出发，实现了差异发展和科学发展。近年，医院的门急诊量没有显著提升，但医院三级、四级手术比重不断提高，特色技术和新技术开展的项目明显增加、平均住院日逐年降低、急诊急救能力也不断增强。尤其是医院通过凝练特色、注重学科，连续两年荣获了国家科学技术进步二等奖，专科服务能力不断提升。在今后的工作中，医院将在已建成的战略合作、紧密合作的医联体单位内，进一步完善医院之间的信息共享、双向转诊、资源互补等工作，同时重点落实、协调好医联体内快速康复、日间手术病人后续康复等，提高优质医疗资源的利用率；利用医院各级别临床重点学(专)科及国家级脑卒中中心、胸痛中心、创伤急救中心、孕产妇危重疑难救治中心，推进和扩展建立各种类型医联体包括专科联盟，充分利用医院的优质医疗资源，提升基层医疗机构的医疗技术、服务质量，推进服务一体化的分级诊疗格局建设，达到不断改善医疗服务的目的；进一步推进建立紧密型的医联体，形成利益共同体、责任共同体、服务共同体、管理共同体；进一步加快、完善信息化平台的建设，更好的服务于患者的双向转诊、上下有序流动，方便老百姓直接得到三甲医院的优质医疗资源的服务；不断延伸优质医疗资源下沉到社区服务中心的工作，提高社区医疗业务服务水平、服务质量；利用医院完善的应急救援体系、应急救援综合实力和医联体平台，推进提高各基层医疗机构的医疗应急能力建设，在不断提升基层服务质量的同时促进医院能力提升，实现互惠多赢。