妊娠合并急性胰腺炎的临床分析

武伟楠,韩 真

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 消化内科,安徽 芜湖 241001)

妊娠期急性胰腺炎(acute pancreatitis in pregnancy,APIP)属于孕期少见疾病之一，发病率约为0.01%～0.1%，APIP可发生于妊娠期所有阶段，以妊娠晚期较多见，临床以腹痛、恶心呕吐、发热等为主要症状，若诊治不及时可引起胎儿窘迫，严重者可引起胎儿及孕妇死亡[1]。不同地区的APIP发病率不同，由于APIP的发病机制、复杂的临床症状及妊娠期的生理和解剖的改变等，会增加诊断的难度，易造成漏诊或误诊。因此探讨APIP的病因、临床表现及特点具有重要意义。现对我院2011年1月～2018年5月收治的23例APIP患者临床资料进行回顾性分析，旨在提高对该病的认识，最大程度降低孕妇及胎儿的病死率。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选取2011年1月～2018年5月我院收治的APIP患者23例，其中妊娠早期2例(8.7%)，妊娠中期9例(39.1%)，妊娠晚期12例(52.2%)，孕周范围9～39周。所有孕妇在就诊时均为单胎活体妊娠；其中经产妇7例(30.4%)，年龄25～42岁；初产妇16例(69.6%)，年龄20～37岁。急性胆源性胰腺炎11例，高脂血症型急性胰腺炎4例，病因不明8例。1例在妊娠期间复发3次急性胰腺炎，1例复发2次。

1.2 临床特点 患者均以腹痛为首发症状，其他症状：发热6例(26.1%)，恶心呕吐13例(56.5%)。此次发病前患者发生过急性胰腺炎2例，伴有甲状腺功能减退1例，子痫1例，妊娠期糖尿病1例。就诊前暴饮暴食1例(4.3%)，油腻饮食3例(4.3%)，无明显诱因19例(82.6%)。

1.3 实验室及影像学检查 血白细胞(正常值4～10×109/L)升高者20例，最高达18.3×109/L；中性粒细胞百分比均升高，范围77%～90.8%。血淀粉酶升高23例，为100～1745 U/L(正常值0～95 U/L)，血脂肪酶升高20例，为124～3938.3 U/L(正常值0～60 U/L)。总胆固醇升高7例，为5.89～20.72 mmol/L(正常值2.3～5.7 mmol/L)，血甘油三脂升高10例，为3.21～61.76 mmol/L(正常值0.48～2.3 mmol/L)，其中甘油三酯水平≥11.3 mmol/L 4例，血糖升高7例，为6.12～10.95 mmol/L(正常值3.9～6.1 mmol/L)、低钙血症1例，谷丙转氨酶升高7例(正常范围7～40 U/L)，最高228 U/L；谷草转氨酶升高9例(正常范围13～35 U/L)，最高156 U/L。

B超提示胰周、腹腔积液5例，胰腺肿大，回声不均10例，胆囊结石10例，胆总管结石1例。征得患者及家属同意行腹部CT检查7例，胰腺及胰周广泛渗出5例。

1.4 诊断标准及分型 对患者的基本临床资料、影像学检查、实验室检查、治疗方式及预后情况等进行回顾性分析。急性胰腺炎诊断参照标准：①患者有腹痛症状，②血清淀粉酶或脂肪酶达到正常值3倍及以上，③影像学检查有胰腺形态改变[2]。患者满足上述3项中任意2项，同时合并妊娠即纳入研究。高甘油三脂型急性胰腺炎诊断标准：诊断为急性胰腺炎，同时甘油三酯水平≥11.3 mmol/L或者甘油三酯水平在5.65～11.3 mmol/L之间但患者血清呈乳糜状[3-4]。

本组疾病分型参照2014年中华医学会外科学分会制定的急性胰腺炎诊断指南，根据是否伴有器官功能衰竭及局部、全身并发症将急性胰腺炎分为轻型及中重症类型[3]。

1.5 治疗 全部患者均予以禁食，抑制胰酶分泌，营养支持，维持水、电解质及酸碱平衡等治疗，有13例予以抗感染治疗。21例轻型胰腺炎患者在给予对症治疗后症状均有好转，12例晚期妊娠患者中有8例在院期间行剖宫产术终止妊娠，术后继续积极对症治疗；其中1例妊娠晚期伴妊娠期糖尿病患者，实验室检查提示甘油三酯61.74 mmol/L、胰腺功能异常，腹部B超提示：胰腺体积增大，予以对症治疗后，症状未见缓解。经多学科会诊后，行剖宫产术终止妊娠及剖腹探查术，术中见腹腔大量积液，考虑胰腺渗出所致，于胰周、肝下及盆腔放置引流管，同时置入鼻空肠营养管，术后转入重症监护病房予以呼吸支持、抗感染等对症处理，病情平稳。所有患者经积极治疗后均逐渐好转，无孕妇及胎儿死亡病例。

2 结果

23例妊娠期急性胰腺炎患者首发症状均为腹痛，伴恶心呕吐13例，发热6例。大部分患者存在胰腺功能、血常规异常，本研究有14例在初次就诊时就诊消化内科，4例就诊外科，5例就诊妇科。患者均完善影像学检查，18例行完善腹部B超检查，其中发现胆系结石11例；4例完善腹部MRI检查；考虑腹部CT检查存在辐射对胎儿的影响，征得患者及家属同意后，7例在孕期结束后行腹部CT增强检查[1]。本组轻型急性胰腺炎21例，中重症急性胰腺炎2例。胆源性急性胰腺炎11例(47.8%)，高脂血症型急性胰腺炎4例(17.4%)，病因不明8例(34.8%)。所有患者均经内科保守治疗及多科室共同诊治均达到痊愈。

3 讨论

妊娠期急性胰腺炎发病率较低，被认为是罕见疾病，近年来由于人们生活方式及饮食结构的改变，其发病率呈上升趋势。本研究中妊娠晚期发病的患者有11例，约占52.2%，说明APIP好发于妊娠晚期，可能与孕妇孕期体内激素及生理结构的变化有关。急性胰腺炎(acute pancreatitis，AP)最常见的发病原因有胆系结石、饮酒、高脂血症以及特发性，少见病因有甲状旁腺功能亢进、药物、脂肪肝等[5]。本研究中，胆系结石所致急性胰腺炎11例，约占47.8%，研究认为妊娠期间孕妇体内激素的变化可能促进胆系结石的形成[6]。孕期孕妇体内胆固醇合成增加，胆汁过度饱和。此外，孕激素分泌增多，导致胆管张力下降，空腹及餐后胆囊体积增大，胆囊排空率下降，残留的过度饱和的胆汁会促使胆固醇结晶的形成，进而形成胆系结石[6-7]。研究发现胆系结石所致急性胰腺炎的概率与结石大小呈反比，当存在微小结石即直径<5 mm的结石时更易诱发[8]。本研究中妊娠期高脂血症性急性胰腺炎发病率明显高于非妊娠期，这可能与孕妇饮食结构变化有关，摄入较多的高蛋白以及高脂食物会引起体内胆固醇、甘油三酯含量的升高[9]。此外，孕妇体内激素的变化会导致甘油三酯、低密度脂蛋白的增加。在两者综合作用下，孕妇会出现血脂的异常，和非妊娠期患者相比更易出现血脂的升高和高甘油三酯血症[10]。

本研究显示，妊娠期急性胰腺炎患者均以腹痛为首发症状，可伴有恶心呕吐、发热等，与大多数急性胰腺炎相类似。多数患者在就诊时存在胰腺功能异常或影像学改变。轻症急性胰腺炎比较多见，经内科保守治疗可痊愈；重症急性胰腺炎较少，需联合多科室协助诊治，必要时选择剖宫产、外科引流等。