老年单纯收缩期高血压发病机制及中西医结合治疗进展

雒芳玲，马雅霞 综述 宋晓鸿 审校

老年单纯收缩期高血压发病机制及中西医结合治疗进展

雒芳玲，马雅霞 综述 宋晓鸿 审校

老年单纯收缩期高血压；中西医发病机制；中西医结合治疗

老年单纯收缩期高血压(olderly isolated systolic hypertension，OISH)是指年龄≥60岁，以收缩期血压增高、脉压差增大为临床特点的一种老年常见类型的高血压。目前，我国老年高血压患者有1.44亿，其中有50%以上为OISH患者[1]。高收缩压、高脉压与动脉硬化互为因果，形成恶性循环，高脉压是心脑血管事件的一个重要独立预测因子[2]。文献[3,4]报道，老年人舒张压过低将增加心血管事件的风险；因此，老年收缩期高血压患者的降压目标也在不断地修缮，越来越个体化了。2017年美国医师协会(ACP)和美国家庭医师学会(AAFP)共同制定高血压指南，强烈推荐：对于>60岁老年人收缩压持续≥150 mmHg，应该启动降压治疗控制收缩压<150 mmHg，可以减少死亡、心脑血管的风险，并不强烈推荐合并心脑血管疾病患者收缩压降至140 mmHg以下。对于>60岁老年人建议临床医师定期与患者讨论降压目标的利弊，根据讨论情况选择治疗目标[5]。目前临床面临着降低收缩压的同时，如何防止舒张压过低，如何降低脉压差从而减少靶器官损伤，是中西医学者都关注的焦点及治疗难点。笔者对OISH的中医、西医发病机制及中西医结合治疗的研究进展进行综述。

1 中西医对发病机制的认识

1.1 西医的认识 西医主要从病理生理，神经体液及遗传因素等方面进行研究，由于多种因素相互关联与影响，导致OISH的发生。

1.1.1 病理生理学因素 动脉粥样硬化和内皮功能障碍是导致OISH的主要病理生理基础，平均动脉压(mean artery pressure,MAP)的维持是产生OISH的最主要的病理生理学因素。研究发现高血压患者脉压差越大，颈动脉硬化发生率越高，高脉压是颈动脉硬化发生的危险因素，而且动脉硬化越重脉压越高，互为因果[6]；当存在血管内皮功能障碍时，NO与内皮素这两个系统平衡的改变使得血管张力调节紊乱，血管壁结构改变，舒张功能下降，收缩功能增强，从而影响OISH的发生发展[7,8]。因老年人主动脉硬化，弹性和顺应性降低，舒张压随年龄增大而下降，收缩压只有相应升高更多，才能保持MAP，保证脑、肾血流相对稳定。这是产生OISH的最主要病理生理学原因[9]。

1.1.2 神经体液因素 颈动脉窦与主动脉弓压力感受器敏感性下降，血清同型半胱氨酸(Hcy)和低密度脂蛋白(LDL-C)增高，盐敏感性增加是导致OISH 发生的神经体液因素。随年龄增长，颈动脉窦与主动脉弓压力感受器功能减退，敏感性降低，对压力反应性钝化，当血压增高时，不能有效抑制交感神经兴奋，从而使机体处于交感神经兴奋的高水平状态，导致老年人血压维持在一个较高的水平，有效血容量的减少，舒张压较低，脉压差增大。李永东和郜永华[10]研究发现高Hcy和高LDL-C与收缩压变异性存在显著的正相关，血清中Hcy水平的增高导致血管内皮功能障碍，导致单纯收缩压增高为主的老年H型高血压。氧化型LDL-C有高度细胞毒性而导致血管内膜下层增厚，顺应性下降，收缩压增高。根据调查发现OISH患者存在盐敏感性，老年过多地摄入盐，可以导致钠水潴留、血容量增多，增加了心输出量，加上老年人血管硬化，最终导致单纯收缩期高血压。Mackraj等[11]研究盐敏感性大鼠试验发现，连续给大鼠槲皮素4周后，尿量和钠离子排出增多，醛固酮和血管紧张素受体-1(AT-1)的mRNA水平下降，收缩期血压下降，间接证明OISH的发病率与盐敏感有关。

1.1.3 遗传因素 最新研究发现，MTHFR C677T基因点的突变，高同型半胱氨酸，是老年ISH发病的独立危险因素[12]。丹麦的City Heart基因研究发现，在OISH患者中，尤其是女性患者，具有血管紧张素原(AGT)基因型的人群，其血浆中AGT浓度显著增高，表明具有AGT基因型人群中患OISH的风险显著增高[13]。

1.2 中医的认识 OISH归属于中医学“眩晕”“头痛”范畴，许多学者主要从阴阳平衡，脏腑经络，气血功能紊乱等方面探讨病因病机。高血压病的中医病位在心、肝、肾[14]，病机以虚证为主、虚实夹杂[15]。肝肾亏虚，血瘀痰阻，阴阳失衡为其主要致病机制，随着年龄的增长，脏腑功能衰弱，老年人脾胃运化减弱，导致痰湿内生，日久气血运行无力而致使痰瘀互结，损伤脉络，产生以动脉硬化为病理基础的收缩压增高、脉压增大、血压波动大的临床表现。

瘀血、痰浊病理产物长期存在，日久成毒，或阻于窍道，或蕴而生热，或败血成瘀，加重毒邪等病理产物的酿生，是高血压病长期存在的根本原因[16,17]。脉压差的增大为肾气不足、瘀血阻滞、痰浊内蕴所致[18]。李景巍[19]提出OISH患者的病机为本虚标实，气血失和，肝肾阴虚，导致肝阳偏亢，同时兼有痰湿，通过中医辨证治疗后收到理想效果。文秀莲和李洁[20]则认为，OISH的发病与肾关系最为密切，年高肾气亏虚，久病血瘀阻络，故肾虚血瘀是本病的重要发病机制。

中医学认为，人与天地相应，地区方域、季节气候、饮食偏嗜影响机体病理生理反应，临床重视因时、因地、因人制宜治疗原则。脏腑功能及气血阴阳平衡调节紊乱时，可导致不同证型OISH。北方OISH患者多为肝阳上亢同时伴有肝肾阴虚，而南方OISH患者多以中气不足，肾阳虚衰多见。OISH患者在春夏季节多表现为肾阳虚衰，脾阳不足，痰湿壅盛等，在秋冬季节多为肝肾阴虚，肝阳上亢等[21]。周文和黄毅[22]调查三峡库区OISH人群，主要证型分布依次为阴虚阳亢证>阴阳两虚证>痰湿壅盛证>肝火亢盛证。

1.3 中西医结合研究 近年借助分子生物学方法对OISH发病机制进行研究，探索中西医有机结合的融汇点。周文和黄毅[23]究发现OISH各种证型与脂联素、瘦素、抵抗素相关。OISH患者痰湿壅盛型较多，脂联素水平较低，可以导致细胞功能紊乱，血管损伤，动脉硬化，血压升高。瘦素和抵抗素水平较高，可以导致内皮功能紊乱，因此低脂联素血症、高瘦素血症，以及高抵抗素血症可能成为OISH痰湿壅盛证的病理基础，为中医证型提供科学依据。

盐敏感性高血压患者中医证候主要为脾肾阴虚证、水饮内停证、阴虚阳亢证和痰湿壅盛证，不同证型的Ghrelin-生长激素信号系统差异表达蛋白谱不同，生物信息通路不同。此研究是中医、西医及分子生物学的有机结合的研究[24]。文献[25]报道，五苓散通过抑制大鼠的RASS系统，产生排钠利尿的作用，调和血脉，降低血压。现代药理学实验研究表明黄芩可以通过改善血管内皮功能、利尿、抑制交感神经兴奋等多种机制来降低血压，钩藤可以改善血管内皮功能，石决明和蒲黄通过改善微循环，益母草通过利尿，苦参通过改善血管内皮功能、微循环等作用联合降压[26]。陆峰等[27]研究补肾和脉方可以有效降低管壁僵硬度、改善大动脉弹性和外周压力波反射等血管生物学机制，进一步降低收缩压和缩小脉压。中药的降压机制是多位点的，不是单一的，可通过改善OISH的内皮功能障碍及动脉硬化基本病理生理机制来达到降压治疗目的。

2 中西医治疗

2.1 非药物治疗 中西医均认为非药物治疗是高血压治疗的基础。西医强调运动饮食及生活习惯的调节，包括戒烟限酒、低盐低脂、多食果蔬、生活规律、控制体重、适量运动、戒骄戒躁等综合干预措施，建立良好的生活习惯符合中医未病先防、已病防变的“治未病”原则及调情志、节饮食、适劳逸的养生调摄之法。中医非药物治疗手段更为丰富，如针灸、耳穴、按摩、刮痧、放血、导引术(气功、八段锦)等疗法,是配合降压的有效方法。Sangthong等[28]针对老年ISH患者，进行缓慢呼吸训练，每分钟呼吸6次，每天30 min，连续进行8周，可以降低脉压及休息时的收缩压，此训练方法类似中医导引术的具体体现。

2.2 单纯西药或中药治疗 单纯西药治疗高血压病，多数患者能够在短期内有效降低血压，使血压达标，但是不能有效控制高脉压。常用的钙通道阻滞药(CCB)、β-受体阻滞药、利尿药、血管紧张素抑制药(ACEI)和血管紧张素受体拮抗药(ARB)、α-受体阻滞药主要用于伴有良性前列腺增生的患者。最新的PARAMETER的Ⅱ期临床研究(NCT01785472)和Ⅲ期临床研究(NCT01615198)[29]Entresto与奥美沙坦的对照研究，发现Entresto降压效果优于奥美沙坦，而且可以减少脉压并能改善动脉弹性，有望成为治疗OISH的新型降压药物。单纯中药治疗高血压病，短期内难以降低收缩压，但是能够降低脉压及中医证候[30]。中医经过脏腑、六经、气血津液等辨证方法，分出不同的证型采取不同的中药方剂治疗，体现了中医同病异治、个体化治疗特色。

2.3 中西医结合治疗 许多研究证明，中西医药物结合治疗可以有效降压，能够尽快达标，最重要的是能有效改善高脉压，其次在改善症状、减少并发症、减少西药用量、减少不良反应等方面具有一定优势。刘天琪[31]应用六君子汤联合苯磺酸氨氯地平治疗气虚痰阻型OISH，比单纯应用苯磺酸氨氯地平可以明显降低收缩压，缩小脉压，而对舒张压无明显改变，同时可以显著改善高血压患者中医证候。高芳等[30]应用降压胶囊(川牛膝、海藻、川芎、地龙、怀牛膝、天麻等)联合尼莫地平对比单纯降压胶囊治疗肝肾阴虚、肝阳上亢型OISH的疗效发现，降低脉压差，改善中医证候疗效相当，联合尼莫地平短期降低收缩压的疗效显著。

中西医结合治疗，除了药物治疗，还可以采取针刺、艾灸、脐疗、足疗、贴穴、穴位按摩、刮痧、放血等多种方法联合治疗，取得了良好的临床疗效。黄燃浩等[32]应用肾气丸加减联合针刺治疗，降压效果和证候疗效均优于雅施达西药治疗组。唐虹等[33]根据不同的中医体质分类，选用不同的耳穴贴压和耳尖放血结合药物治疗，经过1年的随访，降压疗效明显高于单纯贴穴、药物治疗。张小芳等[34]对于1级阴虚阳亢型老年高血压患者进行经络与穴位的刮痧治疗，能够降低血压，特别是能够改善中医证候，提高生活质量。李颖等[35]观察耳穴贴压、针刺联合眩晕1号治疗痰湿壅盛型高血压与单纯眩晕1号进行比较发现，中医联合治疗优于单纯中药治疗，能够有效降压，改善症状。尚德师等[36]研究发现，马来酸左旋氨氯地平结合平肝化浊的浴足方针对肝阳上亢加痰湿型高血压患者，通过足部皮肤吸收药物，刺激足部穴位，通经活络，改善微循环，以平肝化湿，降低血压，明显改善临床症状。

中西医从不同角度针对OISH发病机制进行研究，西医更注重从微观角度进行研究，而中医多从宏观整体上进行辨证论治。近年通过对中药的分子水平研究，探讨中西医的交叉点，有望在不同层面上的融汇结合。针对OISH的治疗，西医通过简单的血压分级及合并疾病，即可对高血压本身进行药物治疗，降压疗效显著，但在改善脉压差方面没有确切疗效。中医治疗主要通过辨证施治，针对不同证型选择不同方药，短期疗效不甚明显，长期疗效有待进一步研究观察，但中医的治疗方法多样，副反应较少，在改善证候及脉压差方面凸显优势。今后在西药治疗的基础上，通过中医辨证施治，针对不同证型内服中药，配合针灸、脐疗、贴穴、导引术等治疗方法，制定中西医结合的有效降压治疗方案，以减少西药的用量，减少靶器官损伤，改善患者自觉症状，提高患者生活质量，这种中西医结合治疗或许成为今后针对OISH 治疗方案的最佳选择。

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(2017-11-20收稿 2018-01-06修回)

天津市滨海新区中医医院科技项目(bhzy201510)

雒芳玲，硕士，副主任医师。

300451，天津市滨海新区中医医院(暨天津中医药大学第四附属医院)

R544.1

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