急性心肌梗死34例误诊原因分析

张存新,张玉彪,陈俊华

急性心肌梗死34例误诊原因分析

张存新1,张玉彪2,陈俊华1

急性心肌梗死；误诊

症状典型的急性心肌梗死(acute myocardial Infarction，AMI)，会有胸骨后或心前区压榨性剧痛，胸痛持续时间长，常伴烦躁不安、出汗、恐惧、濒死感，休息或舌下含服硝酸甘油疼痛不能缓解，出现典型的血清心肌坏死标志物动态改变及心电图的动态性改变[1]，诊断多无困难。但临床表现及心电图改变不典型AMI易导致误诊。本研究旨在对误诊的34例AMI患者进行分析，观察其临床特征与误诊原因，为临床诊治提供参考。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2010-08至2017-08武警新疆总队医院收治的34例误诊的AMI患者，其中男23例，女11例；年龄45～82岁，平均(67.2±5.7)岁。高血压病史5～20年的有20 例，14例有4～17年的糖尿病史，11例肥胖。误诊时间为2～60 h，后均经心电图、血清心肌坏死标志物以及冠状动脉造影确诊为AMI，所有患者均符合AMI的诊断标准[2]。

1.2 方法 采用回顾性分析方法，分析归纳其临床特点。

1.3 结果 (1)临床表现：34例中，7例无胸痛症状，其中4例表现为突然出现呼吸困难、胸闷、气促、喘息、咳嗽、端坐呼吸等症状；1例表现为突然出现晕厥、类似脑卒中发作；2例表现为牙痛。27例表现为上腹痛、恶心、呕吐，伴有胸闷、心悸等。(2)心电图检查： 20例心电图检查符合急性ST段抬高性型心肌梗死的动态演变。14例心电图呈非ST段抬高性心肌梗死的表现。合并有各种类型早搏，短阵室性心动过速，Ⅰ度房室传导阻滞等图形。(3)血清心肌坏死标志物：心肌酶为动态改变，肌钙蛋白阳性。(4)冠状动脉造影：23例行冠状动脉造影检查，其中14例单支冠脉血管完全闭塞，其中左前降支9例，左回旋支1 例，右冠状动脉4例。9例单支冠脉血管次全闭塞。23例均为两支或三支病变，均进行介入治疗，均成功。7例非手术治疗好转，2例医治无效死亡，2例转院治疗。

2 讨 论

2.1 原因分析 患者的临床表现不典型。本组患者多数系老年人，老年人AMI的临床表现常不典型，其原因有：(1)老年人动脉硬化明显，脑功能低下，痛阈升高，痛觉迟钝，神经传导速度减慢[3]。(2)老年人冠状动脉硬化和狭窄的进展缓慢，侧支循环建立较充分，多无急性疼痛的过程[4]。(3)本组中糖尿病患者比例较高，达41.2%。糖尿病可导致自主神经病变，影响心血管系统，导致休息时心动过速、真立性低血压、寂静性心肌缺血[5]。冠心病伴发糖尿病(30%)患者的心脏神经纤维损伤令痛感传入阻断、减弱[6]。(4)严重心力衰竭、休克、心律失常等并发症也是掩盖胸痛的主要原因[7]。患者发生的疼痛部位不固定，没有典型性。目前临床有少数医务人员对以腹痛为主要症状的AMI认识不足，此病的特点是突发上腹痛伴有恶心、呕吐，少数患者由于心肌梗死后应激性黏膜溃疡或糜烂导致，临床上易误诊为急性胃肠炎、急性胰腺炎、胆囊结石、胆管疾病等急腹症[8]。新疆为胆结石高发地区，我院胆石科为疆内优势科室，因此误诊为胆囊结石在本组中所占比例较大。

心电图表现不典型，对于临床表现为胸痛的AMI，初始ECG的灵敏度一般为43%～65%，连续记录灵敏度可达83%，但有1%～6%确诊为AMI的患者心电图为正常[9]。另外下列心电图的改变易导致误诊：(1)无Q波心肌梗死，心电图上无明显的Q波，只能看到r波振幅降低[10]。(2)后壁心肌梗死，心电图未加做V7～V9导联心电图易造成漏诊。(3)高侧壁心肌梗死，心电图表现为AVL导联异常Q波，ST段抬高[11]。AVL导联平常不太重视，而且振幅不大，容易漏诊。(4)非ST段抬高性型心肌梗死，心电图表现为一过性ST段改变，新出现束支传导阻滞或持续心动过速，部分表现为T波倒置>0.2 mv，病理性Q波。多无ST段抬高，易视为普通心肌缺血[2]，导致误诊。对患者的病史了解不够详细。本组大部分患者有高血压、糖尿病、肥胖、吸烟史、血脂异常、冠心病家族史等多个冠心病危险因素，发病早期伴有程度不同的胸部症状。医师对患者病史了解不详细、查体不够全面，忽视了心脏体征，未进一步动态观察心电图及血清心肌坏死标志物。

2.2 误诊防范措施 (1)临床医师对AMI疼痛部位变异和首发症状变异要有足够认识，才能避免诊断思维的局限性和鉴别诊断的片面性。部分心肌梗死患者一开始即表现为休克或急性心力衰竭，部分患者疼痛位于上腹部，部分患者疼痛放射至下颌、颈部、背部上方，应想到AMI的可能。对于临床上不易解释的症状，要及时行18导联心电图、血清心肌坏死标志物等检查。(2)对于症状和体征严重不符的，有高血压、糖尿病等多个心血管事件危险因素的患者如合并上述情况更应该引起高度重视。(3)要详细询问患者病史和做详细的身体检查，进行心电图、心脏超声、血清心肌坏死标志物检查，高度怀疑的患者，要动态观察心电图、血清心肌坏死标志物，以免造成误诊、漏诊。(4)临床发现有AMI 发生时心电图完全正常者[13],切不可轻易否定AMI，应结合血清心肌酶学、心肌肌钙蛋白检查结果的动态观察而做出正确诊断。并努力学习掌握不典型心肌梗死心电图的分析与判断。

【参考文献】

[1] 陈灏珠,钟南山,陆再英.内科学[M]. 8版. 北京：人民卫生出版社,2013:236-255.

[2] Jneid H, Anderson J L, Wright R S,etal. 2012 ACCF/AHA focused update of the guideline for the management of patients with unstable angina/Non-ST-elevation myocardial infarction:a report of the American Heart Association Task Force on practice guidelines [J]. Circulation,2012,126(7):875-910.

[3] Freixa X, Belle L, Joseph L,etal. Immediate vs. delayed stenting in acute myocardial infarction:a systematic review and meta-analyis [J]. Euro Intervention,2013,8(10):1207-1216.

[4] 王维涛. 老年急性心肌梗死 68 例临床分析[J]. 临床医学,2013,18(6):156.

[5] 郭立新，马 靖.老年2型糖尿病患者并发冠心病的危险因素分析[J].中华老年医学杂志,2012,31(4)286-289.

[6] 杨 柳,杨洪涛.高龄急性心肌梗死临床特点分析[J]. 临床医学,2014,18(2):228.

[7] 上海市AMI科研协作组. 上海市173例80岁以上老年人AMl分析[J].中华老年医学杂志，1991,10(4)：23-26.

[8] 许海燕. 30例非典型急性心肌梗死临床研究.中外医疗,2012,36(12)：3-5.

[9] 马 宁.11例以腹痛为主要症状的心肌梗死误诊原因分析[J].中国民族民间医药，2013,22(1):112-113.

[10] Amal mattu,Arjun S C,Stuart P S,etal. 李春盛 翻译.避免急诊常见错误[M]. 北京：科学出版社，2012：110-111.

[11] 鲁玉凤，谷志军，宋建鹏.13 例不典型心梗临床误诊分析[J]. 中国农村卫生,2014, 22(4):53-57.

[12] 张 平.急性心肌梗死的诊断治疗分析[J]. 心血管病防治知识,2014,21(4):56-57.

[13] 胡大一.心血管内科学高级教程[M].北京：人民军医出版社，2012:146-150.

(2017-11-10收稿 2018-01-20修回)

张存新,硕士,副主任医师。

1.830093 乌鲁木齐，武警新疆总队医院心血管干部病房；2.842000 库车，解放军69220部队医院内科

张玉彪，E-mail:zyb860022@126.com

R542.22

郭 青)