恶性潜能未定子宫平滑肌瘤临床表现及诊治方法分析

陈 圆，王树鹤

恶性潜能未定子宫平滑肌瘤临床表现及诊治方法分析

陈 圆，王树鹤

目的探讨梭形细胞分化的恶性潜能未定子宫平滑肌肿瘤(uterine smooth muscle tumor of uncertain malignant potential，STUMP)的临床表现、辅助检查及诊断方法。方法选取2009-01至2015-12在医院妇科接受手术治疗的梭形细胞分化的STUMP患者，病理科医师采用同一诊断标准对病理切片再次复核。通过搜集临床资料进行回顾性研究。结果共23例，均为育龄期或围绝经期女性，年龄41～50岁的占60.9%；均表现出与子宫肌瘤或肉瘤相似的临床症状，但以月经量增多，经期延长者最多见(56.5%)；22例术前超声将该肿瘤诊断为良性平滑肌瘤，1例被诊断为卵巢肿物；术中见肿瘤多生长于宫体肌壁间(60.9%)；最大径线2～16 cm，平均6.4 cm；剖面与良性子宫肌瘤类似。结论STUMP患者的年龄分布、临床表现、超声声像图等均与良性子宫平滑肌瘤更为相似，术前难以区分，确诊仍需依靠病理学检查。

恶性潜能未定子宫平滑肌肿瘤；STUMP；临床诊断

恶性潜能未定型子宫平滑肌肿瘤(uterine smooth muscle tumor of uncertain malignant potential，STUMP)为临床中较为少见的一类平滑肌肿瘤。其发病机制尚不明确，存在盆腔复发或远处转移、再发病灶恶性程度增加甚至进展为肉瘤的可能。目前，学术界对于STUMP的研究文献多以病例报道为主，缺乏大样本随机对照研究。本研究通过搜集临床资料进行回顾性分析，结合相关文献，对梭形细胞分化的STUMP患者的临床表现、辅助检查及诊断进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例均为2009-01至2015-12在我院妇科住院并接受手术治疗、最终经病理证实患有梭型细胞分化的子宫STUMP患者。

1.2 研究方法

1.2.1 资料搜集 查询住院患者电子病案管理系统。请我院同一组病理科医师应用同一诊断标准对搜集到的所有患者的原始病理切片进行复核，将复核后再次确诊梭型细胞分化的子宫STUMP患者纳入此次研究范围并分析其病历资料。

1.2.2 病理诊断标准 采用由Bell等[1]1994年提出的子宫STUMP诊断标准：(1)经验有限的不典型平滑肌瘤，局灶或多灶中到重度的细胞异型性，核分裂指数≤10 mfs/10 HPFs，无肿瘤细胞坏死；(2)有低度恶性潜能的平滑肌瘤，无或轻度的细胞异型性，核分裂指数≤10 mfs/10 HPFs，有肿瘤细胞凝固性坏死；(3)有低度复发风险的不典型性平滑肌瘤，广泛的中到重度的细胞异型性，核分裂指数<10 mfs/10 HPFs，无肿瘤细胞凝固性坏死；(4)经验有限的核分裂活跃的平滑肌瘤，核分裂指数≥20 mfs/10 HPFs，无细胞异型性及凝固性肿瘤细胞坏死。

2 结 果

2.1 一般情况 共选23例。初诊时，年龄26～54岁，平均44岁，中位年龄45岁。21～30岁1例，占4.3%；31～40岁5例，占21.7%；41～50岁14例，占60.9%；51～60岁3例，占13.0%。均为育龄期或围绝经期女性，既往均无吸烟、酗酒等不良嗜好。

2.2 临床症状 患者表现出与子宫平滑肌瘤或平滑肌肉瘤相似的临床症状，可同时拥有多种临床表现。出现月经量增多，经期延长者13例(56.5%)；有尿频、尿急、肛门坠胀感等周围脏器压迫症状者5例(21.7%)；出现腰酸或下腹坠胀感者5例(21.7%)；继发贫血者4例(17.4%)；表现为阴道不规则流血者4例(17.4%)；无任何临床症状，经由常规体检发现者3例(13.0%)。

2.3 辅助检查 术前均行妇科超声检查，22例术前超声被诊断为良性平滑肌瘤，其中13例提示为多发子宫肌瘤。1例术前超声检查判断为可能来源于卵巢的盆腔肿物，该例患者的妇科超声所见具体如下：盆腔内可见一囊实成分混合性包块，大小约15.7 cm×10.8 cm×9.8 cm，形态尚规则，有包膜回声，其内为实性低回声及无回声，呈交织分布，无回声区内可见大量分隔；CDFI：分隔及实性部分可见丰富的动静脉血流信号；肿物压迫子宫向后移动，宫体因受压较难显示，大小为2.3 cm×1.7 cm，左卵巢未显示，右卵巢大小3.5 cm×2.3 cm，其内回声未见明显异常。超声提示：盆腔囊实性包块，考虑来源于左卵巢可能。对该例患者行盆腔MRI检查，MRI印象：子宫前壁肌层多发病变并融合，不除外变性肌瘤。16例于术前行肿瘤标志物(癌胚抗原、甲胎蛋白、CA125、CA199)检查，2例CA125轻度升高，分别为59.8 U/ml、46.3 U/ml，升高率12.5%，其余患者的肿瘤标志物数值均处于正常范围内。

2.4 术中所见 子宫STUMP最大径2～16 cm，平均6.4 cm。宫体处STUMP共22例，其中宫体浆膜下4例，宫体肌壁间14例，宫体黏膜下4例，宫颈1例。剖视STUMP肿瘤，病历内有详细记载者13例，1例实性组织内可见囊性变，1例剖面暗红色，如生牛肉状，其余11例STUMP均实性，切面灰黄或灰白色，呈漩涡状或编织状，与普通子宫肌瘤类似。

2.5 病理所见及既往免疫组化结果 镜下核分裂指数最少为0 mfs/10 HPFs，最多达30 mfs/10 HPFs，11例可见凝固性肿瘤细胞坏死。共10例患者行免疫组化检测，雌激素受体(ER)检测7例，表达强度为(+)6例，(+++)1例；孕激素受体(PR)检测7例，(+)4例，(+++)3例；p53检测4例，部分阳性(+/-)2例，(+)2例；Ki-67检测10例，(+)8例，(++)2例；SMA检测5例，(+)3例，(+++)2例；CD10检测5例，部分阳性(+/-)3例，(-)2例；CD117检测1例，为(-)。

3 讨 论

子宫STUMP多见于绝经前女性，占83%[2]。患者的临床表现与良性子宫平滑肌瘤或恶性平滑肌肉瘤的表现相似，主要体现在经量增多、经期延长、周期缩短、阴道不规则流血、继发性贫血、盆腔肿物迅速增大、盆腔压迫症状等临床表现，带蒂子宫肿瘤扭转时可发生急性严重腹痛。部分患者无明显不适症状，仅于体检中偶然发现。极少数子宫STUMP患者可出现假性Meigs综合征，表现为子宫肿物伴发腹水和(或)单侧或双侧的胸腔积液，水量多少不等，一般经非手术治疗效果不佳。手术摘除肿瘤后，胸腹水多能自然消退。本研究STUMP患者均为育龄期或围绝经期女性，无绝经后的老年女性及青春期前的少女；考虑子宫STUMP的发生可能与女性性激素水平有一定相关性。在本研究中，患者的临床症状以月经量增多及经期延长者最多见(占56.5%)，考虑与STUMP压迫子宫内膜使内膜面积增加及子宫STUMP的存在影响了子宫收缩有一定关系。阴道不规则流血为子宫肉瘤最常见的临床症状，在本研究中，该症状仅出现于4例(17.4%)患者中，相对少见。本研究结果与既往研究结论相类似，并进一步认为子宫STUMP的患病年龄及临床表现与良性子宫平滑肌瘤更为相似。

本研究显示，子宫STUMP生长于宫体肌壁间最常见，23例中有14例(60.9%)。子宫STUMP最大直径分布于2～16 cm，平均6.4 cm。肿瘤平均体积较大，笔者考虑可能与肿瘤内或其周围通常有丰富的血供有关。此外，也可能与肿瘤体积较小时患者往往无明显临床症状，患者及医师未能及时发现或发现后仅当作良性子宫肌瘤处理，没有给予早期干预有关。

目前为止，还没有某种实验室或影像学检查能于术前将子宫STUMP有效鉴别出来。患者术前血清肿瘤标记物多在正常范围内，偶有CA125增高的报道[3]。术前超声检查的鉴别诊断价值存在一定争议，文献[4]报道STUMP声像图与一般子宫肌瘤无异。但丁琳茹等[5]报道1例STUMP在超声影像下声像图表现为：子宫肌层内混合性囊实性回声团，形态规则，边界清晰，包膜可见，其内可探及不规则网格状分隔回声，肿物呈现蜂窝状改变，CDFI示瘤体内及周边可探及少量血流信号，PW探及高速低阻动静脉血流频谱。本研究22例超声检查提示子宫肿物为良性子宫肌瘤。1例超声检查诊断为来源于卵巢的囊实混合性肿物，值得注意的是，该患者的超声影像学表现与丁琳茹所报道的病例的超声表现很类似。我们认为，子宫STUMP在盆腔超声声像图中的表现大多与良性子宫肌瘤类似；但当超声探及一来源于子宫的囊实性肿物，内有富含血流的大量实性分隔时，临床医师应考虑到子宫STUMP的可能性。此外，在本研究中，行血清肿瘤标志物检查的16例中，仅2例CA125轻度升高，考虑血清肿瘤标记物检测在STUMP的辅助诊断方面特异度及灵敏度均较低。

目前，STUMP的确诊还需依靠病理学检查，主要根据有无肿瘤细胞凝固性坏死、细胞异型性、核分裂数等特征而判断，还可结合细胞的丰富程度和肿瘤的边界等指标综合分析考虑。国内外不同的学术团队已提出了诸多病理学诊断标准，但至今仍未形成统一观点。其中，较多应用于子宫STUMP临床及基础研究的诊断标准为1994年由斯坦福大学Bell等[1]研究者所提出。在Bell的文章中，虽未提及子宫“STUMP”这一名词，但却描述了4种有复发或恶性潜能的子宫平滑肌肿瘤。此后，较多学者直接将此作为STUMP的病理学诊断标准，而新提出的标准也多是在此基础上建立起来。也有学者认为当子宫平滑肌肿瘤不满足平滑肌肉瘤的诊断标准，也不能归类于一般子宫肌瘤及任何一种特殊类型平滑肌瘤时，做出STUMP的诊断都是合适的。在行病理学诊断时建议全面取材并了解患者近期用药史，因为孕激素、口服避孕药、GnRHa及氨甲环酸等药物的应用可能导致肌瘤内细胞坏死[6]，虽然这种药物导致的坏死可能仅仅是早期的梗死型坏死，但会增加诊断难度，造成误诊。妊娠、服用避孕药、孕激素水平增高亦可能使肌瘤内核分裂数增高，增加诊断的不确定性。

由于镜下组织学表现可能受到药物、标本固定时间、取材、阅片者的经验等因素影响，越来越多的病理学者借助免疫组化来协助区分子宫肿物的良恶性。目前，许多肿瘤分子标记物被认为在STUMP的病理诊断过程中可能具有价值，其中雌、孕激素受体(ER/PR)，MIB-1 (Ki-67)，p53，p16，Bcl-2为国内外学者研究最多的几种生物标记物。有研究指出，免疫组化检测雌激素受体(ER)和孕激素受体(PR)表达情况或可助于判断复发或转移病灶是否来源于子宫[7]，因为ER/PR在子宫外(如胃肠道)来源的软组织平滑肌瘤中通常呈阴性表达，而在子宫来源的平滑肌肿瘤中通常呈强阳性表达。然而，也有研究者认为免疫组化在STUMP病理学诊断中应用价值有限[8]。

综上所述，子宫STUMP患者的年龄分布、临床表现、超声声像图等均与良性子宫平滑肌瘤更为相似。血清肿瘤标记物检测在STUMP的辅助诊断方面特异度及灵敏度均较低，术前很难将STUMP从良性子宫平滑肌瘤中鉴别出来，确诊仍需依靠病理。考虑到该肿瘤有一定的恶性性质，笔者考虑对于体积较大的子宫平滑肌肿瘤，术中是否应用旋切器应慎重考虑。

【参考文献】

[1] Bell S W，Kempson R L，Hendricksom M R. Problematic uterine smooth muscle neoplasms-a clinicopathologic study of 213 Cases[J].Am J Surgical Pathol，1994，18(6):535-558.

[2] Ng J S Y，Han A，Chew S H，etal. A clinicopathologic study of uterine smooth muscle tumours of uncertain malignant potential (STUMP)[J]. Ann Acad Med，2010，39(8)：625-628.

[3] Huang S E，Huang S C，Lee W Y，etal. Pseudo-Meigs’ syndrome caused by uterine smooth muscle tumor of uncertain malignant potential with low vascular endothelial growth factor expression [J]. Int J Gynecol Cancer，2008，18：851-853.

[4] 王 惠，张素阁，冷俊红. 子宫平滑肌肿瘤340例超声检查结果分析[J].中国临床医学影像杂志，2004，15(3)：172-173.

[5] 丁琳茹，张小亮，李玉先，等.子宫肌层恶性潜能未定的子宫平滑肌肿瘤超声表现一例[J/CD].中华医学超声杂志:电子版，2011，8(8)：1850-1851.

[6] Ip P P，Cheung A N，Clement P B. Uterine smooth muscle tumors of uncertain malignant potential (STUMP): a clinicopathologic analysis of 16 Cases[J]. Am J Surg Pathol，2009，33(7)：992-1005.

[7] Brodsky S V，Gimenez C，Ghosh C，etal. Estrogen and progesterone receptors expression in gastrointestinal stromal tumors and intramural gastrointestinal leiomyomas [J]. Int J Gastrointest Cancer，2006，37(4)：129-132.

[8] Chen L，Yang B. Immunohistochemical analysis of p16，p53，and Ki-67 expression in uterine smooth muscle tumors[J]. Int J Gynecol Pathol，2008，27：326-333.

(2017-11-01收稿 2017-12-13修回)

Clinicalanalysisof23caseswithuterinesmoothmuscletumorsofuncertainmalignantpotential

CHEN Yuan and WANG Shuhe.Department of Gynecology，Army General Hospital，Beijing 100700，China

ObjectiveTo investigate the clinical symptoms、manifestations and methods of auxiliary examination and diagnosis of uterine smooth muscle tumor of uncertain malignant potential(STUMP).MethodsAll the cases were selected from patients who had received surgery in the Army General Hospital between January 2009 and December 2015. The original surgical specimens of the patients were reviewed by pathologists using the same diagnostic criteria. Our study only included patients who were re-diagnosed as STUMP and represented spindle cell type differentiation. Detailed data was obtained by reviewing the medical records. Retrospective analysis was conducted in this study.ResultsTwenty-three patients were collected. All the patients were of childbearing age or peri-menopausal women. Most of the patients ranged from 41 to 50 in age (accounting for 60.9%). Patients who suffered from STUMP had similar symptoms to those with uterine leiomyoma or leiomyosarcoma,but menorrhagia and menostaxis were the most common symptoms (56.5%). Twenty-two of these cases of STUMPs were classified as benign uterine leiomyomas by ultrasound examination，while 1 case of STUMP was diagnosed as a big ovarian tumor before surgery. The tumors mostly grew between the intramural walls of the uterine body (60.9%) , and the maximum diameter ranged from 2cm to 16cm, with an average of 6.4cm. All the STUMPs had a similar appearance to benign leiomyomas.ConclusionsThe age distribution、clinical symptoms、pelvic ultrasound images of the patients with STUMP are more similar to those who have leiomyomas. Definite diagnosis still depends on pathological examination.

uterine smooth muscle tumor of uncertain malignant potential； STUMP；clinical diagnosis

陈 圆，硕士，医师。

100700 北京，陆军总医院妇产科

王树鹤，E-mail：haotongzhi8@sina.com

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