中文版疾病认知问卷在乳腺癌患者中的信度和效度检验①

韩静，邱慧，聂志红，苏娅丽，刘均娥

1.首都医科大学护理学院，北京市100069；2.首都医科大学附属北京天坛医院，北京市100050通讯作者：刘均娥。E-mail:liujune66@163.com

疾病认知，也称疾病感知，是指个体在疾病状态或健康受到威胁情况下，通过个体的认知评价及对疾病的情绪表述，从而唤起自身的心理应对反应[1]。研究发现患者对疾病的认知会影响其对疾病的应对和调适，如就医行为、治疗依从性、情绪等[2-3]，从而直接或间接对疾病的预后以及患者的生活质量和社会功能产生重要影响[4-5]。

乳腺癌是我国女性最常见的恶性肿瘤之一，平均患病年龄45～55岁[6-7]。随着乳腺癌诊疗技术的发展，乳腺癌患者生存率明显提高，生存期延长，乳腺癌已被视为一种慢性疾病[8]，乳腺癌患者对疾病的不良感知或认知会影响其应对方式和身心康复[9-10]。

目前用于测量患者对疾病感知和疾病认知的工具主要有疾病感知问卷(简化版)(Brief Illness Perception Questionnaire,B-IPQ)和疾病认知问卷(Illness Cognition Questionnaire,ICQ)。IPQ是Weinman等[11]根据自身调节理论模型(self-regulatory model,SRM)理论编制的。SRM将患者对疾病的认知分为5个方面：疾病同一性、疾病延续性、疾病控制性、致病因素和严重后果[12-13]。IPQ已被广泛应用于各种慢性疾病患者人群，并在乳腺癌患者中有较好的信效度[14-15]。然而，IPQ主要用于测量患者对当前的症状(或疾病)的分析解释，心理层面的认知较少涉及。ICQ是Evers等[16]于2001年编制，用于评估患者在心理行为层面对疾病的压力和厌恶特征的认知，包括无助感、接纳和感知益处3个维度。该问卷在慢性病患者中有良好的信效度，如慢性疼痛、疲乏、类风湿性关节炎等[16-18]。目前国内尚未见ICQ在乳腺癌患者中的应用及信效度研究的报道。研究者在征得原问卷作者同意后，对该问卷进行汉化，并将其应用于乳腺癌患者，对其信效度进行检验。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2016年10月至2017年5月，采用方便抽样的方法选取北京天坛医院乳腺科和北京抗癌乐园的313例乳腺癌患者进行问卷调查。

纳入标准：①年龄≥18岁；②经病理诊断为Ⅰ～Ⅲ期乳腺癌，知晓病情；③有基本的文字阅读和语言交流能力；④自愿参与本研究。

排除标准：①乳腺癌转移或复发；②患有其他恶性肿瘤；③既往患有精神病史。

本研究通过首都医科大学伦理委员会伦理审批(No.2015 SY46)。

1.2 方法

在医院及抗癌乐园相关人员的帮助下，根据纳入标准确定问卷调查的对象。问卷发放前，研究者向患者说明研究的目的、意义，在取得知情同意后，研究人员使用统一指导语进行调查，要求患者独立填写，调查时间10～15 min。

选取符合纳入标准的20例患者间隔2周进行2次问卷填写并收回，回收有效问卷20份。患者的年龄47～63岁，平均(56.0±5.9)岁，病程3～11个月。

1.3 评价指标

1.3.1 ICQ

ICQ包括无助感、接纳、感知益处三个维度，每个维度各6个条目，共18个条目，采用Likert 1～4级评分，从“全不同意”到“完全同意”。该问卷3个维度独立计分，分值6～24，得分越高表示在该维度上的感知越高，各维度分不累加。该问卷英文版的Cronbachα系数为0.81～0.91，各条目的重测信度大于0.67，同时具有较好的结构效度[16-18]。经原作者授权后，按照国际量表跨文化调适的程序进行量表的翻译、回译及预试验[19]。

1.3.1.1 翻译

以保持原问卷结构完整和不变为原则，以语言表达通俗、简洁，符合中国人的语言习惯为目的进行翻译。①请2名具有医学背景、母语为汉语，但精通医学及心理学专业英文的博士生分别独立对原量表进行翻译，形成翻译稿Ⅰ和Ⅱ。②研究者将翻译稿Ⅰ、Ⅱ对比整合并与2名翻译者讨论，形成初期翻译稿。③请2名护理专家和8名课题组成员在课题组组会上对初期翻译稿讨论与修改，并达成一致意见，确定翻译稿Ⅲ。

1.3.1.2 回译

请1名不了解原问卷的精通汉语和英语的美籍华人医学博士和1名不了解原问卷的精通汉语和英语的澳籍华人护理专家对翻译后的量表进行回译，得到英文回译稿Ⅰ和Ⅱ。对比分析两份回译稿与原问卷，并与参与回译的专家讨论，确定中文用语，修改翻译稿Ⅲ，获得中文版ICQ初稿。

1.3.1.3 预试验

按照纳入和排除标准，选择30例乳腺癌患者进行中文版ICQ的预施测。患者在填写完问卷后，研究者询问其对问卷说明、条目和选项的理解；以“清楚”、“不清楚”二分法统计患者意见的一致性，一致率均超过80%。研究者根据患者标记的词句和对条目难易程度的评价对初稿进行完善，形成中文版ICQ。

1.3.1.4 专家修订及评价

邀请5名肿瘤心理康复专家对预实验后修订的中文版ICQ进行文化调适和内容效度评价。5名专家均从事肿瘤心理康复领域10年以上，其中高级职称2名，副高级职称3名，根据专家建议对条目表述进行修订，最终确定中文版ICQ的内容。请专家就每一条目与相应内容维度的关联性(或代表性)进行评价得到条目水平的内容效度指数(item-level content validity index,I-CVI)，并计算量表水平的内容效度指数(scale-level content validity index,S-CVI)，对整个量表的内容效度进行评估。问卷各条目的评定采用4个等级的评分，即：1=不相关，2=弱相关，3=较强相关，4=非常相关，给出评分为3或4的专家人数除以参评的专家总数即为相应的CVI[20]。结果得出I-CVI=1.0，全体一致S-CVI=1.0，平均S-CVI=1.0。

1.3.2 B-IPQ

选择B-IPQ作为校标，该问卷由Broadbent等[21]根据疾病感知问卷(Illness Perception Questionnaire,IPQ)编制，包括9个条目，分别为影响、时程、个人控制、治疗控制、症状鉴别、关注、理解、情绪反应、病因。前8个条目采用0～10分计分，反向计分条目为3、4、7条目，总分为0～80分，得分越高代表个体认为疾病对其造成的危害越严重。第9个条目为开放性问题，由患者列出3个认为最重要的致病因素。中文版B-IPQ在乳腺癌患者中具有较好的信度和效度，内部一致性系数Cronbachα为0.77[15]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 22.0进行统计分析。研究对象的一般资料采用(xˉ±s)、频数和百分比描述。采用Cronbach α信度系数和重测信度检验量表信度，采用AMOS 21.0进行验证性因子分析，采用结构效度、校标效度分析量表的效度。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 内部一致性信度和重测信度的检验

ICQ中无助感、接纳、感知益处3个维度的内部一致性Cronbachα系数分别为0.855、0.857、0.878。

采用Pearson相关分析分别计算20例患者前后两次测验各维度的相关系数，ICQ中无助感、接纳、感知益处3个维度的相关系数分别为0.946、0.963、0.901(P＜0.001)。

2.2 一般资料

共发放问卷313份，回收有效问卷297份，有效回收率94.9%。297例患者年龄29～77岁，平均(59.94±8.23)岁；病程9～4831 d，中位数为632 d；ICQ 3个维度得分分别为无助感维度(13.70±4.24)分，接纳维度(16.86±4.30)分，感知益处维度(17.93±3.86)分。患者其他人口学和疾病资料见表1。

2.3 结构效度的检验

采用最大似然法对ICQ进行估计和检验拟合指数。卡方自由度比(χ2/df)为2.500，标准化残差均方根(root mean square residual,SRMR)为0.063，比较拟合指数(comparative fit index,CFI)为0.920。详细拟合结果指标见表2。

图1 结构方程图

由结构方程模型图(图1)可见，无助感维度6个条目的因子载荷为0.63～0.80，接纳维度6个条目的因子载荷为0.71～0.84，感知益处维度6个条目的因子载荷为0.37～0.81。无助感与接纳、感知益处的相关系数分别为-0.61和-0.49；接纳与感知益处的相关系数为0.81(P＜0.001)。

表1 患者基本资料(n=297)

2.4 校标关联效度的检验

控制了年龄、子女数、疾病分期、手术方式、生活自理能力7个相关变量后，将ICQ的3个维度得分分别与B-IPQ的总分进行偏相关分析，ICQ各个维度与校标量表B-IPQ显著相关。无助感维度与B-IPQ正相关，r=0.727(P＜0.001)；接纳维度与B-IPQ负相关，r=-0.291(P＜0.001)；感知益处维度与B-IPQ负相关，r=-0.200(P＜0.005)。

3 讨论

本研究结果显示，在297例乳腺癌患者中中文版ICQ 3个维度的内部一致性Cronbachα系数0.855～0.878，提示该问卷具有较好的内部一致性，各条目间具有较好的同质性[22]。2周后对20例乳腺癌患者进行问卷重测，结果显示重测信度系数r＞0.9，与原版问卷相当[16-17]，提示该问卷具有较好的重测信度，随时间的变化具有一定的稳定性[23]。根据判断标准，I-CVI≥0.78，S-CVI≥0.90表示量表的内容效度好[21]，CFI为0.90～0.94，SRMR＜0.09时表示模型拟合度合理[24-25]。本研究结果提示，该问卷具有较好的内容效度，模型拟合合理，且模型拟合指数及因子负荷与Lauwerier等[17]在慢性疼痛、疲乏患者中的研究结果一致。

ICQ的3个维度中无助感维度测量的是患者对疾病所致的不好变化感受程度，接纳和感知益处维度测量的是患者积极的身体和心理的变化[16]。IPQ是测量患者对疾病的负性感知，得分越高提示患者自认为疾病对其造成的危害越严重，同时体验着更为严重的负性情绪[3]。本研究选用B-IPQ作为校标量表，该问卷有9个条目，简单省时。一般认为，校标效度在0.4～0.8之间较为理想[26]。ICQ的无助感维度与IPQ得分呈显著正相关，相关系数为0.727。即患者认为疾病对自己造成的危害越严重，那么他们的无助感越强。可见，ICQ具有较好的效标效度。

综上所述，中文版ICQ具有良好的信度和效度，可以作为乳腺癌患者疾病认知的测量工具，从不同心理角度较为准确测量乳腺癌患者对疾病的认知状况。本研究有利于将中文版ICQ这一问卷在国内的推广，同时为评估和测量乳腺癌患者对疾病的无助感、接纳和感知益处的心理认知水平提供了一个有效的工具，有助于肿瘤医护人员识别乳腺癌患者心理调节不良的危险因素，从而为乳腺癌患者提供心理社会支持提供参考依据。

表2 结构模型的拟合度检验

[1]曹召伦.慢性乙型肝炎病毒感染者疾病认知与神经心理学研究[D].合肥:安徽医科大学,2007.

[2]Richters A,Derks J,Husson O,et al.Effect of surgical margin status after radical prostatectomy on health-related quality of life and illness perception in patients with prostate cancer[J].Urol Oncol,2015,33(1):16.e9-16.e15.

[3]Hudson JL,Bundy C,Coventry PA,et al.Exploring the relationship between cognitive illness representations and poor emotional health and their combined association with diabetes selfcare.A systematic review with meta-analysis[J].JPsychosom Res,2014,76(4):265-274.

[4]Postolica R,Iorga M,Petrariu FD,et al.Cognitive-behavioral coping,illness perception,and family adaptability in oncological patients with a family history of cancer[J].Biomed Res Int,2017,2017(1):1-11.

[5]李爽,叶旭春.疾病认知的研究及其对护理的启示[J].护理研究,2012,26(10):2789-2791.

[6]Chen WQ,Zheng RS,Baade PD,et al.Cancer statistics in China,2015[J].CACancer JClin,2016,66(2):115-132.

[7]Fan L,Strasser-Weippl K,Li JJ,et al.Breast cancer in China[J].Lancet Oncol,2014,15(7):e279-e289.

[8]Niclas CM.Breast cancer:the chronic disease[J].J Rehabil Res Dev,2005,42(5):6-10.

[9]Millar K,Purushotham AS,McLatchie E,et al.A 1-year prospective study of individual variation in distress,and illness perceptions,after treatment for breast cancer[J].JPsychosom Res,2005,58(4):335-342.

[10]江端英,高丽梅,侯香传,等.中晚期乳腺癌病人就医延迟原因的质性研究[J].护理研究,2013,27(10):3229-3230.

[11]Weinman J,Petrie KJ,Moss-Morris R,et al.The illness perception questionnaire:a new method for assessing the cognitive representation of illness[J].Psychol Health,1996,11(3):431-445.

[12]Leventhal H,Safer MA,Panagis DM.The impact of communications on the self-regulation of health beliefs,decisions,and behavior[J].Health Educ Q,1983,10(1):3-29.

[13]Leventhal H.I know distraction works even though it doesn't！[J].Health Psychol,1992,11(4):208-209.

[14]马纯华,张丽娟,颜君,等.中文版改良疾病感知问卷的修订及其在乳腺癌患者中的信效度检验[J].中国全科医学,2015,18(27):3328-3334.

[15]梅雅琪,李惠萍,杨娅娟,等.中文版疾病感知问卷简化版在女性乳腺癌患者中的信效度检验[J].护理学报,2015,22(24):11-14.

[16]Evers AWM,Kraaimat F,van Lankveld W,et al.Beyond unfavorable thinking:the illness cognition questionnaire for chronic disease[J].JConsult Clin Psychol,2001,69(6):1026-1036.

[17]Lauwerier E,Crombez G,Van Damme S,et al.the construct validity of the Illness Cognition Questionaire:the robustness of the three-factor stucture across patients with chronic pain and chronic fatigue[J].Int JBehav Med,2010,17(2):90-96.

[18]Verhoof EJ,Mauricestam H,Heymans HS,et al.Psychosocial well-being in young adults with chronic illness since childhood:the role of illness cognitions[J].Child Adolesc Psychiatry Ment Health,2014,8(12):1-10.

[19]李峥,刘宇.护理学研究方法[M].北京:人民卫生出版社,2012.

[20]史静琤,莫显昆,孙振球.量表编制中内容效度指数的应用[J].中南大学学报(医学版),2012,37(2):152-155.

[21]Broadbent E,Petrie KJ,Maina J,et al.The brief Illness Perception Questionnaire[J].J Psychosom Res,2006,60(6):631-637.

[22]McLintire SA,Miller LA.心理测量[M].骆方，孙晓敏,译.北京:中国轻工业出版社,2009.

[23]方积乾.生物医学研究的统计方法[M].北京:高等教育出版社,2006.

[24]王权.国外实证性因素分析研究综述[J].心理科学,2000,23(3):353-354.

[25]Hu LT,Bentler PM.Cutoff criteria for fit indexes in covariance structure analysis:conventional criteria versus new alternatives[J].Struct Equ Modeling,1999,6(1):1-55.

[26]竺培梁.心理测量-理论与应用[M].合肥:中国科学技术大学出版社,2008.