镜像疗法对乳腺癌术后持续性疼痛的效果①

谢娜，阮祥梅，陈旦，王鹤玮，贾杰,2

1.复旦大学附属华山医院，上海市200040；2.上海市静安区中心医院，上海市200040

乳腺癌术后持续性疼痛(persistent pain after breast cancer surgery,PPBCS)是乳腺癌术后常见并发症，其发生率可达15%～25%[1]，更有研究认为有60%患者会在术后早期受到PPBCS的影响[2]。PPBCS作为乳腺癌术后患者潜在的问题，主要表现为术后胸部、手臂、腋窝等部位，持续性3个月或更长时间的慢性疼痛，对患者造成的影响也逐渐被关注与重视。越来越多的研究表明，PPBCS患者存在严重的社会心理问题，如灾难化、焦虑、抑郁、躯体化和睡眠质量等[3]。

目前，PPBCS的机制尚未明确，其发生被认为与多种因素有关，术中组织损伤、术前术后疼痛、年龄、遗传、心理、社会及神经敏化等因素与PPBCS的发生和发展均有着重要关联[4-7]。对于PPBCS目前的主要康复治疗方法包括物理疗法、音乐疗法、认知疗法、虚拟现实技术、经皮神经电刺激、中医康复等[8-12]。

某些疼痛被认为是皮质起源，因错误的感觉反馈引起脑皮质的异常重塑，从而影响患者的疼痛体验[13]。基于镜像神经元(mirror neuron,MN)理论的动作观察，通过镜像错觉提供视觉反馈输入，影响人脑中的镜像神经元系统，重塑病理状态下已经形成的脑皮质模式，从而减轻患者疼痛。其对脑卒中肩手综合征疼痛康复的效果已被证实[14]，对高位脊髓损伤后上肢Ⅱ型复杂性局部疼痛综合征也被认为可能有效[15]。本研究采用镜像设备提供健侧上肢运动的视觉反馈，旨在观察镜像疗法(mirror therapy)对PPBCS患者上肢疼痛及生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年9月至2017年6月在本院门诊就诊的PPBCS随访患者。目前PPBCS尚无明确诊断标准，依据美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级，乳腺癌术后出现患侧胸部、手臂、腋窝等部位疼痛，且持续时间达3个月或以上，排除其他导致上肢疼痛的疾病或干扰因素，即可确定PPBCS诊断。

纳入标准：①年龄30～65岁，乳腺癌为初次、单侧发病；②TNM分期Ⅱ期或Ⅲ期，并行单侧乳腺癌改良根治术；③生命体征平稳，言语表达及认知能力正常；④疼痛数字分级量表(Numerical Rating Scale,NRS)评分≥4分；⑤重要脏器功能正常；⑥预计生存期≥3个月；⑦自愿签署知情同意书。

排除标准：①有严重认知、情感障碍无法配合治疗；②并发心、脑、肺、肝、肾等重要器官功能衰竭；③既往有神经、肌肉、骨骼疾病或其他疾病导致上肢及胸部疼痛；④正在服用止痛药物或正在接受神经阻滞等疼痛治疗。

本研究已经本院伦理委员会审批通过。

1.2 方法

1.2.1 样本量计算

根据两样本均数比较所需样本量的估计公式，参照相关文献，取抽样误差δ=0.8，标准差σ=0.7，Ⅰ类错误显著性水平α=0.05，Ⅱ类错误显著性水平β=0.10，并允许10%的脱落率，代入公式得最小样本量约为60例，本研究实际入组62例。

1.2.2 试验分组

符合条件的病例按照随机数字表分为对照组(n=31)和镜像组(n=31)。两组一般资料无显著性差异(P＞0.05)。见表1。

表1 两组一般资料比较

充分告知患者本研究的可能受益及不良反应，并签署知情同意书。

1.2.3 试验方法

两组均进行常规康复治疗，镜像组在对照组的基础上每天增加镜像训练30 min，每周5次，共4周。由经过培训的治疗师执行。

常规康复治疗主要包括有氧运动和传统康复治疗。有氧运动每次40 min，每周5次。传统康复治疗包括针灸和推拿，每次20 min，每周5次。

镜像训练[14]在指定的安静治疗间内进行，患者端坐位，患侧上肢藏在正前方桌上的镜像盒里，注意力集中于镜子中出现的健侧上肢动作上。本研究共选择5组动作用于患者观察，包括健侧肩关节屈曲、肘关节屈伸、前臂旋前旋后、腕关节屈伸、手指集团屈伸。待患者熟悉环境放松后，治疗师首先向患者解释镜像训练流程，并逐个动作演示给患者看，直到患者完全理解。患者完全理解后开始重复前面提到的5个上肢动作，每个动作重复5 min，速度约1次/s，重复5个动作之前，先让患者安静观察镜像中健侧上肢5 min。在安静观察及动作训练过程中，均强调患者尽量想象镜像中的上肢是患侧上肢。全部动作练习结束后，治疗师通过引导语让患者把注意力重新集中于自己身体和周围环境，然后让其体会训练过程中肢体运动的感觉。

1.3 观察指标

分别在治疗前，治疗后4周、8周、12周，对患者进行相关检查，采集病例资料并进行量表评定。记录每次随访情况，脱落病例剔除，对失访及退出研究的病例进行意向分析。

1.3.1 NRS

采用数字0～10评估症状严重程度，其中0代表没有症状，10代表可以想象最严重症状。

1.3.2 欧洲癌症研究与治疗组织生活质量量表(European Organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnaire-30,EORTCQLQ-C30)

该量表由患者自评。共30个项目，包括5个功能量表领域，3个症状量表和6个症状单项领域，以及1个总体健康状况领域。分析时每个领域作为一个独立变量。为了使得各领域评分能互相比较，采用极化差方法将粗分转化为0～100的标准化得分[16]。

1.4 统计学分析

采用SPSS 24.0统计软件进行统计分析。计量资料以(xˉ±s)表示，重复测量设计采用方差分析，组间比较采用独立样本t检验；计数资料采用χ2检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

所有病例完成试验，无脱落和失访。

2.1 NRS

Box协方差矩阵齐性检验P=0.991，符合重复测量方差分析条件。分析显示，时间效应显著(F时间=69.910,P＜0.05)，时间与干预之间存在交互效应(F交互=4.404,P＜0.05)。进一步行主效应单变量方差分析，治疗前和治疗后4周，两组NRS评分无显著性差异(P＞0.05)；治疗后8周和12周，镜像组NRS评分均低于对照组(P＜0.05)。见表2。

2.2 EORTCQLQ-C30

治疗12周后，除躯体功能外，镜像组各项功能评分均有高于对照组的趋势，但无显著性差异(P＞0.05)。镜像组各症状评分均有低于对照组的趋势，但除疼痛症状(P=0.012)外，其他症状均无显著性差异（P＞0.05）。镜像组总健康状况评分高于对照组(P＜0.05)。见表3。

表2 两组治疗前后NRS评分比较

表3 治疗后12周两组EORTC QLQ-C30评分比较

2.3 不良反应

本研究所有病例未出现任何不良反应。

3 讨论

PPBCS对患者的影响已被逐渐关注。疼痛不仅影响患者的生理状态及功能障碍，还会给患者带来心理负担，影响患者术后恢复和生活质量[3]。目前，PPBCS的治疗方法较多，均以缓解疼痛为目标，疗效显著，但存在个体差异及不稳定性[12]。药物作为临床治疗疼痛的首选方式，在PPBCS患者中也应用最多，疗效确定，但在治疗过程中患者要面对一系列的药物副反应。康复治疗作为一种非创伤性治疗方式，近年来也逐渐应用至疼痛领域，通过调动患者积极参与，在缓解疼痛的同时，对改善患者的肢体功能、精神心理症状等都起着积极的作用。

PPBCS的病理机制研究尚无统一定论。术中对肋间臂神经(intercostobrachial nerve,ICBN)的损伤被认为是可能的原因之一，但仍存在争议[3-4,17]。有研究认为PPBCS的发生与创伤后应激障碍(posttraumatic stress disorder,PTSD)有关[18]，并且术后的抑郁、焦虑等心理因素可加重患者疼痛[19]。神经敏化也被研究者认为是可能促进PPBCS发生的原因之一，并曾尝试通过围手术期使用环氧合酶-2抑制剂减轻手术导致的炎症反应，以期改善中枢神经敏化并提高痛阈，效果不显著[20]。

镜像疗法是基于MN理论的康复手段之一，最早被用于截肢后幻肢痛的治疗，目前国外已用于减轻疾病或损伤引起的各种疼痛[21]。本研究发现，镜像疗法改善PPBCS的疗效优于单纯常规康复治疗。

本研究中，患者镜像治疗涉及上肢全部关节运动，通过健侧肢体运动提供的视觉反馈输入，重建感觉反馈与运动执行之间的无痛性关系，进而改善PPBCS症状[22]。镜像治疗过程中患者的精神放松与注意力转移可能也是缓解疼痛的因素之一[14]。本研究还显示，治疗后12周，镜像组EORTC QLQ-C30总健康状况评分高于对照组，表明镜像疗法缓解PPBCS症状的同时，对患者生活质量的改善可能会有帮助。在分类指标中，除躯体功能外，其他症状均有所改善；但除疼痛症状外，其他较对照组均无显著性差异。可能与研究纳入样本量不足、放疗剂量及不同化疗药物等导致PPBCS的病理机制存在差异等有关。

综上所述，镜像疗法可以改善PPBCS患者的临床症状，并对患者生活质量的改善有所帮助。进一步研究需要扩大样本量，并严格选择患者放疗剂量及化疗药物等。

[1]Wijayasinghe N,Andersen KG,Kehlet H.Anagesic and sensory effects of the Pecs local anesthetic block in patients with persistent pain after breast cancer surgery:a pilot study[J].Pain Pract,2017,17(2):185-191.

[2]Wang L,Guyatt GH,Kennedy SA.Predictors of persistent pain after breast cancer surgery:a systematic review and meta-analysis of observational studies[J].CMAJ,2016,188(14):E352-E361.

[3]Schreiber KL,Kehlet H,Belfer I.Predicting,preventing and managing persistent pain after breast cancer surgery:the importance of psychosocial factors[J].Pain Manag,2016,4(6):445-459.

[4]Andersen KG,Kehlet H.Persistent pain after breast cancer treatment:a critical review of risk factors and strategies for prevention[J].J Pain,2011,12(7):725-746.

[5]Werner MU,Bischoff JM.Persistent postsurgical pain:evidence from breast cancer surgery,groin hernia repair,and lung cancer surgery[J].Curr Top Behav Neurosci,2014,20:3-29.

[6]Stephens KE,Levine JD,Aouizerat BE,et al.Associations between genetic and epigenetic variations in cytokine genes and mild persistent breast pain in women following breast cancer surgery[J].Cytokine,2017,99:203-213.

[7]Caromorán E,Díazrodríguez L,Cantarerovillanueva I,et al.Nervepressure pain hypersensitivity and upper limb mechanosensitivity in breast cancer survivors:a case-control study[J].Pain Med,2014,15(10):1715-1723.

[8]De Oliveira GSJr,Chang R,Khan SA,et al.Factors associated with the development of chronic pain after surgery for breast cancer:a prospective cohort from a tertiary center in the United States[J].Breast J,2014,20(1):9-14.

[9]Roth RS,Qi J,Hamill JB,et al.Is chronic postsurgical pain surgery-induced?A study of persistent postoperative pain following breast reconstruction[J].Breast,2017,37:119-125.

[10]Ding YY,Yao P,Wu L,et al.Body mass index and persistent pain after breast cancer surgery:findings from thewomen'shealthy eating and living study and a meta-analysis[J].Oncotarget,2017,8(26):43332-43343.

[11]House G,Burdea G,Grampurohit N,et al.A feasibility study to determine the benefits of upper extremity virtual rehabilitation therapy for coping with chronic pain post-cancer surgery[J].Br J Pain,2016,10(4):186-197.

[12]Bauml J,Basal C,Mao JJ.Treatment of post-mastectomy pain syndrome with acupuncture:a case report[J].Acupuncture Med,2014,32(2):183-185.

[13]Bultitude JH,Rafal RD.Derangement of body representation in complex regional pain syndrome:report of a case treated with mirror and prisms[J].Exp Brain Res,2010,204(3):409-418.

[14]唐朝正,陈昌成,丁政,等.基于镜像神经元理论的动作观察在脑卒后肩手综合征疼痛康复中的用[J].中国康复医学杂志,2016,31(2):145-149.

[15]唐朝正,丁政,张晓莉,等.镜像疗法治疗高位脊髓损伤后上肢Ⅱ型复杂性局部疼痛综合征的有效性：自身交叉对照研究[J].中国组织工程研究,2015,19(5):716-720.

[16]李元青,孙红,薛冬,等.中药治疗化疗所致周围神经病变的效果[J].中国康复理论与实践,2017,23(11):1321-1325.

[17]Andersen KG,Duriaud HM,Kehlet H,et al.The relationship between sensory loss and persistent pain 1 year after breast cancer surgery[J].J Pain,2017,18(9):1129-1138.

[18]Alkan A,Guc ZG,Senler FC,et al.Breast cancer survivors suffer from persistent postmastectomy pain syndrome and posttraumatic posttraumatic stress disorder(ORTHUS study):a study of the palliative care working committee of the Turkish Oncology Group(TOG)[J].Support Care Cancer,2016,24(9):3747-3755.

[19]Schreiber KL,Martel MO,Shnol H,et al.Persistent pain in postmastectomy patients:comparison of psychophysical,medical,surgical,and psychosocial characteristics between patients with and without pain[J].Pain,2013,154(5):660-668.

[20]Van Helmond N,Steegers MA,Filippini-de Moor GP,et al.Hyperalgesia and persistent pain after breast cancer surgery:a prospective randomized controlled trial with perioperative COX-2 inhibition[J].PLoS One,2016,11(12):e0166601.

[21]Hasanzadeh Kiabi F,Habibi MR,Soleimani A,et al.Mirror therapy as an alternative treatment for phantom limb pain:a short literature review[J].Korean JPain,2013,26(3):309-311.

[22]McCabe CS,Haigh RC,Ring EF,et al.A controlled pilot study of the utility of mirror visual feedback in the treatment of complex regional pain syndrome(type 1)[J].Rheumatology(Oxford),2003,42(1):97-101.