装了支架还不舒服怎么办

施鸿毓+杨萍

61岁的吴先生，患高血压十几年。1个月前他跑步时突然出现胸闷、胸痛的症状，并且出冷汗、头晕、恶心。遂入院急救，经检查发现前降支动脉完全闭塞，诊断为急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死。医护人员对他进行抢救，并给其装了1枚支架。可吴先生没多久又出现胸闷症状，再次来门诊咨询。原来，吴先生的血管装好支架后，虽然术后积极药物治疗，但冠脉血流仍偏慢，从而导致心肌仍有缺血的症状。这是经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后的常见并发症——慢血流/无复流。

什么是冠脉介入治疗术后无复流

经皮冠状动脉介入治疗术虽然可以有效改善急性心肌梗死患者的危急症状，降低急性心肌梗死的病死率，但其术后无复流的并发症需要注意。术后无复流是指术后虽然心外膜大冠脉血管已经解除狭窄，但远端前向血流丧失，心肌细胞灌注不能维持的一种现象。慢血流指的是前向血流虽然存在，但需要3个心动周期以上才能充盈整个血管。无复流或慢血流的发生率为5%～50%。

研究表明，发生无复流或慢血流的患者，不能达到良好的心肌组织再灌注，严重影响着左室重构并导致心脏恶性事件发生，心衰发生率明显增加，导致急性心肌梗死患者冠脉介入术的术后长期预后及生活质量的下降。

术后无复流原因有哪些

经皮冠状动脉介入治疗术后的无复流分为结构性和功能性无复流。前者指心肌坏死区内微血管出现严重微栓塞、血栓形成或结构破坏导致的无复流，不易改善。后者是指微血管解剖结构完整，但由于血管痉挛和（或）微栓子栓塞而造成的无复流、是可以改善的。目前认为其发生原因主要有以下几种。

微血管栓塞 在急性心肌梗死再灌注治疗过程中，心外膜血管再通、不稳定斑块破裂及碎片脱落可致远端血管血栓栓塞，产生无复流。

微血管痉挛 在经皮冠状动脉介入治疗术中，球囊或支架对血管壁的牵拉兴奋交感神经，损伤血管内皮，或其扩张使血栓碎裂、白细胞阻塞、血小板激活并聚集，形成微血栓直接阻塞血管。

此外，高水平的N末端钠尿肽前体（NT-proBNP）是直接经皮冠状动脉介入治疗后无复流的独立预测因素，急性高血糖也可导致无复流。

有效防治的药物

经皮冠状动脉介入治疗术后的无复流常由多因素所致，故常需联合使用针对不同机制的药物进行防治，目前已证明，药物能够有效防治无复流的发生。

腺 苷 可抑制血小板和中性粒细胞，减少钙超载和氧自由基生成，舒张血管，同时还能保持内皮完整性，产生与缺血预适应相似的心肌保护作用。

维拉帕米 可降低微血管阻力，减少细胞内钙超载，减轻再灌注损伤。

硝普钠 具有强大的扩血管作用，能够改善微血管痉挛。提高急性心梗患者经皮冠状动脉介入治疗术后的血流分级，快速有效地改善无复流。

尼可地尔 能扩张冠状动脉、减少心肌细胞钙超载、降低中性粒细胞活性、增加微循环灌注、缓解再灌注损伤，并缩小梗死面积。

除此之外，一些中药制剂，如麝香通心滴丸能提高内源性一氧化氮合酶（eNOS）基因的表达，提高血浆中一氧化氮的含量。而一氧化氮能舒張血管，抑制血小板聚集，清除氧自由基，有保护细胞的作用。同时麝香通心滴丸能降低炎症因子的含量，从而降低炎症因子对内皮的损伤，起到改善经皮冠状动脉介入治疗术后慢血流或无复流的效果。

（施鸿毓副主任医师每周二下午、周四上午有专家门诊）endprint