MRI鉴别诊断乳腺髓样癌与纤维腺瘤

张莹莹，罗 实，罗娅红>

(1.中国医科大学肿瘤医院 辽宁省肿瘤医院医学影像科，辽宁 沈阳 110042；2.沈阳市第四人民医院放射科,辽宁 沈阳 110031)

2012年版《WHO乳腺肿瘤分类》提出“伴有髓样特征的癌”，包括髓样癌、不典型性髓样癌及伴髓样特征的非特殊型浸润性癌[1]。乳腺髓样癌的比例不足浸润性乳腺癌的1%[2]。乳腺髓样癌中，三阴性乳腺癌所占比例较高[1，3]。与其他常见类型的乳腺癌相比，髓样癌发病率低，乳腺X线检查及超声检查均难以鉴别乳腺髓样癌与乳腺纤维腺瘤等良性肿瘤[4]。本研究回顾性分析乳腺髓样癌患者的MRI特征，探讨MRI鉴别诊断乳腺髓样癌与纤维腺瘤的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2006年1月—2016年6月经病理证实为乳腺髓样癌且术前接受MR检查的11例患者(髓样癌组)的资料，均为女性，年龄33～59岁，平均(50.1±7.9)岁；病灶位于左侧乳腺7例、右侧乳腺4例。并回顾性分析2014年8月—2015年1月经病理证实为乳腺纤维腺瘤的36例患者(纤维腺瘤组)的资料，均为女性，年龄22～60岁，平均(41.5±9.2)岁；病灶位于左侧乳腺17例、右侧乳腺19例。

1.2 仪器与方法 采用GE Excite HD 1.5T MR扫描仪。嘱患者取俯卧位，双侧乳房自然悬垂于专用乳腺表面线圈内。扫描序列及参数：①矢状面脂肪抑制 FSE T2W扫描，TR 3 140～4 640 ms，TE 81～85 ms，层厚5.0 mm，层间距1.0 mm；②轴位SE-EPI DWI扫描，b值分别为0、800 s/mm2，TR 5 000～6 000 ms，TE 62～71 ms，层厚6.0 mm，层间距1.5 mm；③轴位脂肪抑制GRE T1W扫描，TR 6 ms，TE 3 ms，TI 13 ms，FA 10°，层厚3.2 mm，层间距0；④轴位脂肪抑制GRE T1W多时相动态增强扫描(volume imaging for breast assessment，VIBRANT)，TR 6 ms，TE 3 ms，TI 13 ms，FA 10°，层厚3.2 mm，层间距0，扫描时相8，对比剂为Gd-DTPA，用量15 ml，经手背浅静脉注入，流率2.5 ml/s。

1.3 图像分析 MRI数据均传至GE AW 4.3工作站，利用Functool软件进行后处理。测量病灶最大径，观察病灶数目(单发、多发)、病灶类型(点状强化、肿块、非肿块强化)、病灶内有无坏死及囊变征象、平扫T2WI病灶信号强度(与病灶周围正常腺体比较，以病灶主体为准，将病灶T2WI信号分为低、等、高信号)、DWI病灶信号强度(与病灶周围正常腺体比较，以病灶主体为准，将病灶DWI信号分为低、等、稍高、高信号)。依据MRI乳腺影像报告和数据系统(BI-RADS-MRI)[5]对图像进行分析，肿块病灶分析征象：形态(卵圆形、圆形、不规则形)、边缘[光整、不光整(不规则、毛刺)]、内部强化特征(均匀强化、不均匀强化、环形强化、低信号分隔)。选择病灶强化最明显的区域为ROI，生成时间-信号强度曲线(time-signal intensity curve， TIC)，将TIC(延迟强化)分成3种类型[6]：持续上升型；平台型；廓清型。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0统计分析软件，计量资料以±s表示，计数资料以百分率表示。2组患者年龄、病灶最大径比较采用独立样本t检验。2组间病灶数目、形态、边缘、内部强化特征、坏死及囊变征象、TIC类型的比较采用χ2检验及Fisher确切概率法，平扫T2WI病灶信号强度、DWI病灶信号强度比较采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

髓样癌组患者年龄大于纤维腺瘤组(t=2.791，P=0.008)。髓样癌组与纤维腺瘤组病灶最大径分别为(22.36±6.50)mm和(16.72±6.48)mm，差异有统计学意义(t=2.526，P=0.015)。

2组间病灶数目、形态、边缘差异均无统计学意义(P均>0.05)，病灶内部强化特征、坏死及囊变征象、平扫T2WI病灶信号强度、DWI病灶信号强度及TIC类型差异均有统计学意义(P均<0.05)，见表1。11个髓样癌及36个纤维腺瘤均为肿块病灶。增强扫描髓样癌病灶以不均匀强化居多(8/11， 72.73%；图1)，纤维腺瘤病灶低信号分隔常见(18/36，50.00%；图2)。36.36%(4/11)的髓样癌病灶内可见坏死及囊变征象，而36个纤维腺瘤病灶中均未见坏死及囊变征象。11个髓样癌病灶均未见平扫T2WI呈等、低信号者，而纤维腺瘤平扫T2WI等、低信号的病灶占30.56%(11/36)。髓样癌病灶DWI高信号多见(10/11，90.91%)，纤维腺瘤病灶DWI稍高信号多见(20/36，55.56%)。髓样癌病灶TIC多表现为廓清型(9/11，81.82%)，而纤维腺瘤病灶TIC多表现为持续上升型(22/36，61.11%)。

3 讨论

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一[7]。乳腺髓样癌临床发病率较低，仅通过乳腺X线检查、超声检查难以与乳腺纤维腺瘤等良性肿瘤相鉴别，易误诊[4]。MRI为无创性检查，应用专用的乳腺线圈和各种扫描序列，可多方位进行扫描，相对于超声及X线检查，具有更高的软组织分辨率[4]。

本研究中，乳腺髓样癌患者的发病年龄较纤维腺瘤患者高，髓样癌组患者平均年龄为(50.1±7.9)岁，纤维腺瘤组患者平均年龄为(41.5±9.2)岁，2组间差异有统计学意义(t=2.791，P=0.008)，发病年龄与既往研究结果相仿[8-10]。

MRI动态增强扫描可显示肿瘤的形态学征象及血流动力学特点，在一定程度上可反映其病理改变，对鉴别良恶性肿瘤具有重要意义。本研究结果显示，髓样癌组病灶表现为不均匀强化者占72.73%(8/11)，而纤维腺瘤组50.00%(18/36)的病灶可见低信号分隔。乳腺癌肿瘤内可因供血不足而发生坏死或肿瘤内出血，均可导致不均匀强化[11]。低信号分隔是纤维腺瘤的特征性MRI表现[10]，汪晓红等[12]研究显示，纤维腺瘤内部无强化分隔的病理基础为0.25～0.75 mm胶原带。TIC类型可较为客观地反映病灶血流的流入和流出特征[11]。本研究结果显示，髓样癌组TIC多为廓清型(9/11，81.82%)，而纤维腺瘤组TIC多为持续上升型(22/36，61.11%)，2组间差异有统计学意义(P<0.001)，提示TIC类型可作为鉴别诊断乳腺髓样癌与纤维腺瘤的一个有价值的指标。

表1 髓样癌组与纤维腺瘤组MRI特征比较[例(%)]

注：*：采用Fisher确切概率法

图1乳腺髓样癌MRI表现 A.矢状位脂肪抑制FSE T2WI示右侧乳腺长T2信号肿块； B.轴位SE-EPI DWI 示肿块呈高信号； C.轴位脂肪抑制GRE T1WI示卵圆形肿块，边缘光整； D.轴位脂肪抑制GRE T1W多时相动态增强扫描图像示肿块呈不均匀明显强化； E. TIC为廓清型

图2乳腺纤维腺瘤MRI表现 A.矢状位脂肪抑制 FSE T2WI示左侧乳腺稍长T2信号肿块； B.轴位SE-EPI DWI示肿块呈稍高信号；C.轴位脂肪抑制GRE T1WI示卵圆形肿块，内见线状低信号； D.轴位脂肪抑制GRE T1W多时相动态增强扫描图像示肿块明显强化，内见低信号分隔；E.TIC为平台型

病灶内部成分弛豫时间的差异决定了其在MRI图像中的不同信号强度，T2WI信号强度的高低提示其内部成分的差异。虽然本研究中髓样癌与纤维腺瘤平扫T2WI均以高信号为主，但纤维腺瘤平扫T2WI呈等、低信号者所占的比例更高。乳腺癌在生长过程中可出现液化、坏死及囊变[13]。本研究结果显示，髓样癌较纤维腺瘤更易出现坏死及囊变征象。此外，本研究髓样癌病灶DWI多呈高信号(10/11，90.91%)，与恶性肿瘤细胞密度高、细胞外间隙减少导致病灶内水分子扩散受限的特点相符[14]。纤维腺瘤仍为良性肿瘤的扩散特点[15]，本研究纤维腺瘤DWI以稍高信号病灶多见(20/36，55.56%)。

综上所述，乳腺髓样癌及纤维腺瘤的MRI表现均具有一定的特点，内部强化特征、病灶内坏死及囊变征象、平扫T2WI病灶信号强度、DWI病灶信号强度及TIC类型对髓样癌与纤维腺瘤的鉴别诊断均具有重要意义。

[1] Lakhani SR, Ellis IO, Schnitt SJ, et al. WHO classification of tumours of the breast． Lyon： IARC Press， 2012：46-47.

[2] 穆坤,吴梓政,牛海飞,等.乳腺髓样癌临床病理特征及预后分析.中华普通外科杂志,2017,32(3):211-214.

[3] 王烈亮,叶长生,刘民锋,等.ER、PR和HER-2在乳腺髓样癌中的表达及其临床意义.广东医学,2010,31(24):3222-3224.

[4] 吴光任,涂昌灼,林歆,等.MRI多序列成像在乳腺髓样癌诊断中的应用.中国民族民间医药,2015,24(15):104-105.

[5] American College of Radiology. Breast imaging reporting and data system. 5th ed. Reston： American College of Radiology, 2013:1-55.

[6] 中国抗癌协会乳腺癌专业委员会.中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版).中国癌症杂志,2015,25(9):692-753.

[7] Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics, 2009. CA Cancer J Clin， 2009，59(4)：225-249.

[8] Akbulut M, Zekioglu O, Kapkac M, et al. Fine needle aspiration cytologic features of medullary carcinoma of the breast: A study of 20 cases with histologic correlation. Acta Cytol, 2009,53(2):165-173.

[9] Huober J, Gelber S, Goldhirsch A, et al. Prognosis of medullary breast cancer: Analysis of 13 International Breast Cancer Study Group (IBCSG) trials. Ann Oncol, 2012,23(11):2843-2851.

[10] 薛梅,李静,周纯武,等.磁共振动态增强及扩散加权成像诊断乳腺纤维腺瘤.中国医学影像技术,2013,29(11):1769-1773.

[11] 梅莉,郑建刚,王开香,等.MRI动态增强扫描对乳腺纤维腺瘤和乳腺癌的诊断价值.实用临床医药杂志,2013,17(5):136-138.

[12] 汪晓红,彭卫军,杨文涛,等．乳腺纤维腺瘤的MRI表现及与病理对照.中华放射学杂志，2007,41(5):467-471．

[13] 张亚平, 耿海, 宋祥华, 等．非哺乳期乳腺炎与乳腺癌的MRI鉴别诊断.潍坊医学院学报,2016,38(5):359-362.

[14] 张海燕,曹爱红,王权,等.DWI 对 Her-2 过表达型乳腺癌新辅助化疗疗效评估.临床放射学杂志,2017,36(5):644-648.

[15] 王丽君，管雯斌，汪登斌，等.中老年女性(≥40岁)乳腺纤维腺瘤的MRI表现.放射学实践,2014,29(10):1112-1115.

《中国介入影像与治疗学》杂志2018年征订启事

《中国介入影像与治疗学》杂志创刊于2004年，是由中国科学院主管，中国科学院声学研究所主办的国家级学术期刊，主编为邹英华教授。刊号：ISSN 1672-8475，CN 11-5213/R。曾获中国精品科技期刊,现为中国科技论文统计源期刊(中国科技核心期刊)、中国科学引文数据库核心期刊、《中文核心期刊要目总览》收录期刊、WHO《西太平洋区医学索引》(WPRIM)来源期刊、荷兰《医学文摘》收录源期刊、俄罗斯《文摘杂志》收录源期刊。

《中国介入影像与治疗学》杂志以报道介入影像与治疗学、介入超声学、介入材料学、药物学与护理学等方面的临床研究、基础研究以及医、理、工结合的成果与新进展为主，是介入影像、介入治疗专业人员学习、交流的平台。

《中国介入影像与治疗学》为月刊，64页，大16开本，彩色印刷。单价：16元，全年定价192元。订户可随时向当地邮局订阅，邮发代号：80-220；亦可向编辑部直接订阅，免邮寄费(欢迎通过银行转账，附言栏请注明订阅杂志名称)。

联系电话：010-82547903 传真：010-82547903

E-mail：cjiit@mail.ioa.ac.cn 网址：www.cjiit.com

编辑部地址：北京市海淀区北四环西路21号大猷楼502室 邮编：100190

银行账户名：《中国医学影像技术》期刊社 账号：110907929010201

开户行：招商银行北京分行清华园支行 联系人：田苗