临床治疗糖尿病首发酮症酸中毒小儿的价值以及效果

庄建东

[摘要] 目的 分析临床治疗糖尿病首发酮症酸中毒小儿的价值以及效果。 方法 2017年1月—2018年4月，医院共收治了16例小儿糖尿病首发酮症酸中毒，给予胰岛素治疗控制血糖，纠正酸碱失衡与水电解质紊乱，去除诱发因素。结果 未见死亡，并发脑水肿1例、重症肺炎2例、呼吸衰竭1例。腹痛持续时间27（24～39）h，禁食时间21（17～25）h，酸中毒纠正时间21（17～25）h。患者首日24 h补钾量4.7（4.1～5.4）g。住院时间11（8～14）d。出院后6个月内，复发酮症酸中毒3例。24 h后，空腹血糖低于治疗前，空腹胰岛素、HCO3-水平高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05）。 结论 糖尿病首发酮症酸中毒小儿并发症发生率较高，早期的规范治疗、动态的指标监测是关键。

[关键词] 小儿；糖尿病；酮症酸中毒

[中图分类号] R59 [文献标识码] A [文章编号] 1672-4062（2018）12（a）-0178-02

小儿糖尿病酮症酸中毒并不多见，但是危害大，死亡率高，存活者还容易出现脑损伤。小儿酮症酸中毒病情存在较大的个体差异，治疗方式也不同，总结经验非常必要。2017年1月—2018年4月该院共收治了16例小儿糖尿病首发酮症酸中毒，现报道如下，总结治疗经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

该院共收治了16例小儿糖尿病首发酮症酸中毒，其中男5例、女11例，年龄（5.6±2.4）岁。症状表现：前驱感染史2例，多饮13例、多尿12例，多食4例，消瘦10例，腹痛4例，呕吐8例，意识改变11例。入院时血糖水平24.4（20.5～27.9）mmol/L，糖化血红蛋白水平12.4（11.3±14.4）%。空腹胰岛素2.9（1.9±7.8）mU/L。纳入标准：①临床资料完整，明确诊断为糖尿病首发酮症酸中毒；②年龄<14岁。

1.2 方法

治疗方式，主要包括以下几个方面：①胰岛素治疗，小剂量0.1 U/（kg·h），动态监测指尖血糖，动态检测血气离子水平，一般每个2～3 h每次，根据血糖监测结果调整胰岛素剂量，将血糖控制在5.1～8.3 mmol/L，若血糖>10 mmol/L，开始配置胰岛素，静脉泵入，1 U/mL，连续2次血糖>10 mmol/L，持续泵入胰岛素。初始计量1～3 U/h，根据血糖监测结果，调整胰岛素计量。当血糖达标时，则逐渐减少胰岛素用量，当血糖<5.1 mmol/L时，停止泵入胰岛素。当血糖<3.9 mmol/L时根据静脉应用50%葡萄糖提高血糖，同时此后3 h每隔1 h检测1次血糖，根据检测结果决定是否追加葡萄糖。降糖效果不应过速，应在2～5 mmol/L之间，早期静脉注射胰岛素，酸中毒纠正后，皮下注射胰岛素；②做好补液，迅速扩容抗休克，逐渐减小输液的速度，预防脑水肿；③纠正酸碱失衡，高渗性对象需要给予碱性药物，pH<6.9需要给予碳酸氢钠，6例补碱治疗；④纠正电解质紊乱，输液治疗低钾血症、低钠血症，早期静脉输液，当尿量>500 mL/d或30～40 mL/h以上时，开始静脉补钾；静脉补钾的速度控制在10～20 mmol/h；1次补钾不得超过40 mmol/L；单日补充的总量<120 mmoL；14例患者伴酸中毒、肝功能损害，补充谷氨酸钾。补钾期间都进行心电监护，随时做好抢救，患者血钾>4.5 mmol/L时间4～8d，患者昏迷得到控制，意识恢复后，改为经口补钾；⑤去除诱发的诱因，2例前驱感染的对象，需要给予抗感染治疗。

1.3 观察指标

疗效指标，主要包括治疗前、24 h后的实验室指标，症状控制情况，并发症发生情况。

1.4 统计方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，实验室指标服从正态分布，计量资料采用（x±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

未见死亡，并发脑水肿1例、重症肺炎2例、呼吸衰竭1例。腹痛持续时间27（24～39）h，禁食时间21（17～25）h，酸中毒纠正时间21（17～25）h。患者首日24 h补钾量4.7（4.1～5.4）g。住院时间11（8～14）日。出院后6个月内，复发酮症酸中毒3例。24 h后，空腹血糖低于治疗前，空腹胰岛素、HCO-3水平高于治疗前，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

3 讨论

糖尿病酮症酸中毒是糖尿病患者常见的并发症，中国I型糖尿病发生率约为1/1 000～2 000，发病率呈逐渐上升趋势，酮症酸中毒发生率也随之上升。酮症酸中毒以高血糖、高血酮或酮尿、酸中毒为主要特征，胰岛素绝对或相对不足是直接原因。酮症酸中毒患者以厌食、呕吐、嗜睡、脱水为主要症状，需要做好鉴别[1]。需要注意的是，部分患儿并无明确的糖尿病病史、酮症酸中毒史，发病时容易与急性胰腺炎相混淆，极易误漏诊，需要重视影像学检查，评估是否存在胰腺改变，对于存在胰腺改变的对象，也应考虑是否为糖尿病酮症酸中毒继发[2]。

糖尿病酮症酸中毒急性期的治疗是关键，确诊时都需要禁食、胃肠减压，同时给予常规的抗酸中毒治疗，包括胰岛素治疗控制血糖，纠正酸碱失衡与水电解质紊乱、酸碱失衡，去除诱发因素。血糖稳定后，可以改为皮下注射胰岛素，待病情稳定后，可以继续持续治疗，预防复发[3]。糖尿病酮症酸中毒容易并发脑水肿，在治疗过程中，纠正电解质、降血糖需要稳定，谨慎治疗，避免滥用。目前对于具体治疗方式仍然存在较大的争议，大多数指南推荐标准剂量胰岛素的 0.05～0.1 U/kg/h，小剂量用药一定程度上可以降低用药风险，高水平的胰岛素可以提高降低血清葡萄糖速度，但是是否能更快的阻断脂肪分解、酮体生成有待商榷，因此不建议高剂量应用胰岛素，避免出现低血糖[4]。对于胰岛素的使用方式，目前推崇采用胰岛素泵，胰岛素泵24 h持续输注微量的胰岛素，给药精确、方便，实际上发挥了缓释的作用，而间断注射会影响血糖的控制效果，导致血糖波动过大。胰岛素泵可以进行实时动态血糖监测，根据检测的结果，调整给药策略，从而更为有效控制血糖，避免反复多次注射，减少注射次数，进而减少注射不良反应，减少间断皮下注射导致的药液吸收不均[5]。在液体恢复后，立即使用胰岛素，可以阻止葡萄糖、钾的快速下降，避免病情恶化。酮症酸中毒还往往存在诱因，特别是那些感染的对象，需要加强抗感染治疗，规范的治疗，避免感染恶化。对于出院的患儿，酮症酸中毒复发风险较高，该组对象复发酮症酸中毒3例，加强管理，出院后仍然坚持治疗，规范治疗，积极控制诱因，如免疫缺陷、维生素缺乏，预防复发。

糖尿病酮症酸中毒治疗方法基本成熟，所有的治疗特别是静脉用药的剂量控制是动态的，因此需要动态的监测患者的血糖、pH、HCO3、血电解质等指标，动态指标的监测容易受到其他因素的干扰，甚至出现假性情况。如高血糖状态下，糖化血红蛋白会出现假阴性，需要提高警惕。医师需要个体化的安排检测工作，要求护士做好质控，提高指标监测的准确性，减少误差，从而更好的指導治疗，提高治疗的有效性、安全性。在基层医院，对于重症患儿的救治存在不足，特别是那些并发胰腺炎、脑水肿的对象，也需要做好转诊。本组对象出现1例脑水肿，病情相对较轻，痊愈后出现明显认识损害，需要提高警惕，确诊后及早转诊。

糖尿病首发酮症酸中毒小儿并发症发生率较高，早期的规范治疗、动态的指标监测是关键。

[参考文献]

[1] 何瑞堂，吴雪.儿童糖尿病合并酮症酸中毒和高血糖高渗状态临床特征分析[J].糖尿病新世界，2018，21（4）：179-180.

[2] 黄爱，杨威，沈淩花，等.不同剂量胰岛素治疗儿童糖尿病酮症酸中毒的疗效比较[J].实用中西医结合临床，2017，17（12）：111-112.

[3] 赵曌.胰岛素不同给药方法在儿童1型糖尿病治疗中的应用探究[J].糖尿病新世界，2016，19（9）：121-122.

[4] 张萌.小剂量胰岛素结合急救处理在糖尿病酮症酸中毒的急救分析[J].中国实用医药，2018，13（18）：126-127.

[5] 刘冰，洪旭.血清25羟基维生素D与初诊2型糖尿病患者血糖控制及酮症酸中毒的关系[J].中华实用诊断与治疗杂志，2018，32（5）：480-482.

（收稿日期：2018-09-08）