妊娠合并糖尿病并发酮症酸中毒患者的临床分析

王爽

【摘要】 目的 研究妊娠合并糖尿病患者并发酮症酸中毒（DKA）对母婴的影响。方法 117例妊娠合并糖尿病患者， 发生酮症酸中毒患者有8例， 对其临床情况进行比较分析。结果 妊娠DKA的发生率为3.81%（5/131）， 胎儿死亡率为40%（2/5）。其发病孕周为24+5～40+1周， 平均孕周31+3周， 血糖值10.9～37.17 mmol/L。结论 妊娠合并糖尿病患者一旦发生DKA， 围生儿的病死率明显升高， 并且DKA的发生有血糖水平下降趋势。

【关键词】 妊娠；糖尿病；酮症酸中毒

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.02.068

DKA是糖尿病孕产妇最严重的并发症， 一但发生将严重影响母婴的健康， 甚至危及母婴生命。而酮症为DKA的过度状态。随着产前检查的完善和胰岛素的应用， 糖尿病孕产妇酮症及DKA的发生率及结局有了明显改善， 但当发生DKA时围产儿的病死率仍高达10%～35%[1]。本文研究妊娠合并糖尿病患者并发酮症酸中毒对母婴的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2012年12月～2014年11月本院妊娠合并糖尿病患者117例， 其中包括妊娠期糖尿病患者105例， 糖尿病合并妊娠患者12例。117例患者中酮症及DKA患者共8例。8例患者中妊娠糖尿病（GDM）占6例， 为妊娠糖尿病患者5.71%（6/105）， 糖尿病合并妊娠患者2例， 占16.67%（2/12）。8例患者平均年龄（28.75±4.86）岁， 孕周24+5～40+1周， 平均孕周31+3周， 血糖值9.52～37.17 mmol/L， 糖化血红蛋白（HbA1c）值4.9%～12.2%， 除1例外均>8%， 8例患者具有糖尿病的症状， 如口渴、多饮多尿、严重者有恶心呕吐等消化道症状；GDM患者均未定期行产前检查；在8例患者中， 3例患者因胎死宫内入院， 给予引产终止妊娠；3例患者因糖尿病症状入院， 入院后给予吸氧、补液、小剂量胰岛素等对症治疗， 其中2例患者酮症消失， 继续妊娠， 另1例患者妊娠29周， 因合并子痫前期重度， 胎儿宫内生长受限， 胎儿宫内窘迫症状， 治疗后不见好转后引产；2例患者因先兆早产入院， 侧切分娩。其中1例胎儿29+5周， 出生后新生儿重度窒息， Apgar评分1 min评2分， 家属放弃胎儿， 另1例胎儿35+3周， Apgar评分1 min 9分。8例孕妇无死亡。

1. 2 诊断标准

1. 2. 1 妊娠期糖尿病 妊娠24～28周口服75 g葡萄糖试验（OGTT）， 空腹及服糖后1、2 h三项血浆葡萄糖值中有1项≥5.1 mmol/L、10.0 mmol/L 、8.5 mmol/L， 可诊断为妊娠期糖尿病[2]。

1. 2. 2 当孕妇尿酮监测出现阳性， 而血气分析尚未达到酸中毒程度者称为酮症， 若病情继续发展可最终发生酸中毒为DKA。诊断指标：①血尿酮体阳性；②血糖>14 mmol/L；③血pH<7.35 ；④HCO3- 降低；⑤阴离子间隙增加>16[3]。

1. 3 方法 对发生酮症酸中毒8例患者的临床情况进行比较分析。

2 结果

妊娠DKA的发生率为3.81%（5/131）， 胎儿死亡率为40%（2/5）。其发病孕周为24+5～40+1周， 平均孕周31+3周， 血糖值10.9～37.17 mmol/L。

3 讨论

研究表明， 机体对胰岛素的抵抗在孕28～34周达到高峰， 这期间也是妊娠期酮症酸中毒的高发期[4-6]， 本组病例在此期间发病有5例， 其中3例发生酮症， 2例发生DKA， 也证明了此观点。因此对于处此期间的孕妇， 尤其是有高血糖倾向的孕妇及出现恶心、呕吐、腹泻， 呼吸有烂苹果气味的孕妇， 应警惕酮症及酮症酸中毒的发生。入院后可不行口服葡萄糖耐量试验（OGTT）检查， OGTT检查会增加胰岛负担， 有可能会加重病情， 诱发酮症及酮症酸中毒， 应检查随机血糖， 若随机血糖>11.1 mmol/L， 即可诊断为糖尿病而及时进行相应治疗， 以免病情发展及治疗的延误。

妊娠合并糖尿病患者一旦发生酮症及酮症酸中毒， 早产率也明显升高， 约25%（2/8）。酮症及酸中毒纠正后， 胎儿宫内窘迫症状明显好转， 可继续妊娠。同时发现妊娠DKA发生的血糖水平有下降趋势， 根据妊娠DKA的诊断标准为血糖>14 mmol/L， 但小部分患者的血糖水平有时可低于12 mmol/L， 国内报道妊娠期DKA可发生于血糖8.3～11.1 mmol/L[7]。本组资料中有1例患者血糖10.9 mmol/L时发生DKA ， 故必须对DKA高度警惕， 否则易发生漏诊而延误治疗。

对于入院怀疑酮症或酮症酸中毒的孕妇， 治疗同内科， 给予吸氧、补液小剂量胰岛素纠正血糖。但由于产科的特殊性， 涉及胎儿的安危， 因此应持续监测胎儿宫内情况， 行胎心监护直至酸中毒消失、高血糖纠正、胎心恢复正常范围。研究发现， 一旦高血糖和酸中毒逆转， 母体病情稳定， 胎儿的危险性也就明显减低[8]， 所以胎儿未成熟时出现胎儿窘迫不应立即终止妊娠。反之， 当酸中毒不能及时被纠正或灭酮纠酸后胎儿窘迫持续存在应尽早结束分娩， 以防胎死宫内的发生。对于胎死宫内的患者， 若短时间内不能结束妊娠者， 应选择剖宫产结束妊娠， 因为长时间待产可导致病情加重， 是糖尿病酮症酸中毒的诱发因素之一。因此对于晚期妊娠合并糖尿病的患者应放宽剖宫产的指征。

研究发现， 患者妊娠DKA的发生大部分是因为妊娠期糖尿病诊断的不及时， 血糖未控制， 任其发展。因此预防妊娠DKA的关键是孕期糖尿病的筛查。固应加强产前检查及孕妇课堂对妊娠糖尿病的宣教工作， 对所有孕妇均应于妊娠24～28周行妊娠期糖尿病筛查。而早孕期血糖的检查对发现糖尿病合并妊娠的患者很重要。同时对有反复流产、糖尿病家族史、巨大儿分娩史、肥胖等高危因素的孕妇应在妊娠32～34周复查， 及早发现GDM， 及早治疗， 可明显降低围生儿的病死率， 改善妊娠的结局。

参考文献

[1] Kamalakannan D， Baskar V， Barton DM， et al. Diabeticketoacidosis in pregnancy. Postgrad Med J， 2003， 79（934）： 454-457.

[2] 谢辛.妇产科学.第8版.北京：人民卫生出版社， 2013：160.

[3] 张志诚， 周素民， 周福纲. 临床产科学. 天津：天津科学出版社， 1994：358-369.

[4] 邓浩萍， 王泰山. 妊娠糖尿病酮症酸中毒. 实用糖尿病杂志， 2006， 2（6）：60-61.

[5] Franke B， Carr D， Hatem MH. A case of euglycaemic diabetic ketoacidosis in pregnancy. Diabet Med ， 2001， 18（10）：858-859.

[6] 邓庆珊， 杨慧霞. 妊娠合并糖尿病酮症酸中毒10例临床分析. 中华全科医师杂志， 2006， 5（3）：176-177.

[7] 王蕙霞， 董悦.加强对妊娠合并糖尿病的临床研究.中华妇产科杂志， 2003， 38（3）：130-131.

[8] Greco P， Vimercati A， Giorgino F， et al. Reversal of foetal hydrops and foetal tachyarrythmia associated with maternal diabetic coma. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol， 2000， 93（1）：33- 35.

[收稿日期：2015-08-10]