48例外伤性脾破裂腹腔镜脾切除的治疗体会

刘国生　蔺晖琦　尹照成　周本涛　杜永强

【摘要】 目的 探讨腹腔镜脾切除术与传统开腹脾切除术治疗外伤性脾破裂的临床效果差异。方法 96例外伤性脾破裂患者为研究对象， 随机分为观察组和对照组， 每组48例。观察组采用腹腔镜脾切除术治疗， 对照组采用传统开腹脾切除术治疗。比较两组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、住院时间、并发症发生率及治疗满意度。结果 观察组手术时间、术后排气时间、住院时间及术中出血量均少于对照组， 比较差异有统计学意义（P<0.05）；观察组并发症发生率4.17%明显低于对照组18.75%， 比较差异有统计学意义（P<0.05）；观察组患者治疗满意度95.83%明显高于对照组77.08%， 比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论 腹腔镜脾切除术治疗外伤性脾破裂可减少对患者的创伤， 缩短手术、术后排气及住院时间， 减少术中出血量， 减少并发症发生， 具有显著临床治疗效果， 值得在临床中推广应用。

【关键词】 外伤；脾破裂；脾切除术

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.02.003

随着经济发展， 外伤患者越来越多， 外伤性脾破裂发生率也逐年增高。脾脏具有血供丰富、质地脆软等特点， 外伤易导致脾损伤而致严重出血， 如不及时救治易导致失血性休克， 将危及患者生命[1]。临床治疗外伤性脾破裂有效方法为脾切除， 通过切除脾脏来达到止血的目的。腹腔镜技术已在临床广泛应用， 具有创伤小、术后恢复快、操作简便等优点， 为探究腹腔镜脾切除术和传统开腹脾切除术治疗外伤性脾破裂临床效果， 作者进行本次研究， 具体报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2008年6月～2014年6月本院肝胆外科收治的96例外伤性脾破裂患者为研究对象， 按照患者入院顺序编号， 采用随机抽签分组方法将其分为观察组和对照组， 每组48例。观察组中男32例， 女16例， 年龄18～65岁， 平均年龄（32.4±10.3）岁， 交通事故伤25例， 挤压伤9例， 刀刺伤8例， 摔伤6例， 损伤程度分级：Ⅰ级13例， Ⅱ级30例， Ⅲ级5例；对照组中男33例， 女15例， 年龄18～64岁， 平均年龄（32.1±10.2）岁， 交通事故伤24例， 挤压伤11例， 刀刺伤6例， 摔伤7例， 损伤程度分级：Ⅰ级11例， Ⅱ级31例， Ⅲ级6例。两组患者性别、年龄、疾病程度等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。所有患者及家属在知情同意下签署手术同意书和知情同意书， 并自愿参加本次研究。

1. 2 入组标准 ①所有患者入院后根据外伤史、临床表现， 结合B超、CT等相关辅助检查明确诊断为外伤性脾破裂；②所有患者均有手术指征， 无手术绝对禁忌证；③排除合并有其他严重疾病患者；④排除有合并其他系统严重外伤患者；⑤排除有精神疾病、认知功能障碍等不能配合完成治疗患者。

1. 3 方法 观察组采用腹腔镜脾切除术， 采用气管插管全身麻醉后， 取仰卧位。在脐下作长约1 cm切口， 向腹腔内充入CO2形成气腹， 维持压力在13 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）， 插入腹腔镜探查腹腔内情况。在左侧锁骨中线肋缘下作切口为主操作孔， 在剑突下和左腋前线肋缘下分别作两操作孔。通过主操作孔置入超声刀切断结肠脾曲和粘连处， 用抓钳提起脾脏显露出脾结肠韧带并切断， 大血管用止血夹夹闭后切断。将脾脏翻向内侧显露脾膈韧带和脾肾韧带并切断；向上、向外托起脾脏显露脾胃韧带， 用血管夹夹闭胃短血管后切除脾胃韧带， 分离过程中注意避免损伤胃壁。向上托起脾脏显露脾蒂， 根据脾蒂血管判断脾蒂为一级或二级， 分别采用一级或二级离断法切除脾蒂。将游离脾脏装入标本袋中捣碎， 适当扩大主操作孔将脾脏取出， 冲洗腹腔， 探明无明显活动性出血后放置引流管逐层关闭腹壁各穿刺孔。对照组采用传统开腹脾切除术， 在左上腹肋缘下取长约15 cm切口进入腹腔行手术操作， 分别离断脾周围韧带和脾蒂后取出损伤脾脏， 检查无明显出血后放置引流管逐层关闭腹腔。两组患者术后常规适当应用抗生素抗感染， 密切观察患者生命体征及病情变化， 作对症处理。

1. 4 观察指标及评价标准 ①统计两组患者手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后住院时间；②统计两组患者脾蒂损伤、脾热、胰漏、出血、感染等并发症发生情况；③满意度：采用自制满意度调查表在患者出院时调查患者治疗满意度， 包括治疗效果、治疗方法、康复效果等10项内容， 满分100分， 根据患者评定得分结果规定：非常满意：得分≥85分；满意：得分60～85分；不满意：得分≤60分。满意度=（非常满意+满意）/总例数×100%。

1. 5 统计学方法 采用SPSS18.0统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组手术、排气、住院时间及术中出血量比较 观察组手术时间、术后排气时间、住院时间及术中出血量均少于对照组， 比较差异均有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2. 2 两组并发症发生率比较 观察组并发症发生率4.17%明显低于对照组的18.75%， 比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2. 3 两组治疗满意度比较 观察组患者治疗满意度95.83%明显高于对照组77.08%， 比较差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

腹腔镜创伤小、术后恢复快、并发症少等优点在临床中被广泛认可， 较传统手术腹腔镜操作稍加复杂， 但视野比传统手术广阔， 可观察到探头探查整个范围， 对腹腔整个情况了解有帮助[2]。腹腔镜运用在脾脏切除中较其他手术稍晚， 最早报道为1991年Delaitre首次在腹腔镜下完成脾脏切除， 随后随着腹腔镜技术及手术技术成熟， 被广泛应用于脾切除[3]。虽手术技术较为成熟， 但在术前应充分掌握手术指征， 术中操作应仔细， 才能保证手术成功。外伤性脾切除手术指征一般满足以下条件即可：①通过彩超、CT等辅助检查明确诊断为脾破裂须行手术；②生命体征较为平稳， 经补液、输血等对照治疗后可维持生命体征平稳；③未合并其他器官、组织严重损伤， 无严重腹膜炎体征；④无麻醉禁忌证， 未合并炎症心、肺、肝、肾功能障碍[4， 5]。

脾脏破裂须行急诊手术处置， 否则患者发生大出血而导致失血性休克、死亡[6]。无论选择开腹还是腹腔镜手术在术前都需做好术前准备， 完善术前必要检查， 评估手术风险， 做好不良事件发生应对准备， 积极予以补液、对症等治疗。在腹腔镜手术过程中如出现严重情况需果断转开腹手术治疗， 以免延误病情， 导致患者死亡。术中清除腹腔内积血、及时制止活动性出血为首要任务， 脾周血多为凝血， 而腹腔内多为不凝血， 先清除不凝血再清除凝血， 腹腔内血液清除完毕后才能充分暴露手术视野， 保证手术进行[7]。

手术过程中脾蒂切除为手术关键， 脾蒂处理不当可造成术中大出血， 将脾周韧带离断后充分暴露脾蒂， 应根据脾蒂血管情况合理选择一级或二级脾蒂离断方法离断脾蒂[8]。脾蒂离断后有出血需行二次缝合。腹腔镜手术在脾蒂离断上操作较开腹手术困难， 在脾蒂离断方法上谨慎选择， 术中操作过程中应仔细、准确， 以提高成功率[9]。脾脏血供极为丰富， 术后易发生出血， 术后探查尤为重要， 术后对腹腔行彻底冲洗后， 要仔细检查有无出血点， 发现并及时止血[10]。活动性出血常见于脾门部离断血管， 可行连续或间断缝合将脾门包埋进行止血[11]。未发现明显活动性出血后， 可适用明胶海绵、止血粉、止血棉等， 以达到预防出血的目的[12]。

腹腔镜脾切除术最大优点为创伤小， 传统脾切除术需做长约15 cm切开才能顺利完成手术， 对患者造成二次严重创伤[13]。

本次研究发现腹腔镜脾切除术治疗外伤性脾破裂较传统开腹术可缩短手术时间、减少术中出血量， 对患者术后胃肠功能恢复和疾病预后有明显帮助， 术后排气时间和住院时间均短于对照组， 比较差异均具有统计学意义（P<0.05）。脾切除术在脾蒂离断时易损伤脾蒂和胰腺， 造成脾蒂损伤和胰漏手术并发症。传统手术创伤较大， 在腹腔中直接操作， 提高相关并发症发生几率， 本次研究发现， 观察组并发症发生率明显低于对照组， 比较差异有统计学意义（P<0.05）。但相关研究表明， 不是所有脾破裂患者都可行腹腔镜切除， 当手术时出血量明显增加， 腹腔镜下难以控制时需行开腹手术；外伤合并腹腔内多器官损伤者及生命体征不稳定者均建议行开腹手术。

综上所述， 腹腔镜脾切除术治疗外伤性脾破裂可减少患者的创伤， 减少手术时间、术后排气时间、住院时间和术中出血量， 减少术后并发症， 提高患者治疗满意度， 但在临床中行腹腔镜脾切除术应严格掌握手术指征， 根据患者具体病情进行， 以提高手术成功率。

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[收稿日期：2015-07-29]