隐动脉顺行皮瓣修复膝关节毁损性创面的临床治疗体会

张震平

（丹东消防烧伤创伤医院， 辽宁 丹东，118000）

膝关节是下肢中最重要的一个关节。由于局部软组织十分薄弱，常因烧伤、创伤等损伤造成髌骨外露、关节囊开放、髌韧带断裂、坏死等，选择一种“受区修复重建好，供区破坏损伤小”组织瓣修复，至关重要。其中隐动脉顺行皮瓣修复膝关节毁损性创面是一种理想的修复方法。我科自2013年以来，收治了膝部严重损伤患者25例，用隐动脉顺行皮瓣转移修复，效果满意。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组病例25例，其中21例为男性，4例为女性，年龄在18～65岁，平均年龄在38±2.5岁。损伤原因：12例为严重烧伤，6例为车祸外伤，4例为煤气罐爆炸伤，3例为截瘫压疮。其中4例患者伴有胫腓骨骨折或股骨骨折、5例患者伴有膝关节开放（2例伴有化脓性膝关节炎）、3例患者髌骨骨折、3例患者髌韧带部分坏死、5例患者髌骨部分坏死外露。并有20例患者再行皮瓣修复之前予以负压封闭引流技术治疗。创面大小在5cm×3.5cm～11cm×9cm,皮瓣切取面积在7cm×5cm～14cm×11cm。

1.2 手术方法

皮瓣设计：术前首先用多普勒血流仪探测隐动脉的走向和范围。画出皮瓣的轴线，即在膝关节内侧正中向小腿内侧作1平行于下肢纵轴的连线，在该线两侧设计皮瓣，前后不超正中线为宜。皮瓣近端可达膝上8～10cm，远端可达膝下15～20cm。皮瓣的旋转点可根据创面的面积和大小选择，髌骨上极或是其他位置。我们所用得是隐动脉顺行皮瓣，所选用的旋转点都在膝关节上2cm～3cm处，皮瓣按“点、线、面、弧”设计原则进行。

皮瓣切取：取仰卧位，全身麻醉或连续硬膜外麻醉。常规消毒铺巾，上扎止血带，创面进行扩创处理，去除坏死组织，包括坏死的骨及韧带肌腱，保留部分间生态组织，创面缺损面积在5cm×3.5cm～11cm×9cm之间。皮瓣应大于受区面积的20﹪左右。创面彻底止血，并冲洗消毒。于膝上大腿内侧纵向沿缝匠肌前缘作1条长约10 cm切口，依次切开皮肤、皮下至深筋膜，暴露缝匠肌，钝性分离和股内侧肌两者间隙，于深面找到膝降动静脉及伴随的隐神经，随后沿着血管神经蒂向下分离并解剖膝降动脉的关节支、肌支及隐支。逐一结扎并切断关节支与肌支。以隐动静脉血管以及神经为蒂。依照皮瓣设计划线，切开皮瓣远端和轴线两侧约0.5cm皮肤，并分别在真皮下向两侧游离，使蒂部保留宽约1cm的皮条和宽约3cm的皮下筋膜蒂，将大隐静脉切断并结扎，深筋膜下分离掀起皮瓣直至蒂部，然后，松止血带,彻底止血，注意观察患者皮瓣血运情况。最后，在创面皮瓣及旋转点周围适当放置3个引流条，供瓣区进行补充植皮。术后予以抗炎，抗凝，等对症治疗，48小时换药拔引流条，10-14天拆线，并佩戴弹力套，指导康复训练。

2 结 果

24例病例皮瓣完全成活，一期手术成功率在96%。其中1例患者皮瓣部分坏死，后期行补充植皮，创面愈合。经过3个月到15个月随访，皮瓣外观良好，不臃肿，感觉灵敏，膝关节屈伸功能恢复满意。

2.1 典型病例1

患者男，48岁主因火焰烧伤全身多处住院，尤其以四肢烧伤严重，入院后予以左下肢切开减张，气管切开，抗休克，各种脏器保护支持对症治疗，经过多次切削痂植皮后，遗留膝关节开放伴有髌骨的坏死，再次经过负压引流技术治疗后并行隐动脉顺行皮瓣修复。如图所示：

图1 术前创面髌骨外露关节腔开放

图2 术中扩创去坏死骨冲洗关节腔

图3 术中设计隐动脉皮瓣

图4 术中转移皮瓣

图5 术后6个月随诊伸直体位

图6 术后6个月屈膝，功能良好

2.2 典型病例2

患者女性58岁，主因车祸外伤致左下肢髌骨骨折，胫骨平台骨折，膝关节组织损伤，经外院手术治疗后出现膝关节软组织坏死，并髌骨固定钢丝外露，来我院治疗。入院后行清创负压治疗，创面新鲜后并行隐动脉顺行皮瓣转移治疗，皮瓣一期成活，术后随访10个月病人行走正常，皮瓣外观良好，不臃肿。

3 讨 论

图1 行负压治疗后创面

图2 皮瓣切取转移术毕

图5 术后10个月正面观

图3 术中清创后皮瓣设计

图4 术后两周皮瓣成活

图6 侧面观

近些年来，随着国内学者对隐动脉解剖研究的进一步深入，隐动脉皮瓣带蒂移植修复膝关节组织的缺损的报道颇多［1］。该皮瓣的游离移植也在临床上广泛应用［2］，该皮瓣之所以受大家青睐，其既满足了“受区修复重建好，供区破坏损伤小”的移植原则，目前仍以隐动脉顺行皮瓣和隐动脉膝上皮支逆行皮瓣为主［8］，也有学者报道［9］较小创面用随意穿支蒂的V-Y推进皮瓣修复。作者通过近4年25例，应用隐动脉顺行皮瓣转移修复膝部严重损伤患者的观察随访，认为此手术一期修复创面效果良好，手术成功率较高，供瓣区损伤对肢体影响甚微，加之患者对该手术接受度较高，故该皮瓣是修复膝关节毁损性创面一种理想的手术方法。

隐动脉属于肌间型中小直接皮动脉［3］，是膝降动脉的皮支，其出现率为90.2%［1］由股动脉在穿出收肌腱裂孔前发出，并在收肌结节上方行走于收肌管内，在深面沿缝匠肌下行，走形约0.5～2cm后分出隐支、关节支、肌支。沿途一并发出多条筋膜皮支，并沿缝匠肌前后缘浅出，以营养缝匠肌远段及其表面皮肤，而隐支则在穿出缝匠肌深面的内收肌板随隐神经一起下行，并有两条静脉与之伴行，营养小腿内侧上部约有10cm，小腿内侧下约有20cm范围的皮肤，并有隐神经伴行［4-6］。

隐动脉顺行皮瓣在修复膝关节毁损性创面的优点：1）皮瓣位置与受区毗邻，质地、厚薄与颜色十分相近，位置相对隐蔽，外形美观；2）隐动脉血管恒定，出现率高，且血管口径粗，其血供足以保证临床需要；3）血运丰富，血管蒂较长，切取面积较大，蒂部转移灵活容易；4）该动脉血管位置表浅，易于解剖，对下肢主干血管不造成损伤，不影响下肢血液循环；5）该动脉有两条伴行静脉，静脉回流安全可靠，术后的局部水肿及血管危象发生甚少［7］；6）皮瓣手术操作简单、易行，其抗感染与愈合能力强，手术成功率高，因其包含隐神经移植皮瓣感觉良好；7）术后患者体位无须严格制动，减轻了身体及心里的痛苦，有利于患者的康复。

皮瓣的缺点：该皮瓣一般在小腿内侧切取，供瓣区的面积常常受限，只适合中等大小面积的组织缺损的修复［8］；供瓣区一同切取了大隐静脉和隐神经，术后造成下肢足部和小腿内侧相应区域的皮肤感觉功能丧失；供瓣区因为植皮修复，往往遗留瘢痕增生影响下肢的美观。

手术时的注意事项：术前最好用多普勒血管探测仪进行血管探测，根据其走形设计皮瓣的范围与大小，以防血管的变异，影响手术效果；为减轻皮瓣术后对膝关节活动的影响，设计皮皮瓣的旋转点最好在膝关节平面以下；切取皮瓣时在深筋膜下进行，蒂部血管位置较深，最好不必详解，以防损伤血管；本组患者均采用筋膜蒂保留1cm皮桥的明道转移方式，皮下筋膜蒂宽约3cm，以确保皮瓣的血供及回流。若采用皮下隧道转移，应防止筋膜蒂受压，影响血运。其中皮瓣部分坏死病例中因其皮瓣切取面积过大所致，故在皮瓣设计初应比创面面积稍大约20%左右，以便转移无张力缝合。

[1] 邵金许.应用隐动脉皮瓣修复胫前皮肤缺损[J].实用医学杂志,2008,24(19):3395-3396.

[2] 巨积辉,金光哲,赵强,等.游离隐动脉皮瓣修复手足部皮肤软组织缺损[J].中国临床解剖学杂志,2010,28(6):690-693.

[3] 钟世镇.肌间隙血管源游离皮瓣的解剖学[J].解剖学报,1982,13(1):230.

[4] 侯春林,顾玉东.皮瓣外科学[M].第1版,上海: 上海科学技术出版社,2006:616-618.

[5] 张志华,陈存富,李岩,等.隐动脉皮瓣修复膝关节周围软组织缺损[J].实用医药杂志,2002,19(9):670-671.

[6] 丰波,路来金,刘志刚,等.隐动脉膝上皮支逆行筋膜皮瓣的解剖及临床应用[J].解剖与临床,2004,9(1):9-12.

[7] 夏成德,李晓亮,狄海萍,等.隐动脉岛状皮瓣修复膝关节周围深度烧伤创面九例[J].中华烧伤杂志,2012,28(4):271-272.

[8] 余斌,曹玉珏,李冬海,等.隐动脉皮瓣修复膝部严重损伤的治疗体会[J].中华损伤与修复杂志（电子版）,2014,9(1):53-54.

[9] 李攀登,沈国良,张远贵,等.以随意穿支为蒂的V-Y推进皮瓣修复膝前区较小创面效果观察[J].中华烧伤杂志,2017,33(6):381-383.