维持性血液透析患者腹部手术的可行性及围术期处理

周理好，陈本鑫，曹志国

（安徽省六安市第二人民医院普通外科，安徽 六安 237005）

随着人口老龄化及糖尿病、高血压等慢性疾病的增多，慢性肾脏病的患病率在全球范围快速增长[1]。近年来，维持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）患者日渐增多，随着医学技术的进步，患者的5年生存率已达75.3%[2]，这些人在MHD期间可伴有需手术处理的腹部疾病，但MHD患者内环境常不稳定，一般情况差，其手术问题一直困扰着临床医生。本文回顾性分析本院MHD患者接受腹部手术病例的临床资料，探讨手术的可行性，并结合自己的手术体会，谈谈MHD患者的围术期处理。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2013年6月～2017年6月安徽省六安市第二人民医院MHD患者因腹部外科疾病手术的22例，其中男13例，女9例，年龄27～68岁，平均（51.6±10.9）岁。肾脏原发疾病：慢性肾炎9例；高血压肾病3例；糖尿病肾病3例；多囊肾2例；原因不明性慢性肾衰竭5例。手术前MHD时间：2～91个月,平均（32.27±22.6）个月，每周透析2～3次。

MHD患者伴发腹部疾病：急性结石性胆囊炎5例；慢性结石性胆囊炎3例；胆总管结石（伴胆囊结石、胆囊炎）2例；胃癌2例；胃溃疡穿孔1例；乙状结肠癌及直肠癌各1例；急性阑尾炎4例；腹股沟斜疝2例；粘连性肠梗阻（肠坏死）1例。1.2 方法 22例患者手术前均与患者或其家属进行有效沟通，明确手术的必要性和可行性，做好充分术前准备，手术前、手术后均行血液透析。选择硬膜外麻醉或气管-静脉复合麻醉，并做好麻醉及手术的监测。根据不同病情，选择合理的手术方式，在保证疗效的基础上力求操作简单，尽量缩短手术时间，并认真做好围术期病情观察，维持内环境的相对稳定，及时发现和处理各种异常情况。

1.3 观察指标 比较22例患者手术前、后体质量、血红蛋白、白蛋白、电解质及肾功能情况，记录有无并发症及总结围术期处理体会。

1.4 统计学方法 统计学分析采用SPSS 22.0软件进行分析。计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围术期处理

2.1.1 术前准备 除做好腹部手术的常规准备外，强调以下几点：①在手术相关科室（普外科+肾内科+麻醉科等）讨论的基础上，明确手术指征，与患者或其授权委托人充分沟通，明确手术的必要性和可行性，签署相关医学文书；②完善术前检查：明确患者的心肺功能、电解质、凝血、营养等状况及伴随疾病及对手术、麻醉的耐受力情况；③术前透析：所有病例术前24 h内血透1次：其中行无肝素血透7例，低分子肝素透析9例，普通肝素透析6例；④心理支持：消除患者的恐惧和焦虑，保持良好的心理状态。

2.1.2 手术相关资料 本组病例连续硬膜外麻醉9例，气管内插管静脉复合麻醉13例。22例中根据病变的不同分别采用开腹胆囊切除术6例、腹腔镜下胆囊切除术2例，胃癌D2根治术2例，胃穿孔修补术1例，乙状结肠癌根治术1例，腹会阴联合直肠癌根治术1例，阑尾切除术4例，无张力疝修补术2例，胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术2例及肠粘连松解+坏死肠管切除、肠吻合术1例。患者手术时间28～190min，平均（76.5±45.3）min，术中出血10～400 ml，平均（78.9±97.7）ml、术中补液300～1 900 ml，平均（809.1±447.9）ml。

2.1.3 术后处理 术后除严格监测患者的生命体征，控制补液，术后24～36 h内全部患者给予无肝素血液透析治疗1～2次，其余一般治疗与同类型的腹部手术大致相同。本组患者术后3～5 d恢复规律透析。

2.2 术前、术后的相关指标比较 本组病例入院前与出院时体质量、手术前及手术后第1天血液白蛋白、电解质及肾功能等比较差异无统计学意义，但手术后患者的血红蛋白较手术前有所下降（P＜0.05），见表1。

表1 22例患者手术前与手术后的相关指标±s）Table 1 Comparison of 22 patients'clinical factors before and after operation±s）

表1 22例患者手术前与手术后的相关指标±s）Table 1 Comparison of 22 patients'clinical factors before and after operation±s）

P值0.080 0.003 0.073 0.113 0.455 0.170 0.134临床症状体质量（kg）血红蛋白（g/L）白蛋白（g/L）血钾（mmol/L）血钙（mmol/L）血肌酐（μmol/L）血尿素氮（mmol/L）手术前60.3±7.7 94.6±12.2 36.1±3.9 4.7±0.7 2.2±0.1 630.1±159.2 19.8±5.9手术后59.7±7.9 87.3±10.7 34.9±4.8 4.5±0.3 2.2±0.1 642.2±148.6 21.2±4.4

2.3 术中、术后并发症 术中1例（乙状结肠癌根治术患者）出现频发性室性早搏，可能与其合并有高血压、冠心病及术中血压偏低、手术刺激等因素有关，经静脉缓注利多卡因100 mg并暂停手术、加快输液、吸氧等处理后恢复正常；另一例（胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术）患者术前凝血功能检查处于临界值，术前普通肝素透析，术中手术野渗血较多，经输新鲜血浆、填塞止血纱布、给予止血药物等处理，渗血满意控制。本组术后1例输液不足出现低血压，2例出现切口愈合不良，经针对性处理均恢复良好。

3 讨论

近年来，MHD患者由于伴发疾病需要手术的病例日渐增多，但MHD患者常存在多种合并症，加之内环境紊乱、毒素排泄障碍、存在贫血与出血倾向、营养及一般状况较差等，显著增加了患者术中及术后死亡率[3]，手术风险较高，外科决策困难。本组MHD行腹部手术患者22例，手术急缓、大小、复杂程度不尽相同，但经过积极处理，患者入院前与出院时体质量、手术前及手术后血液白蛋白、电解质及肾功能等比较差异无统计学意义，且手术取得了预期的效果。我们的经验表明，一些MHD患者，围手术期予以恰当处理，腹部手术仍是安全、可行的。

影响MHD患者腹部手术治疗结果的因素很多，包括伴发心血管疾病、糖尿病、严重贫血、电解质紊乱及凝血障碍等[4]，因此手术前要对患者的身体状况进行充分评估，对伴发的疾病或不良因素进行积极干预[5]。本组患者麻醉前评估ASAⅢ～Ⅳ（少数急症）级，除前文所述术前准备外，术前干预我们体会以下几点甚为重要：①预防或纠正凝血功能异常：MHD患者存在血小板生成障碍及多种血小板功能障碍[6]等因素，潜在出血的危险性较高，尤其是在手术或侵入性治疗时[7]，因此，术前应注意凝血功能监测，避免使用对凝血功能有影响的药物，并给予维生素K、冷沉淀等，促进凝血。术前透析肝素的使用也影响凝血功能，有研究认为，MHD患者由于肾清除率的下降，透析期间血循环中的肝素水平可能升高[8]。因而，我们认为对于急症手术或凝血功能异常的尽量采用低分子肝素或无肝素透析，对于择期手术或凝血功能正常的可考虑使用普通肝素抗凝，以加强透析效果。本组1例术中弥漫性渗血，可能与肝素的不恰当应用有关，教训深刻。②低蛋白血症和贫血的处理：MHD患者多伴有贫血和低蛋白血症，多因素分析表明，二者与MHD患者的死亡有关[9]，手术前应高度重视。经验表明，术前适当补充白蛋白，尽可能使MHD患者的血清白蛋白＞30 g/L可提高手术成功率。除非极重度贫血，目前并不主张术前给MHD患者输注浓缩红细胞，如果术前患者血红蛋白低于60 g/L或HCT低于20%时，可通过采取加大促红细胞生成素的剂量或缩短用药间隔的方法设法纠正。③术前有效透析：我们认为，术前与肾内科及血透室密切沟通，进行充分有效的透析治疗是MHD患者施行各种手术和麻醉成功的重要保证。择期手术应在手术前24 h内完成透析，急症手术手术前尽快完成透析，尽量消除体内毒素、保持电解质及酸碱的平衡，清除体内多余的水分，保证术中血流动力学的稳定和术中安全输液，但也应避免过度脱水，防止术中出现低血压，以达到干体质量水平为宜。

除上述因素外，要提高手术效果和获益率，防范医疗纠纷，术前还必须加强与患者和家属的沟通，充分告知手术的风险，并把握好手术的指征。本组22例中急症手术几乎占一半（10/22）,这类手术较择期手术风险更高[4],但手术的必要性也更显著，应权衡利弊决定是否手术或延期手术。

尽管MHD患者存在出血倾向，椎管内麻醉有一定风险，但只要患者没有明显的凝血功能异常，MHD患者椎管内穿刺发生血肿是罕见的，毕竟对于腹部较小手术采用椎管内麻醉，经济上效益是明显的。本组22例中连续硬膜外麻醉9例，未发生麻醉相关并发症。我们体会：在对MHD患者实施手术前，应请麻醉医师会诊，审慎选择麻醉方法，以策安全。

MHD患者术中处理体会：①手术操作简单、有效，尽量缩短手术时间：手术时间是影响MHD患者预后的重要因素之一[4],因此，手术组应配备经验丰富、操作熟练的医护人员，并备齐术中所需物品；手术操作在保证效果的前提下，尽量简单。本组4例胃肠肿瘤根治性手术，均为年资较高、操作熟练的医护人员施术，采用大切口、开放手术（避免腔镜手术时间较长），胃肠吻合多用器械吻合而非手工缝合等方式，尽可能缩短手术时间，取得了较好的预期效果。但Chen等认为，及时的血液透析，充分的术前准备，加之围手术期精良的管理，尿毒症MHD患者行腹腔镜辅助结肠癌根治术也是安全可行的[10]。尽管腹腔镜在胆道结石类疾病手术中有较大优势，但MHD患者伴胆道结石需手术患者，多数系疾病反复发作或局部炎症、水肿特别严重而被迫手术，此时腹腔镜手术相对困难，本组10例类似疾病，行腹腔镜手术仅2例。因而我们认为，MHD伴胆道结石患者，手术仍以传统开腹方式为佳。②控制术中出血：本组手术术中出血并不多，但手术后血液血红蛋白值较手术前下降，差异有统计学意义（P＜0.05），分析原因一方面可能与本组患者急症多，术前多进食不足、甚至呕吐、胃肠减压等所致脱水、血液浓缩有关，另一方面仍应考虑术中出血。Ito等研究证实，术中失血与MDH患者实施腹部手术的并发症发生率显著相关[5]，因此术中应精细操作，严控失血，特别是对于肿瘤等较大手术或分离较多的复杂手术，尤为重要。对于出血点，注意电凝止血。肿瘤根治术中系膜和网膜等的分离切断、淋巴结的清扫，我们常用超声刀，止血更确实、可靠；真正凝血障碍引起的术野渗血并不常见，本组发生1例，经常规止血处理并输血浆控制。③严格控制输液、输血：术中我们严格控制输液总量（按失血失液量+术中尿量+500 ml计，肿瘤根治性手术适当增加）和输液速度。22例MHD患者术中我们平均输液809 ml,最多1 900 ml，无心衰、肺水肿发生。除非术中出血较多，MHD患者手术中我们一般不输血，以尽量减小围手术期输血对患者造成的不良影响[4]。

本组患者术后严密观察病情变化，控制输液，监测血钾、血肌酐、尿素氮及血红蛋白等的变化，并请肾内科协助制定术后治疗方案。22例MHD患者中1例术后出现低血压，考虑与过度超滤脱水、补液不足有关，经补液后恢复正常；2例切口愈合不良患者，未见明显切口感染，考虑低蛋白血症等因素影响切口愈合所致，提示该类患者术后仍应加强营养，并适当延长切口拆线时间。另外，MHD患者在治疗过程中往往承受着心理、身体等多方面压力，极易出现消极心理,医护人员应对患者强化心理护理，针对性进行疏导，提高临床治疗的依从性，改善患者术后的生活质量[11-12]。

综上所述，MHD患者伴发腹部外科疾病手术风险虽较高，但我们有限的经验表明，只要做好完善的术前准备、术中精细管理、术后正确处理，患者多可耐受手术，并获得满意的恢复。

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