联合检测血清胱抑素C与尿微量白蛋白/肌酐指数对SLE早期肾损伤的临床意义

张家永，郭进，陈玉玲，刘雪芳，林敏，阮希成

（福建医科大学附属闽东医院风湿免疫科，福建 福安 355000）

系统性红斑狼疮（systemic lupus erythematosus，SLE）是一种系统性自身免疫性疾病，以临床表现复杂、体内有多种自身抗体为主要特点，可累及全身各脏器、系统，以合并肾损害为最常见，若不及时发现及合理治疗，会逐渐发展为不可逆肾损害，严重影响患者预后。为避免不良预后发生，需要早期诊断与积极治疗，因此，对系统性红斑狼疮肾损害早期诊断和准确评价是合理治疗及改善预后、降低病死率的关键环节。目前判断肾功能损害及严重程度仍以肾组织活检病理为金指标[1]，但其为有创的检查方法，受医疗条件和患者本身条件限制，不便于反复检查而难以用于动态观察，给肾损害早期诊断及病情观察带来困难。目前临床上反映肾脏损害的主要指标包括血尿素氮（BUN）、血肌酐（sCr）、血尿酸（sUA）、尿常规等项目，由于敏感性低、干扰因素多，这些项目均难以早期发现肾脏损害[2]，尽管肾组织活检诊断早期肾脏损害比较灵敏，但该检查为有创性操作，在临床上难以普及。在本研究中，我们联合检测血清胱抑素C（Serum Cystatin C，sCys C）、尿微量白蛋白/肌酐指数（urinary microalbumin/creatinine index,UmAlb/Cr），旨在探讨它们在SLE早期肾脏损害诊断中的临床应用价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 按照系统性红斑狼疮国际临床协作组（systemic lupus international collaborating clin-ics,SLICC）2012年推荐的系统性红斑狼疮分类标准，选择2014年1月～2016年12月期间在本院住院就诊的SLE初治患者（尿常规检测尿蛋白阴性或弱阳性，同意行肾穿刺活检病理，且肾穿刺前无使用激素、免疫抑制剂治疗患者）作为实验组。选择同时期在本院健康成人体检者为对照组。两组均需要排除合并其它自身免疫性疾病、原发性肾小球疾病、高血压病、糖尿病、肿瘤、血液系统疾病、药物性肾损害、肌肉代谢性疾病及泌尿系感染等其他炎症性疾病。最后，符合研究条件的研究对象临床资料如下：实验组76例，其中女65例，男11例；年龄21～53岁，平均（30.0±9.16）岁；病程1个月～2年，平均（0.90±0.74）年。对照组80例，女68例，男12例；年龄22～55岁，平均（32.0±8.97）岁。两组患者研究对象的年龄、性别比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 检测方法

1.2.1 尿微量白蛋白、尿肌酐检测 收集研究对象随机新鲜清洁中段尿10 ml，尿肌酐采用肌氨酸氧化酶法测定；尿微量白蛋白采用免疫比浊法,通过美国贝克曼IMMAGE800全自动免疫分析仪自动检出；计算UmALB/Cr指数，UmALB/Cr指数参考值为0～20 mg/g。所有操作均严格按照说明书要求进行。

1.2.2 血清Cys C检测 所有研究对象均在空腹8～12 h采集静脉血4 ml，血清Cys C采用颗粒增强免疫比浊法测定，仪器使用贝克曼AU4800全自动生化分析仪检测，试剂由北京利德曼生化股份有限公司提供，严格按说明书操作；正常参考范围为0.87～1.25 mg/L。所有标本检测于收集后2 h内完成。

1.2.3 血清肌酐、尿素氮、尿酸检测 所有研究对象均在空腹8～12 h采集静脉血4 ml（与血清Cys C测定为同日同次采血），血清尿素氮采用尿酶法（参考值3.6～9.5 mmol/L）、血清肌酐采用肌氨酸氧化酶法（参考值57～111μmol/L）、血清尿酸采用尿酸酶-POD法（参考值208～420μmol/L）测定,仪器使用贝克曼AU4800全自动生化分析仪检测，试剂由北京利德曼生化股份有限公司提供，严格按说明书操作。所有标本检测于收集后2 h内完成。

1.2.4 肾脏组织学检查 符合观察条件且知情同意肾穿刺活检的SLE患者肾脏活体组织切片均需要进行光镜、免疫荧光及电镜检查。按照国际肾脏病学会联合肾脏病理学会（ISN/RPS）2003年狼疮性肾炎（lupus nephritis,LN）病理分型标准分为：Ⅰ型（微小系膜型LN），Ⅱ型（系膜增生型LN），Ⅲ型（局灶型LN），Ⅳ型（弥漫型LN），Ⅴ型（膜型LN），Ⅵ型（晚期的硬化型LN）。

1.3 统计学方法 本研究数据均用SPSS 13.0统计软件处理，计量资料采用“x±s”表示，组间比较采用t检验；计数资料用例数（n）表示，计数资料组间率（%）的比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组检测项目指标比较 实验组sUA、sCys C及Um-ALB/Cr检测指标均显著高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），实验组BUN、sCr与对照组比较差异无统计学意义，见表1。

表1 实验组与对照组检测结果比较（±s）Table1 Comparison of the results between the experimental group and the control group±s)

表1 实验组与对照组检测结果比较（±s）Table1 Comparison of the results between the experimental group and the control group±s)

P值＜0.05＜0.01＞0.05＞0.05＜0.05项目sCys C（mg/L）UmALB/Cr（mg/g）sCr（μmol/L）BUN（mmol/L）sUA（μmol/L）实验组(n=76)1.78±0.46 67.80±8.97 74.38±11.96 6.53±1.55 431.52±42.16对照组(n=80)0.68±0.21 10.25±4.62 65.51±10.06 5.81±1.60 320.38±34.69 t值10.152 14.528 2.487 2.598 8.751

2.2 实验组肾损伤不同检测项目的阳性率 在实验组中，BUN、sCr、sCys C、UmALB/Cr及sCys C+UmALB/Cr联合检测阳性率，见表2。

表2 实验组肾损伤不同检测项目的阳性率Table 2 Positive rate of different items of renal damage in experimental group

2.3 实验组不同LN病理类型与对照组sCys C、UmALB/Cr比较 由于实验组肾脏活检病理结果未检测出Ⅵ型LN，故未分析Ⅵ型LN，只在Ⅰ～Ⅴ型之间进行统计学分析。不同病理类型LN患者sCys C、UmALB/Cr有区别，由高到低依次为Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅲ型、Ⅱ型、Ⅰ型LN。实验组sCys C浓度与对照组比较，差异有统计学意义（Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型LN，P＜0.05；Ⅴ型、Ⅳ型，P＜0.01）。Ⅰ型LN患者的UmALB/Cr与对照组比较，差异无统计学意义；其它类型LN患者UmALB/Cr与对照组比较，差异有统计学意义（Ⅱ型、Ⅲ型LN，P＜0.05；Ⅳ型、Ⅴ型LN，P＜0.01），见表3。

表3 实验组患者不同病理类型与对照组sCys C、UmALB/Cr比较（±s）Table 3 Comparison of sCys C and UmALB/Cr between experimental group with different pathological types and control group(±s)

表3 实验组患者不同病理类型与对照组sCys C、UmALB/Cr比较（±s）Table 3 Comparison of sCys C and UmALB/Cr between experimental group with different pathological types and control group(±s)

注：与对照组比较，aP＜0.05，bP＜0.01；与Ⅰ型、Ⅱ型比较，cP＜0.05，dP＜0.01

UmALB/Cr（mg/g）10.25±4.62 18.32±5.34 26.76±5.88a 97.53±16.65ac 185.96±22.06bd 164.55±20.31bd组别对照组Ⅰ型LNⅡ型LNⅢ型LNⅣ型LNⅤ型LN例数80 26 21 13 10 6 sCys C（mg/L）0.68±0.21 1.11±0.26a 1.37±0.43a 1.96±0.75ac 2.84±0.83bc 2.56±0.79bc

3 讨论

系统性红斑狼疮是由于多种因素刺激机体导致免疫应答异常，产生大量自身抗体、引起组织损害，可累及任何组织、脏器、系统，被认为是自身免疫性疾病的原型。SLE患者体内大量的免疫复合物易沉积于肾脏组织，导致肾小球滤过屏障破坏、肾小管间质损害，通过管球反馈机制进一步加重肾小球的损伤,从而引起肾小球、肾小管损害的恶性循环，所以，SLE患者肾脏最易受累。SLE合并肾损害即为狼疮性肾炎，是预后不良的重要预测因素。在SLE并发LN早期，多数患者起病隐匿、进展缓慢，无明显相关症状和体征，血Cr、BUN及尿常规检查大部分亦正常，并不等于此期肾脏未受累及[3]，该期多仅有肾小球滤过率（glomerular filtration rate,GFR）、尿微量白蛋白等指标的细微改变，此时肾脏病变尚处在可逆阶段，如果给予积极合理的治疗，能明显改善SLE患者的远期预后，否则，可导致不可逆损伤，最终发展成尿毒症，目前仍是患者死亡的主要原因之一。为避免不良预后发生，及时监测早期的肾损害对早期发现、及时治疗LN具有重要意义。因此,寻找肾损伤早期诊断的敏感性、特异性指标是预防和治疗的重要课题。

目前，反映肾损害的实验室检查多以BUN、sCr、sUA、尿蛋白定性等作为指标，由于肾脏有强大的储备能力和代偿能力，在肾小球受损早期或轻度受损时，这些指标仍可维持在正常水平，只有在严重肾小球损害时，BUN、sCr浓度才出现升高，且易受一些肾性和外来因素的影响，所以，反映肾功能早期损伤的敏感性差，无法及早准确的发现狼疮患者肾功能的损害，耽误了患者的早期诊治。血清胱抑素C（Cystatin C，sCys C）是国内外近年来研究发现的内源性物质，在人体内以恒定速度产生，组织生成率几乎不受年龄、性别、体表面积、体质量指数、膳食、溶血、炎症、肿瘤、药物等生理病理因素的影响；其分子量小，能自由通过肾小球滤过膜，随后完全被肾小管近端上皮细胞重吸收并降解，同时肾小管上皮细胞也不分泌至管腔内，所以肾脏是清除Cys C的唯一器官，血清CysC浓度主要由肾小球滤过率决定，是一个理想的反映肾小球滤过率的内源标志物[4-5]。多项研究[6-9]已证明其与GFR具有良好的相关性，且在“肌酐盲范围”时血清Cys C就已经开始升高，是评价肾功能早期损害的一个灵敏标记物。本研究亦表明，在LN早期，反映肾功能的BUN、Cr仍在正常范围，与健康体检对照组比较，差异无统计学意义 ，此时已出现sCys C升高，明显高于健康体检对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。血尿酸亦高于健康对照组，考虑与血尿酸排泄与BUN、Cr、Cys C不同有关，血尿酸由肾小球滤过后，进入肾间质，再由远曲小管细胞分泌，所以，血尿酸的排泄与肾小球的滤过率及肾小管再分泌均有关系，在反映肾小球、肾小管早期损伤有一定的积极意义，但易受药物、食物代谢影响，亦有一定的局限性。

血清白蛋白是由肝细胞合成的中分子蛋白质，正常肾小球仅有极微量的滤过，在近曲小管几乎全部被重吸收，只有极微量白蛋白随尿液排出（24小时不足20 mg），当肾小球滤过作用受损时，白蛋白的滤过量明显增加，超出近曲小管的重吸收能力，使尿液中白蛋白量增加，是早期肾小球损伤的敏感指标，所以检测尿微量白蛋白（urinary microalbumin,UmAlb）对SLE早期肾损伤的诊断有重要意义。传统测定Um-Alb需要严格留取24小时尿液标本，且需要防腐等多项特殊处理，多数患者难以配合，尤其女性患者依从性更差，给临床检测带来较多困难。正常情况下，肌酐（creatinine,Cr）亦是通过肾小球滤过排出，且每日排出量基本恒定，在肾小球滤过作用受到损伤时排出量增加，由于尿白蛋白和尿Cr排出量受相同因素的影响，导致mAlb/Cr比值相对恒定，多项研究亦证实[10-13]，可采用随机尿标本测定mAlb/Cr比值来评估24 h尿微量蛋白量，不仅操作简便，而且准确性较好，大大提高患者的依从性。本临床研究表明，患者尿常规检测尿蛋白为阴性时，尿mALB/Cr已出现升高，且高于健康体检对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明尿mALB/Cr比值可较敏感的反映LN患者早期肾损伤。

本研究表明，血Cys C、尿mAlb/Cr均可早期发现SLE患者早期肾损害，从表2结果可以明显看出，单项检测SLE患者血清Cys C、尿mAlb/Cr的阳性率相对较低（分别为38.2%，32.9%），阳性率比较差异无统计学意义；两者联合检测的阳性率明显提高,可达60.5%，明显高于单一检测阳性率，与单项检测阳性率比较差异具有统计学意义（P＜0.01）。综上所述，联合检测sCys C、UmAlb/Cr是发现SLE患者早期肾损害的灵敏指标，不仅方法简便、检测快速，而且无创伤性，临床可操作性好，并在一定程度上反映狼疮病情活动，与国内外多项研究结果一致[14-17]。

通过表3可见，SLE患者联合检测sCys C、UmAlb/Cr可大致评估患者目前的病理类型及肾小球损伤的程度，对于SLE初诊患者，其LN病理类型多以Ⅰ型、Ⅱ型为主，分别为34.2%（26/76）、27.6%（21/76），此期患者 sCys C 已出现升高，与对照组比较有统计学意义（P＜0.05），但Ⅰ型、Ⅱ型LN两者比较差异无统计学意义，考虑与肾小球损伤程度轻微有关；Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型LN患者sCys C明显升高，与对照组、Ⅰ型LN、Ⅱ型LN比较差异均有统计学意义（P＜0.05）；宋志伟等[18]研究亦发现胱抑素C与狼疮性肾炎病理分型的有明显相关。Ⅰ型LN患者UmALB/Cr轻度升高，但与对照组比较差异无统计学意义，Ⅱ型LN患者UmALB/Cr升高较明显，与对照组比较有统计学意义（P＜0.05），但Ⅰ型、Ⅱ型LN两者比较差异无统计学意义，Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型LN患者UmALB/Cr与对照组、Ⅰ型LN、Ⅱ型LN比较均有统计学意义（P＜0.05），与王禹等[19]研究相一致。

本临床研究表明，联合检测sCys C、UmAlb/Cr不仅可敏感、方便、有效的反映SLE患者早期肾损伤，而且能大致反映LN不同病理类型，在SLE治疗后，sCys C、UmAlb/Cr可随病情好转而下降，提示它对SLE早期肾损害诊断、疗效观察均有较好的敏感性。综上所述，临床上应早期对SLE患者进行sCys C、UmALB/Cr联合检测，有助于早期诊断，从而采取及时、有针对性的干预措施，有利于减轻和延缓肾脏病变的进程，对提高患者生活质量、减轻痛苦、改善不良预后具有重要的意义，有较高临床应用价值，尤其值得在基层医院推广。

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