老年重症急性胰腺炎的临床特点

龙思泽，白一景

（阆中市人民医院消化内科，四川 阆中 637400）

重症急性胰腺炎（severe Acute Pancreatitis，SAP）是一种常见危重急腹症，总体死亡率约15%～20%[1]。近年来，急性胰腺炎的发病率，尤其是老年SAP的发病率有逐年升高的趋势[2]，老年人因合并较多基础疾病造成诊断和治疗上的困难，在老年患者中病情经过较为凶险，死亡率可达25%[3-4]。我们回顾性的探讨了老年SAP患者的病因学及临床特点，旨在提高对老年SAP的认识和诊治水平。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2011年1月～2013年6月在阆中市人民医院内外科住院的老年（≥60岁）SAP患者65例，其中男20例，女45例，年龄60～95岁，平均（72.9±7.9）岁，连续选择同期非老年（＜60岁）SAP患者48例作为对照组，其中男23例，女25例，年龄21～59岁，平均（44.3±11.7）岁。诊断标准均符合2004年《中国急性胰腺炎诊治指南（草案）》及2007年中华医学会外科分会胰腺外科学组制定的《重症急性胰腺炎诊治指南》中的SAP诊断标准。

1.2 方法 收集患者的病历及临床数据进行回顾性的分析。住院期间患者均接受通常的临床治疗原则，包括禁食禁饮，胃肠减压，液体复苏及维持电解质平衡及预防性使用抗生素治疗，质子泵抑制剂预防应激性溃疡，生长抑素抑制胰腺分泌，生大黄水管喂、灌肠每天2次，促进肠功能恢复等治疗。经超声、CT或MRCP检查发现胆囊、胆管结石以及GGT、ALP、胆红素提示为胆源性胰腺炎的患者实施包括经内镜Oddi括约肌切开取石术、腹腔镜下胆囊切除术、必要时开腹手术等。

1.3 统计学方法 运用Excel及SPSS 13.0进行统计分析，两组间率的比较运用χ2检验及Fisher确切概率法，SAP严重程度评价指标Ranson、APACHEⅡ和Balthazar CT评分用均数加减标准差描述，两组间的差异采用独立样本t检验。P＜0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床特点 老年组中位住院时间为17 d（1～77 d），非老年组为16 d（1～44 d），老年组死亡9例，死亡率13.8%，非老年组死亡5例，死亡率10.4%。我们的数据显示，老年组与非老年组SAP死亡率比较差异无统计学意义（P=0.584）。所有的患者均死于MODS，见表1。

表1 一般临床特点[n（%）]Table 1 General clinical characteristics of the patients[n(%)]

2.2 病因学 胆源性在两组中均为第一最常见的病因。但不明原因的胰腺炎在老年组中的比例明显高于非老年组（P=0.023）。在非老年组中，位居第二和第三位的病因分别为高脂血症（18.7%）和酒精性（10.4%），但是在老年组中这两种病因并不多见，老年组中1例因车祸损伤腹部后发病。非老年组中1例为自服有机磷农药后诱发重症胰腺炎，见表2。

表2 病因学分析[n（%）]Table 2 Etiology of severe acute pancreatitis[n(%)]

2.3 基础疾病 两组中胆道结石、胆道感染均是最常见的基础疾病，高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）在老年组中更为常见（P＜0.05）。而脂肪肝在老年组中的比例明显低于非老年组（P＜0.05），见表3。

表3 基础疾病分析[n（%）]Table 3 Co-morbidity of severe acute pancreatitis[n(%)]

2.4 并发症 肝功能异常、急性肺损伤（ALI）和（或）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、电解质紊乱，心功能不全、MODS是两组最常见的并发症，老年组中趋向于更常见，但差别无统计学意义。胰腺假性囊肿、胃肠道出血、胰性脑病、腹腔间隔室综合征（ACS），真菌感染等在两组中不常见，见表4。

表4 并发症分析[n（%）]Table 4 Complications in severe acute pancreatitis[n(%)]

2.5 SAP临床评分 APACHEⅡ评分在老年组较非老年组明显升高，在非老年组中Balthazar CT评分高于老年组，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 临床评分比较（±s）Table 5 Clinical scoring of severe acute pancreatitis±s)

表5 临床评分比较（±s）Table 5 Clinical scoring of severe acute pancreatitis±s)

P值0.28 0.011 0.005临床评分Ranson APACHEⅡBalthazar CT评分老年组（≥60岁）（n=65）3.4±1.7 13.1±8.0 3.9±1.8非老年组（＜60岁）（n=48）3.2±1.8 9.4±6.1 4.8±2.0 t值1.133 2.595 2.869

3 讨论

病因学方面，胆源性仍然是最常见的SAP病因，在老年组中高达70.8%。这与老年人的胆石症患病率升高及老年组中女性患者比例较高有关，本研究老年组中男性与女性之比为1∶2.25，以女性多见，与文献报道相似，而女性胆石症及胆道感染的发病率明显高于男性[5]。老年SAP原因中特发性占比位居第二。有研究认为，特发性胰腺炎患者中2/3有“胆道微结石”，一般指直径＜3 mm的胆固醇结晶、胆红素钙颗粒等，常规检查难以发现[6]，故真实胆源性胰腺炎的比例可能比我们统计的还要高。而另一部分特发性胰腺炎的病因可能是Oddi括约肌功能障碍、胰腺分裂、胰胆管汇流异常等[7]。本组资料显示，老年组中酒精性及脂源性胰腺炎的发病率较对照组低，考虑为老年患者的饮食结构与非老年不同所致，老年人暴饮暴食、大量饮酒的比例小于中青年人。

本资料显示，老年组慢性伴发疾病明显高于非老年组，主要包括高血压、冠心病、糖尿病、COPD等。老年患者各器官功能老化，对应激的反应及耐受性差，在各种应激状态下易导致器官功能障碍及衰竭，甚至死亡。研究发现，器官功能与胰腺炎严重程度相比，与死亡率更有相关性[8]。本研究老年组SAP的死亡率为13.8%，而非老年组为10.4%，老年组略高于非老年组，但差异无统计学意义。通过分析发现，影响老年组死亡率的因素中，局部的病理状态并不是关键因素，而与器官功能障碍，尤其是心、肺、肾功能障碍关系更密切，这可能与老年患者中生理功能的进行性下降有关。老年患者组织器官功能退化，代偿能力差，增加了救治难度，治疗首先应监测和改善主要器官功能，阻止MODS的发生为重点，注意全身情况平衡。另外，在老年组中应适当减少液体量和降低输液的速度，避免因输液过多过快引起心衰、肺水肿等，必要时可监测中心静脉压。

大量的研究认为，APACHEⅡ和Ranson、CT评分用于预测急性胰腺炎患者的预后均有重要意义。本研究发现，两组Ranson评分比较差异无统计学意义，但老年组APACHEⅡ评分高于非老年组，而CT评分更低，表明在非老年组局部的病理学改变比老年组更严重。CT评分被认为预测患者的并发症、死亡率的敏感指标，优于APACHEⅡ和Ranson评分系统[9]。

老年组患者中最常见的SAP并发症为ALI/ARDS、肝功能异常，其次是心功能不全、电解质紊乱、肾功能衰竭、MODS。ALI/ARDS发生在SAP起病数小时到数十小时，表现为突然发生进行性呼吸困难和顽固的低氧血症，治疗上应积极纠正缺氧，必要时可采用机械通气，短期应用糖皮质激素等。文献中对胰性脑病发病率的报道差异很大（1.3%～53%）[10]，本研究中仅1例并发胰性脑病，发病率的显著差异可能与诊断标准不同有关。目前对胰性脑病没有特异性的检查和诊断标准。发病的原因主要基于胰酶导致大脑脱髓鞘为基础的多种因素及因子参与的过程，我们的诊断主要依靠临床症状、脑电图及MRI。

总之，SAP在老年组患者具有明显的特点，胆源性和特发性是老年SAP的主要病因，超过90%，伴发基础疾病如胆石症、高血压、冠心病、COPD较非老年患者更多。治疗上重点监测和改善重要器官功能，充分注意老年人全身情况的平衡，从而阻止MODS，降低死亡率。

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