老年急性心肌梗死患者经桡动脉入路直接PCI的安全性评估

吴家宽 侯义勇 李晓明 王琪 刘艳军 林琳 王媛媛 王梅 冯敏

经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是目前抢救急性心肌梗死的重要治疗手段之一，既往常采用经股动脉入路，以早期开通梗死相关动脉，挽救濒死心肌。但股动脉入路术后易诱发局部外周血管并发症和严重出血，导致影响PCI介入治疗的疗效。老年急性心肌梗死患者更易发生[1]。近年来，随着桡动脉入路在PCI的应用，其手术成功率与经股动脉入路相似，且局部并发症较少，使得该入路途径逐渐受到临床医师的重视。本研究观察分别经股动脉和桡动脉入路行PCI治疗的老年急性心肌梗死患者的治疗情况，探讨桡动脉入路直接PCI治疗的安全性，现将研究结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2013年2月至2016年3月我院收治的发病12h内的老年急性心肌梗死患者86例，其中男 46 例，女 40 例；年龄 60～90（82.4±2.3）岁。ST段抬高型急性心肌梗死者67例，非ST段抬高型急性心肌梗死者19例。Killip分级Ⅰ级40例，Ⅱ级35例，Ⅲ级11例。采用随机数字表法将患者分为桡动脉组和股动脉组各43例。桡动脉组男24例，女19 例；年龄 62～90（83.2±2.2）岁；ST 段抬高型急性心肌梗死者34例，非ST段抬高型急性心肌梗死者9例；Killip分级Ⅰ级19例，Ⅱ级18例，Ⅲ级6例。股动脉组男 22例，女 21例；年龄 60～88（81.7±2.5）岁；ST段抬高型急性心肌梗死者33例，非ST段抬高型急性心肌梗死者10例；Killip分级Ⅰ级21例，Ⅱ级17例，Ⅲ级5例。纳入标准：所有患者均有直接PCI适应证，均符合《急性心肌梗死的诊断和治疗指南》的诊断标准[2]，桡动脉搏动良好。排除标准：Killip分级Ⅳ级，桡动脉搏动明显减弱或消失，合并穿刺部位感染、外周动脉炎、恶性肿瘤、冠状动脉旁路移植术、肾功能衰竭。本研究获得我院医学伦理委员会批准，两组患者均签署介入手术知情同意书。两组患者性别、年龄、Killip分级等一般资料比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法 两组患者均于术前嚼服氯吡格雷600mg（其中75岁以上嚼服300mg）、阿司匹林300mg。

1.2.1 桡动脉组操作 经桡动脉入路行直接PCI治疗，具体操作：首选右侧桡骨茎突上1～2cm处，在桡动脉搏动最强处穿刺，若不能完成者次选左侧桡动脉，再次选右侧股动脉。穿刺前1%利多卡因局部麻醉，以30°～60°作为进针角度并缓慢进针，随后置入6F桡动脉鞘管，鞘内常规注射硝酸甘油200μg，静脉注射肝素钠2 000U。根据具体的血管病变情况，PCI术前、术中适当追加肝素。置5F造影导管，行左右冠状动脉造影，开展PCI介入治疗，并于术毕立即拔除桡动脉鞘管，在穿刺部位应用桡动脉止血器压迫止血，待无渗血及手掌肿胀等情况，逐渐减压，4～6h后去止血器。

1.2.2 股动脉组操作 经股动脉入路行直接PCI治疗，具体操作：取右腹股沟横纹肌下2～3cm处，以股动脉搏动处正下方进行穿刺，对穿刺点进行常规局麻后，以30°～45°缓慢进针，置入6～7F动脉鞘，向动脉鞘内注入肝素3 000U，再送入5F造影导管，行左右冠状动脉造影，开展PCI介入治疗。PCI术后2h开始检测活化凝血时间（ACT），当ACT值低于180s后，利多卡因局部麻醉下拔除股动脉鞘，局部按压10～20min明后，采用无菌纱布和弹力胶布常规压迫止血，同侧下肢制动10h，24h后解除绷带。

1.3 观察指标 观察记录两组患者手术成功率、门球时间、X线曝光时间、显影剂用量，同时记录术后并发症情况。术后随访4周，记录心血管事件发生情况和病死率。心血管事件包括：心力衰竭、心律失常、死亡、再发心肌梗死、脑卒中。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件，计数资料采用百分率表示，组间比较采用χ2检验或Fisher’s确切概率法；计量资料采用表示，组间比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 桡动脉组PCI入路情况观察组中，PCI介入路径为右侧桡动脉36例（83.7%），左侧桡动脉 4例（9.3%）。桡动脉穿刺失败（穿刺3min不成功）遂改用股动脉路径3例（7.0%），剔除研究，均为体型瘦小的老年女性。

2.2 两组患者手术相关参数比较 见表1。

表1 两组患者手术相关参数比较

由表1可见，两组患者手术成功率、门球时间、X线曝光时间、显影剂用量比较，差异均无统计学意义（均 P＞0.05）。

2.3 两组患者术后并发症比较 桡动脉组患者术后并发症发生率为5.0%（2/40），分别为穿刺局部血肿1例，皮下瘀血1例。股动脉组术后并发症发生率为20.9%（9/43），分别为穿刺局部血肿3例，皮下瘀血3例，假性动脉瘤1例，迷走神经反射1例。两组患者均无严重出血，也未予以输血治疗。两组患者并发症比较，其差异具有统计学意义（χ2＝4.57，P＜0.05）。

2.4 两组患者随访结果比较 术后随访（28±5）d，桡动脉组心血管事件发生率为12.5%（5/40），分别为心力衰竭1例，心律失常4例（其中频发室性期前收缩2例，阵发性心房颤动2例）；股动脉组心血管事件发生率为13.9%（6/43），分别为心力衰竭2例，心律失常4例（频发室性期前收缩3例，阵发性心房颤动1例）。两组患者均无再发心肌梗死和脑卒中，两组间心血管事件比较差异无统计学意义（χ2＝0.038，P＞0.05）。观察组病死率为2.5%（1/40），对照组病死率为4.7%（2/43），组间死亡发生率比较差异无统计学意义（χ2＝0.004，P＞0.05）。

3 讨论

经股动脉入路是PCI经典入路之一，因其血管内径相对较大，便于穿刺，且术中不易产生血管痉挛，利于PCI介入操作。然而，股动脉入路术后局部压迫相对困难，容易造成局部血肿和出血，且鞘管拔除后，患者需长时间严格制动，易产生腰背酸痛等不适，也容易合并肺部感染等并发症。且股动脉的周围血管和神经分布较多，在穿刺过程中，极易造成诱发多种外周血管并发症和神经损伤，如假性动脉瘤、迷走神经反射等，尤其是高龄急性心肌梗死患者，常需接受强化抗血小板、抗凝治疗，术后拔除鞘管时需暂时中断肝素治疗，影响抗凝治疗的疗效和安全性[3]；另外，部分老年患者因股动脉狭窄、迂曲、闭塞等因素，常限制经股动脉入路直接PCI介入治疗的开展。

自1992年于荷兰成功进行了第一例经桡动脉入路PCI介入手术报道以来，该入路途径则成为临床医师重点研究课题[4]。临床实践发现，桡动脉位置表浅，术者易触摸，不但有利于术者进行血管穿刺，而且还有利于术中、术后压迫止血，此外，桡动脉与桡骨茎突相邻，也利于术者进行有效压迫止血；从生理解剖上来看，桡动脉周围无重要血管及神经，术后经穿刺所诱发的外周血管并发症和神经损伤发生率较小；此外，经桡动脉入路PCI术后，可立即拔除鞘管，并不间断肝素治疗，从而可保证术后抗凝治疗的安全性；术后拔管后，患者无需绝对卧床，可有效改善患者术后的舒适度，减少腰背疼痛，尤其是对不能长时间卧床的老年患者优势更为明显[5]。

目前，在我国大多数医疗机构中，普通PCI优选经绕动脉入路，但在欧美国家则尚未推广，尤其是直接PCI[6]。分析原因是由于桡动脉管径相对较小，易诱发痉挛，影响血管穿刺，且穿刺、导丝导管置入等刺激性因素，引起桡动脉痉挛，严重者无法继续治疗，从而导致经桡动脉介入治疗有一定局限性。为此，临床需选择搏动较强，管径直径＞2.10mm，且较表浅的桡动脉血管，以提高穿刺成功率，并在置入管鞘后，立即鞘内注射硝酸甘油，以防止桡动脉痉挛。此外，在介入治疗前选择Allen试验阳性患者，以防止桡动脉功能障碍影响手部血供。若经桡动脉入路困难时，应及时中转更换股动脉入路，以保障老年急性心肌梗死患者梗死血管及早开通[7]。

本文研究结果显示，两组急性心肌梗死患者行直接PCI，手术成功率、门球时间、X线曝光时间、显影剂用量比较差异均无统计学意义，说明老年急性心肌梗死患者行急诊介入治疗经桡动脉，并不增加手术时间、患者受侵害的风险，从技术上是可行的。两组患者术后4周的心血管事件发生率及病死率比较，差异无统计学意义，说明桡动脉急诊介入治疗老年急性心肌梗死也是安全的,并不增加老年患者近期心血管事件的风险。而且，观察组介入术并发症发生率为5.0%，明显低于对照组的20.9%，也进一步说明，桡动脉对老年急性心肌梗死患者是安全的。不过，桡动脉组仍有7%的患者因为桡动脉失败被迫改为股动脉，说明桡动脉并不一定适合每一位患者，我们发现高龄、女性、体型瘦小是桡动脉失败的高危因素。以上结果提示，桡动脉和股动脉均是老年急性心肌梗死患者直接PCI治疗的有效入路，近期疗效相似，然而经桡动脉入路可有效降低术后并发症，可作为常规入路应用，但临床医师需慎重掌握桡动脉入路适应证，桡动脉失败时，要及时改为股动脉。

[1] Gellen B,Lesault PF,Canou-Poitrine F,et al.Feasibility limits of transradial primary percutaneous coronary intervention in acute myocardial infarction in the real life（TRAP-AMI）[J].Int J Cardiol,2013,168（2）∶1056-1061.

[2]高磊,刘昱圻,薛桥,等.高龄急性冠状动脉综合征经桡动脉冠状动脉介入治疗的疗效和安全性观察[J].中华医学杂志,2014,7（26）∶2025-2029.

[3] BundhooS.S,Earp,E.Ivanauskiene,T.Kunadian.Saphenous vein graft percutaneous coronary intervention via radial artery access:Safe and effective with reduced hospital length of stay[J].The American heart Journal,2012,9（4）∶1396-1402.

[4] 郭金成,王国忠,朱芙丽,等.经桡动脉应用MAC指引导管行急诊冠状动脉造影和介入治疗的可行性[J].首都医科大学学报,2015,6（1）∶78-83.

[5]卢亮.合并慢性左心衰竭的老年冠心病患者经桡动脉介入治疗的临床评估[J].中华老年医学杂志,2012,31（1）∶54-56.

[6] Appleton DL,Cooke RH,Rao SV.Anticoagulation in transradial percutaneouscoronaryintervention[J].atheterizationandcardiovascu-lar interventions:Official journal ofthe Society forCardiac Angiography&Interventions,2014,10（2）∶854-858.

[7]HannanEL,FarrellLS,WalfordG.Utilizationofradialarteryaccessfor percutaneouscoronaryinterventionforST-segmentelevationmyocardial infarction in New York[J].JACC.Cardiovascular interventions,2014,8（3）∶1158-1162.