子宫脓肿1例报道及文献复习

朱迎萍

患者 女，71岁。因“畏寒、发热10余日”由安吉县中医院以“发热待查：盆腔脓肿”转入本院。现病史：患者入院10余天前无明显诱因出现畏寒、发热，最高达39℃，伴胸闷、气促，无咳嗽、咳痰，无腹痛、腹胀，无尿频尿急。当地医院就诊情况：血常规：WBC31.2×109/L，C 反应蛋白（CRP）52mg/L，Hb 84g/L，

ALT 61U/L，葡萄糖17.19mmol/L，D-二聚体 520μg/L，HbA1C12.94%。超声检查：胸腔大量积液，腹腔积液（图1）。当地医院予硫酸异帕米星针静脉滴注抗感染、螺内酯片利尿、热毒宁针及中药降温等治疗，治疗后仍有发热，查肺CT未见明显感染病灶；盆腔CT提示盆腔内囊性占位，盆腔脓肿（图2）。既往史：患者有糖尿病史30年，近2年应用胰岛素（门冬胰岛素30，

早16U，午8U，晚14U皮下注射），血糖控制可；患者3年前因双眼视力下降（接近失明），考虑为视神经病变所致，外院行晶状体置换术，仍为失明状态，有糖尿病视网膜病变2年，无其他并发症。入院查体：体温38.7℃。妇科检查：外阴水肿，阴道畅，宫颈红，萎缩，未见异常分泌物，子宫前位，萎缩，漂浮感，压痛（±），双附件区未及明显包块及压痛。叩诊：移动性浊音（-）。双下肢水肿（+），会阴水肿（+）。入院诊断：（1）发热待查：盆腔脓肿？（2）糖尿病伴眼并发症；（3）糖尿病伴肾并发症。治疗经过：入院完善相关辅助检查，予盐酸莫西沙星氯化钠针0.4g静脉滴注（1次/d）抗炎及中药五味消毒饮+大黄牡丹皮汤加减汤剂口服治疗，患者入院后出现排尿困难，中度贫血，予利尿及输血，排除手术禁忌，因脓肿位置较深，且良恶性质未明，故未行穿刺，予行腹腔镜探查术，术中见：盆腔淡黄色清亮积液约200ml，子宫前位，增大如孕50余天大小，表面紫蓝色，质地软，双卵巢外观正常，大网膜与右前腹壁粘连，肝胆胃脾、结肠、小肠均未见肿块。术中谈话后予行子宫次全切除+双附件切除术，扩大左侧腹壁切口，置入子宫旋切器，于取物袋内将宫体旋切成小块取出，见子宫肌壁内有8cm×6cm×6cm大小脓腔，将脓腔中脓液送脓液培养及药敏。手术过程顺利，术中输红细胞悬液2U，无明显输血反应，术后安全返回病房。术中诊断：（1）子宫脓肿；（2）糖尿病伴眼并发症；（3）糖尿病伴肾并发症。术后予头孢哌酮钠舒巴坦钠针2.0g静脉滴注（8h/次）联合甲硝唑针0.5g静脉滴注（2次/d）抗感染，盐酸氨溴索针15mg静脉注射平喘化痰，还原型谷胱甘肽针0.6g静脉滴注（2次/d）护肝肾，艾司奥美拉唑钠针40mg静脉滴注（1次 /d）抑酸护胃，酒石酸布托啡诺针及丙泊酚镇痛镇静等支持治疗，留置腹腔引流，予静脉补液补充蛋白，监测患者生命体征及血糖情况，注意患者体温和腹部症状等。患者术后1周康复出院。出院前复查血常规+CRP：WBC 14.6×109/L，中性粒细胞百分比81.1%，RBC3.44×1012/L，Hb 103g/L，PLT 502×109/L，降钙素原0.382%，CRP15.80mg/L。宫腔脓液：衣原体检测阴性；培养未检测到淋球菌和支原体，无一般细菌生长。

图1 超声检查（a：盆腔内见前后径约1.8cm游离液性暗区；b：左侧腹见前后径约3.6cm游离液性暗区，肝肾隐窝见约0.69cm液性暗区；c：平卧位检查，右侧胸腔见约7.0cm液性暗区；d：左侧胸腔见约2.0cm液性暗区）

术后病理（病理号 201512484，图3）诊断：（1）子宫内膜慢性化脓性炎伴浅肌层化脓性炎；（2）子宫平滑肌部分细胞不典型增生，小动脉钙化；（3）“双侧”卵巢及输卵管组织。免疫组化结果：CD10（-），SMA（+），Desmin（+），CK 广谱（-），CD34（血管 +），LCA（-），p53（-），Ki-67（15%+）。病理诊断与临床诊断相符。讨论 原发于子宫肌壁间脓肿比较少见，临床上可见子宫内膜炎后形成宫腔脓肿，多由宫腔脓液排出不畅，侵入肌壁间导致。本病多发于老年女性，因老年女性抵抗力下降，当有腹腔组织炎症病史时，老年人腹部脂肪较多，肌肉萎缩，反应能力差，症状不明显，感染后治疗不及时，炎症物质侵入肌层而形成脓肿。该病尚需与阑尾炎、肾盂肾炎等下腹部感染性疾病鉴别。本例患者绝经20余年，有糖尿病史多年，超声提示盆腔包块，当地医院拟诊为附件包块所致，经大剂量抗生素治疗后，症状缓解，但因气体干扰，与初次B超相比，很难确认包块性质。

图2 盆腔内囊性占位（白色箭头）

图3 高倍镜下见大量炎性细胞和脓细胞聚集，细胞结构消失，细胞排列杂乱（HE染色，×40）

子宫脓肿的典型临床症状和体征主要为发热、下腹痛，妇科检查时，部分患者可伴脓性分泌物及恶臭、宫颈举痛、宫体软、漂浮感、宫体及附件区压痛[3]。老年人也可以无明显症状，但若脓肿破裂，易引起腹膜炎[4]，造成严重的腹腔感染，甚至危及生命。子宫脓肿盆腔B超可表现为[5]：（1）子宫较正常增大；（2）子宫内膜线增粗，回声增强或液性暗区。

子宫脓肿的治疗，在急性感染期，需经验性使用足量抗生素控制感染，若效果不佳时，需及时手术治疗。因子宫位于盆腔，盆腔感染的致病菌多为需氧菌、厌氧菌及衣原体的混合感染。抗生素的治疗原则为经验性、广谱、及时和个体化，同时兼顾对淋菌及衣原体的治疗；若经药物治疗效果不明显，迁延不愈，体温持续不降，或中毒症状加重，包块增大，则应尽早手术治疗[5]。手术治疗能迅速消除病灶，减少中毒症状及复发。对于年轻妇女尽量保留内分泌及生育功能；对于年龄大、双附件受累或附件脓肿屡次发作者，需行全子宫及双附件切除，脓肿破裂者应立即手术。子宫脓肿属于感染性手术，最好不要扩大不必要的手术范围，而是先病灶清除加引流，开腹后常规脓液培养加药敏，先抽吸脓液后再仔细彻底剥离脓肿壁[6]。本例患者年龄较大，并发症较多，卵巢已失去正常功能，且盆腔粘连较多，若保留附件，有加大附件病变风险，故术中予行子宫加双侧附件切除。综上所述，子宫脓肿的发生有感染因素，多见于老年绝经女性，若未得到及时治疗，易出现全身的中毒症状，预后差。故对老年女性特别是感染高危人群，出现高热不退，盆腔包块者，术前应详细检查，及早给予广谱抗生素治疗，则预后良好。

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