循证护理对关节镜下治疗踝关节撞击综合征患者功能恢复的影响

贾飞飞 冯乐玲 杨爱玲 姚陆丰 贺萍萍

踝关节撞击综合征是指因踝关节反复慢性损伤导致的慢性疼痛，是临床踝关节肿痛的常见病因，其在一般成人中发生率达30%，在运动员中发生率达40%[1]。若患者发生踝关节撞击综合征未得到正规治疗，极可能造成踝关节功能迅速降低甚至丧失。目前关节镜下踝关节清理术是治疗踝关节撞击征的主要手术方式[2]。但是，手术后因患者惧怕疼痛、康复锻炼知识缺乏导致其康复锻炼依从性低，足踝功能恢复缓慢。循证护理理念有助于强化临床护理人员的科研证据意识，规范临床护理工作，加速科研成果向临床应用的转化，值得关注[3]。本院循证医学研究小组于2014年2月至2016年8月对踝关节撞击综合征患者实施循证护理，提高了患者的康复锻炼依从性和足-后踝功能，临床效果满意，现报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2014年2月至2016年8月在宁波市第六医院行关节镜下治疗的踝关节撞击综合征患者86例，男51例，女35例。通过抽签方式随机分成实验组和对照组各43例，避免在同一病房同时或交叉出现实验组和对照组患者。实验组男27例，女16例；年龄31～56（43.07±12.25）岁；其中骨性撞击32例，软组织撞击11例；左侧26例，右侧17例。对照组男29例，女14例；年龄 30～54（42.78±11.6）岁；其中骨性撞击 30 例，软组织撞击13例；左侧25例，右侧18例。两组患者性别、年龄、撞击综合征分类、患侧等比较差异均无统计学意义（均 P＞0.05）。纳入标准：（1）年龄 19～65 岁；（2）无视力障碍；（3）小学以上学历；（4）自愿参与研究。排除标准：（1）因听力、智力等导致交流障碍；（2）手术后病情突然变化；（3）上消化道溃疡；（4）严重肝、肾功能不全；（5）主动要求退出研究者。本研究获得医院伦理委员会批准和患者知情同意。

1.2 护理方法

1.2.1 对照组

1.2.1.1 术前护理 指导患者术前1d沐浴全身，尤其是足部、肛周及会阴部应反复清洗；告知患者禁食、禁饮时间；指导患者保持手术标记清晰；教会患者床上小便以预防术后尿潴留。

1.2.1.2 术后护理 观察患者生命体征、双下肢感觉、足部肿胀、术区敷料等情况；教会其预防便秘的方法；疼痛评分≥4分者，遵医嘱予药物镇痛治疗，减轻疼痛；积极预防感染、血管神经损伤等并发症。

1.2.1.3 康复锻炼指导 指导患者进行正确的康复锻炼，如足趾活动、直腿抬高运动、足的内外翻运动等；嘱咐患者配合医护人员的康复计划循序渐进进行功能锻炼，告诫其禁止提早负重。

1.2.2 实验组

1.2.2.1 提出循证问题 由责任护士4位、护士长1位、主管医师2位、洗手护士1位成立循证医学研究团队，责任护士对踝关节撞击综合征患者实施问卷调查，分析调查结果，提出主要的循证问题：（1）如何有效降低患者的疼痛程度？（2）如何有效提高患者的康复锻炼依从性？（3）如何前瞻性预防踝关节镜术后并发症？

1.2.2.2 查找文献 研究人员查询最近5年内核心期刊和书籍，如中华护理杂志、护士进修杂志、护理学杂志、Pubmed数据库、《足踝外科学》等，检索以上3个护理问题的循证护理依据，筛选出20篇相关文献。

1.2.2.3 证据评价 邀请足踝外科专家2位和护理专家3位，将检索到的循证护理措施依据澳大利亚JBI循证护理中心标准进行评价与分析，最终选入系统性评价文献1篇、随机实验性研究文献4篇、病例报告文献2篇、观察性研究文献1篇、综述文献1篇，共9篇，访谈20例患者并征得其同意，综合宁波市第六医院足踝外科的医疗环境，确定本研究的最佳循证护理方案，以确保其科学性、创新性、实用性。

1.2.2.4 实施循证护理方案

1.2.2.4.1 疼痛护理 （1）循证依据：据报道，术前骨性或软组织的机械撞击与术后手术的刺激导致患者踝关节疼痛明显[4]。研究指出，超前镇痛能够抑制或终止中枢及外周疼痛神经敏感化，可显著减轻患者疼痛，减少镇痛药的剂量[5]，脉冲加压冷疗系统具有减轻疼痛与肿胀的效果[6]。（2）护理措施：围术期遵医嘱予西乐葆0.2g口服，1次/d（辉瑞制药有限公司，规格：0.2g，国药准字：J201220063）。将脉冲加压冷疗系统冰囊包裹患足后置于20～30cm高的软垫上，持续冷疗30min，3次/d，5d为1个疗程。采用视觉评分法评估患者疼痛程度，3次/d，评分≥4分者遵医嘱予增加曲马多片100mg口服，1次/d[萌蒂（中国）制药有限公司，规格：0.1g，国药准字：H19980214]。

1.2.2.4.2 康复锻炼指导 （1）循证依据：文献表明健康教育可以提高患者的依从性[7]。（2）护理措施：术后1d向患者进行康复相关知识宣教，如康复锻炼对足-后踝功能恢复的益处，拒绝康复锻炼的不良后果等。指导患者在疼痛范围内进行踝泵运动，足内、外翻运动，直腿抬高运动，屈膝曲髋运动，4 组/d，20 次/组，2 次/d，在护士监督下完成康复动作，并对遗忘动作的患者给予提醒。告知患者术后2周，患足前足着地半负重行走，10min/次，3次/d，并逐渐全负重行走；术后4周，半蹲运动，4组/d，25次/组；术后6周，提踵训练，100次/d；慢跑训练，10min/次，2次/d。出院时发放康复计划表，并嘱咐患者严格按计划表进行锻炼。

1.2.2.4.3 前瞻性并发症的预防 研究表明踝关节术后常见并发症为神经、血管、肌腱损伤，关节腔及切口感染[8]。

1.2.2.4.3.1 神经、血管、肌腱损伤 （1）循证依据：据报道，术前为患者足踝局部动静脉、神经、肌腱等组织完善手术标记可有效降低术中血管、神经、肌腱的损伤[2]，术中踝关节镜入路时应用血管钳以确保软组织钝性分离，术后应及早发现异常症状和体征以便及时处理[9]。（2）护理措施：术前1d责任护士告知患者手术标记相对应的胫骨、腓骨、足背动脉、大隐静脉、神经束支等皮下位置以及手术标记的意义，以增强其对维持手术标记清晰的重视程度。术中医师进行踝关节镜入路时，洗手护士正确传递血管钳，以确保钝性分离。术后3d内责任护士观察患者术肢感觉、足背动脉、敷料外观情况、肿胀程度、活动等指标，1次/4h，如有异常及时向主管医师汇报。

1.2.2.4.3.2 关节腔及切口感染 （1）循证依据：研究报道，术后感染主要因素为：全身或局部存在感染灶，皮肤破损，未严格执行无菌操作及合理应用抗生素[10]。林晓虹等[11]研究表明，红外线激光照射能促进局部组织的血液循环，增强细胞活力，加快细胞代谢，能够有效解痉、镇痛、消炎，加速组织再生修复。（2）护理措施：入院时积极评估患者足部皮肤状况，若发现足癣患者，汇报主管医师，遵医嘱予曲安奈德益康唑乳膏涂于患处，2次/d，保持足部干燥，备皮时确保皮肤完整性。保持术区敷料干燥，隔日换药一次，并严格执行无菌操作，观察切口有无红肿、渗液。规范应用抗生素。术后24h开始采用红外线激光照射术区20min，1次/d，光源与术区距离为40cm，5d为1个疗程。

1.3 观察指标

1.3.1 康复锻炼依从性 出院时根据康复锻炼内容评价患者康复锻炼的依从性，分为3个等级，完全依从：患者能定时定量完成责任护士提供的康复锻炼计划；部分依从：患者需要责任护士指导才能全部完成康复锻炼计划；不依从：患者不能或拒绝进行康复锻炼[12]。由2位足踝外科专家讨论该项观察指标的科学性，并选取踝关节撞击征术后患者20例进行预实验，得出Cronbach’s α系数为0.841。

1.3.2 足-后踝功能 术后6个月随访时主管医师参照美国足与踝关节协会（AOFAS）评价标准评估足-后踝功能[13]。优秀：90～100 分，良好：80～89 分，尚可：70～79分，差：＜70分。

1.3.3 并发症发生率 并发症发生率=发生并发症患者例数/研究对象例数×100%。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验；计数资料组间比较采用χ2检验；等级资料组间比较采用Mann-Whitney U检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者康复锻炼依从性及足-后踝功能比较 实验组康复锻炼依从性及AOFAS评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表1。

表1 两组患者康复锻炼依从性及AOFAS评分比较

2.2 两组患者并发症发生率比较 实验组1例患者因凝血功能异常导致术区失血较多，经过输血、补液、促凝等对症治疗2d后好转，并发症发生率为2.3%。对照组3例患者术后6h内术肢弹力绷带外观渗血较多，并有皮下血肿，积极换药加压包扎后好转；1例患者术后1d出现患肢麻木症状，医嘱予对症治疗后治愈；2例患者术后2d出现浅表感染，经抗生素对症治疗后好转；并发症发生率为14.0%。两组并发症发生率比较差异有统计学意义（χ2=3.888，P=0.049）。

3 讨论

3.1 循证护理对患者康复锻炼依从性及足-后踝功能的影响 殷素凤等[14]对50例髋臼骨折术后患者实施循证护理，针对患者疼痛、认知、心理等问题进行护理干预，显著加快了患者髋关节功能恢复速度。本循证护理于踝关节撞击综合征患者围术期结合药物、心理、物理等方法缓解了患者的疼痛程度，消除了患者因疼痛而影响康复锻炼的焦虑，术后通过健康教育增强患者对康复锻炼的主观能动性，细心指导及加强监督，提高了患者自我康复锻炼的能力，进而提升了患者的康复锻炼依从性，加速了患者足踝功能的康复。本研究显示实验组患者康复锻炼依从性及AOFAS评分均明显高于对照组，差异均有统计学意义。因此，循证护理对患者康复锻炼依从性及足-后踝功能恢复是具有积极意义的。

3.2 循证护理对患者术后并发症发生率的影响 张跃钟等[15]报道踝关节镜手术并发症的平均发生率为13.3%。本研究重视患者并发症的前瞻性预防护理。由于踝关节腔狭窄导致此类手术极易发生血管、神经、肌腱的损伤，因此踝关节镜手术对预防血管、神经的关注相较于其他手术更加谨慎。术前重点宣教手术标记，术中入路时保证软组织钝性分离，术后定时观察病情，无一不是为了严防此类并发症的发生。同时，本研究在围术期每个环节提防踝关节腔及切口感染的发生。本研究实验组采用循证护理模式，并发症发生率为2.3%，低于对照组的14.0%。

循证护理强调以临床护理中的问题为起点，将科研得出的最佳证据与临床护理工作相结合，解决患者康复中的实际问题，满足患者的护理需求，从而促进患者的康复。本研究根据关节镜下治疗踝关节撞击综合征患者的护理问题，文献查找并评价证据，选取最佳循证护理措施，提高了患者康复锻炼依从性，降低了并发症发生率，加快了患者足-后踝功能的恢复。

综上所述，循证护理有助于提升关节镜下治疗踝关节撞击综合征患者的足-后踝功能恢复速度，值得推广应用。但是，本研究1例患者因凝血功能异常导致术区失血较多，因此术前协助医师对患者各项化验检查作好把关是以后护理工作中需要改进之处。

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