推进统一的城乡居民基本医疗保险制度全面建立

方 木

整合城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度，是实现城乡居民公平享有基本医疗保险权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的重大举措，对促进城乡经济社会协调发展、全面建成小康社会具有重要意义。2012年党的十八大以来，党中央、国务院审时度势，在总结新医改以来地方实践探索经验的基础上，适应我国经济社会发展和人民群众需求变化，对整合城乡居民基本医疗保险制度作出部署要求。2016年1月3日，经习近平总书记主持召开的第十九次中央全面深化改革领导小组会议审议通过，国务院下发了《关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号，以下简称《意见》），遵循先易后难、循序渐进的原则，按照“统一制度、整合政策、均衡水平、完善机制”的总体思路，从实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理、基金管理“六个统一”对整合两项制度提出意见；同时，突出整合制度政策、突出理顺管理体制、突出提升服务效能，推动保障更加公平、管理服务更加规范、医疗资源利用更加有效，明确了在全国范围内建立统一的城乡居民基本医疗保险制度的目标。《意见》的下发具有里程碑意义，标志着我国全民基本医疗保险城乡分割“二元结构”的终结，标志着我国全民医保向更加公平更可持续目标迈出关键一步。

1 全国总体进展

地方各级党委政府和相关部门高度重视整合城乡居民基本医疗保险制度工作，按照国务院部署，采取多种措施，狠抓贯彻落实，推动整合工作一年上一个新台阶。

1.1 完成规划部署

2016年，全面推进城乡居民基本医疗保险制度整合。按照《意见》关于各省（区、市）要对整合工作作出规划部署的任务要求，重点推动各省出台整合制度规划部署文件，明确时间表、路线图，健全工作推进与考核评估机制，严格落实工作责任制，确保各项政策措施落地。截至2016年年底，全国31个省、自治区、直辖市和新疆生产建设兵团，除西藏外均已出台文件对本省全面推进整合制度工作做出了规划部署。

以上各省在规划部署文件中，均按统一覆盖范围、统一筹资政策、统一保障待遇、统一医保目录、统一定点管理、统一基金管理，对整合制度基本政策、实现“六个统一”提出了要求。其中大部分省份在整合制度基本政策的基础上，还明确统一理顺医保管理体制。目前，北京、天津、河北、山西、内蒙古、黑龙江、上海、浙江、江苏、江西、山东、河南、湖南、湖北、广东、广西、四川、重庆、云南、宁夏、青海、新疆和兵团23个省份明确划归人社部门，实现了全民基本医保三项制度与整个社会保险的统一管理。此外，福建实现了全民基本医保三项制度统一管理，暂挂财政部门；甘肃省实现了全民基本医保三项制度基金统一管理，划归人社部门。

图1 各省统筹地区整合制度实施情况

1.2 开始启动实施

2017年，持续推进城乡居民基本医疗保险制度整合。按照《意见》关于各统筹地区要出台整合制度具体实施方案的任务要求，在各省作出整合制度规划部署的基础上，推动整合制度工作重心由省向市转移，重点推进统筹地区出台具体实施方案，平稳有序做好各项制度整合工作，启动实施统一的城乡居民医保制度。截至2018年1月1日，全国京津沪渝4个直辖市全面启动；333个地市中已有286个地市出台整合制度实施方案且绝大部分已开始启动运行，占到地市总数的86%。

目前，大部分地区统一的城乡居民基本医疗保险制度已基本建立。全国23个省份、80%以上地市、11.8亿参保人，纳入人力资源社会保障部门统一管理，形成了五项社会保险城乡“一体化”统一管理服务的“大社保”格局。

2 当前成效和问题

从地方实施情况看，整合城乡居民基本医疗保险制度取得显著成效，解决了制度上城乡分割产生的待遇不均衡、政策不协调、管理效率低、基金共济能力弱等突出问题，实现了人民群众获得感、基金抗风险能力、经办管理服务效能、全民医保制度外部激励制约作用“四增强”，达到了城乡居民更加公平享有基本医疗保障权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的改革目标。

2.1 统一基本政策，制度更加公平，群众获得感明显增强

各地在具体推进过程中，按照“筹资就低不就高、待遇就高不就低、目录就宽不就窄”的原则，既公平维护保障权益、实现制度平稳过渡，又引导群众合理预期、防止泛福利化倾向，实现了《意见》提出的覆盖范围、筹资政策、保障范围、医保目录、定点管理、基金管理“六个统一”。一是统一覆盖范围，打破了城乡居民身份界线，让农民可以像城里人一样看病就医报销。二是统一筹资与待遇，通过相互关联、体现对等，均衡了筹资负担、保证了待遇公平、实现了平稳过渡。目前，60%的统筹地区按“一制一档”实现统一，40%的统筹地区按“一制多档”平稳过渡，居民医保待遇普遍提高，特别是农村居民受惠更多。如上海市整合后城乡居民个人总体医疗费负担水平减轻约5个百分点，其中农村居民住院医疗费个人负担减少了约10个百分点；内蒙古包头市整合后居民医保支付封顶线增加到23万元，比原新农合增加了8万元。三是统一医保目录，保障了基本保障权益公平，增加了临床选择机会，农村居民用药普遍翻倍，如河北、山东、广东整合后药品目录品种分别达2600、2400和2500个。四是统一定点管理，打破县域条块分割，扩大定点就医范围，实现参保人员“同城无异地”，显著增强城乡居民医疗服务利用的公平性。同时，实现了社会保障卡持卡就医、实时结算，大幅提高了参保群众的获得感。如北京市整合后农村居民定点医疗机构选择由原来的800多家增加到近3000家，云南省整合后农村居民省级医疗机构就诊医保支付比例由40%提高到60%。五是统一基金管理，在城乡统筹基础上实行市级统筹，不仅大大增强了基金保障能力，而且提高了基金抵御风险的能力。

此外，深圳、珠海、东莞、中山等地进一步探索推进职工医保和居民医保制度整合，实现了“三保合一”。

2.2 整合经办力量，实现一体化经办，提升管理服务效能

各地依托社会保险统一公共服务体系，按照“精简、统一、效能”和“编随事走、人随编走”原则，整合现有城乡居民医保各类经办资源，服务网络从城延伸到乡，经办流程从参保登记到就医结算全程进一步优化，实现在统筹地区内由一个经办机构统一集中经办，不仅大大降低行政成本、提高管理服务效能，而且解决区域内重复投入、多头建设、重复参保、重复补贴问题。如内蒙古、山东、浙江三省整合后分别剔除重复参保133万、250万和150万人，分别节约财政重复补助资金6亿、8亿和7亿多元；江苏徐州、连云港、盐城、南京通过比对剔除重复参保约80万人，涉及各级财政补贴达3.7亿元以上。

各地统筹发挥全民基本医保制度作用，以协议为抓手、以支付为杠杆，在全面推进付费总额控制的基础上深化付费方式改革，建立谈判协商和风险共担机制，制度外部激励约束作用明显增强。定点医疗机构表示，整合后不需应对多种医保类别，也不需建设多套结算系统，管理负担大大减轻。同时，各地通过政府购买服务创新经办模式，为促进社商合作实现互利共赢搭建统一公共服务平台。

2.3 整合信息系统，实现信息共享，支撑科学化、精细化管理

各地按照金保工程“标准统一、资源共享、数据集中、服务延伸”建设要求，完善社会保险信息系统并向乡村延伸，实现“五险合一”“五级联网”信息管理和数据共享。如天津、重庆等地将五项社会保险通过一个系统进行管理，纵向满足村社、街道、区县和市级经办服务需求，横向与民政、公安等部门实现数据信息共享，为强化管理便捷服务打下良好基础。

各地统一发放社会保障卡，全国持卡人数超过10亿人，推进了持卡就医直接结算。全面推进实时审核与智能监控，实现“统计、分析、预警、监控”一体化精细监管，监管范围从城镇医疗机构延伸到乡镇卫生院、村卫生室，监控重点从定点医疗机构延伸到定点医生医疗服务行为。全面建立异地就医结算信息系统，2017年实现了参保人员跨省异地住院医疗费用联网直接结算，全国跨省定点医疗机构8499家，90%以上定点三级医疗机构入网，80%以上区县至少有1家定点。

2.4 整合大病保险，实施精准支付，助力打赢脱贫攻坚战

各地在整合城乡居民基本医保的同时，同步整合城乡居民大病保险。按照党中央、国务院部署，落实对贫困人口参保个人缴费实行政府补贴政策，保证城乡居民全部纳入居民基本医保和大病保险范围；推进大病保险保障重点在普惠性减轻大病患者高额费用负担的同时，向贫困人口倾斜实行精准支付，通过降低起付线、提高报销比例和封顶线，切实提高贫困人口医疗保障受益水平；实现农村居民原按病种实行大病保障向整合后城乡居民统一按费用实行大病保障平稳过渡，扩大了大病保险受益面，促进保障权益更加公平。目前，27个省份制定了大病保险向困难群体采取降低起付线、提高报销比例和封顶线的具体倾斜政策，普遍降低起付线40%-60%、提高报销比例5%-20%。通过基本医保、大病保险、医疗救助等综合保障措施，贫困人员医疗费用总体报销水平达到90%左右。一些省份还建立医疗保障兜底机制，对贫困人口个人医疗费用负担实行封顶。

当前，整合制度工作取得积极进展，85%以上地区已建立统一制度，但也还存在一些困难和问题：一是管理体制尚待全面理顺。部分省份从政策入手推进整合，由于体制没有明确理顺、整合工作缺乏组织保障，进展相对比较缓慢，结果也只能是整而不合。同时，中央层面管理体制归属不明确，上下对口、左右协调的管理体制尚未在全国范围内形成。二是整合制度有待深入推进。目前居民医保制度整合主要是着眼于城镇与农村两项制度的差异处理，在政策与资源的整合方面还没有做到深度融合，而且一些体制机制性问题考虑与解决还不到位。三是制度协调衔接尚需加强。地方具体实施中，关于居民医保与职工医保、基本医保与大病保险和医疗救助，各项制度的定位还不够准确清晰，相互之间政策衔接与协调发展还缺乏深入研究。四是现代医保治理体系亟待建立。目前整合效应还未充分显现，特别是“第三方”利益调控与外部约束的优势还不明显，需要进一步整合全民医保制度功能，统筹发挥在深化医改中的基础性作用，切实起到控成本、降费用、保质量、提效率的效果。

3 下步完善重点

2018年，要深入推进城乡居民基本医疗保险制度整合。党的十九大对完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度提出了明确要求。下一步，我们将按照党的十九大提出的全面建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次社会保障体系的要求，朝着“更高质量、更有效率、更加公平、更可持续”的新发展目标，紧紧抓住人民最关心最直接最现实的利益问题，着眼于全面建立中国特色医疗保障制度，推进统一的城乡居民基本医疗保险制度全面建立并不断完善，切实提高人民群众的获得感、幸福感和安全感。着力做好以下方面重点工作：

一是着眼于中国特色医疗保障制度顶层设计，按照保基本、全覆盖、守底线、多层次、可持续的方针，统筹拓展全民医保制度功能，明确各项制度定位，做好政策衔接，促进协调发展，形成综合效应。

二是着眼于建立统一制度和实行经办一体化，深入推进制度深度融合，切实提高制度整合质量，统筹增强制度保障功能，力争2018年统一的城乡居民基本医疗保险制度全面启动运行。依托社会保险一体化管理优势，拓展经办服务职能，创新经办服务模式，提高公共服务效能。

三是着眼于建立稳定连续参保缴费机制，通过全面实施全民参保计划，实现管理服务精准到人，促进和引导群众积极参保、持续缴费。减轻贫困人员参保缴费负担，落实个人缴费政府补贴政策，促进应保尽保，避免重复参保。

四是着眼于完善居民基本医保筹资机制，逐步建立与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的稳定可持续的动态调整机制。合理划分政府和个人分担筹资责任，逐步优化城乡居民基本医疗保险筹资结构，做到权责清晰。坚持以收定支、保障适度的原则，健全与筹资水平相适应的基本医保待遇调整机制，确保基金平稳运行，实现制度可持续发展。

五是着眼于有效发挥好全民医保基础性作用，加强医保治理体系建设。深化医保支付方式改革，完善谈判和风险共担机制。完善定点服务协议管理，加强实时审核与智能监控，医疗费用和医疗质量监管相并重，探索将医保监管延伸到医务人员医疗服务行为的有效方式。加强参保人员就医分级引导，支持分级诊疗模式和家庭医生签约服务制度建设，促进医疗资源优化配置与合理利用。完善跨省异地就医管理服务，将更多基层医疗机构纳入异地就医联网机构范围，为广大参保人员提供更加高效便捷的服务。发挥基金资源规模效应，加强对医疗服务的外部制约作用，统筹推进医疗、医药、医保“三医联动”。

六是着眼于建立全国统一的社会保险公共服务平台，以“大社保”公共服务体系和信息系统为依托，以社会保障卡为载体，适应全民医保体系发展需要，提供全网式、全流程方便快捷服务。巩固完善五级经办管理服务网络，积极实施“互联网+人社”，实现跨地区、跨部门、跨层级统一经办、业务协同、数据共享。探索政府购买服务方式，引导社会力量参与公共服务，创新经办服务模式。

[1]尹蔚民.全面建成多层次社会保障体系[N].人民日报.2018-1-9.

[2]王东进.整合城乡居民医保的关键在于认识自觉与责任担当[J].中国医疗保险，2015，83（8）:5-7.

[3]玖文.“十三五”时期我国医疗保障展望[J].中国医疗保险，2016，90（3）:18-20.

[4]胡大洋.城乡居民医保从整合到融合的思考[J].中国医疗保险，2017，103（4）:4-7.