广元市整合城乡居民医保走内涵式发展路径探索

淳 平

（广元市医疗保险管理局 广元 628017）

广元市位于川、陕、甘结合部，是川陕革命老区、秦巴连片贫困地区、边远山区以及地震重灾区。广元以农业为主，全市辖四县三区，四县均为国家级贫困县。2017年全市一般公共预算收入44亿元，但全年支出达到近250亿元，其中民生支出162.5亿元，占比65%，医疗消费支出31.65亿元，人均医疗支出1021元。在这样一个人均收入少、地方政府投入少的地方推行医疗保险新政，确实困难重重。但广元市自2017年1月1日起整合城乡居民医疗保险，取得良好成效，在开局之年实现开门红。

1 基本情况

2016年以前，广元市按人群分类建立了城镇职工、城镇居民、新农合等医疗保险制度。城镇职工、城镇居民医疗保险由人社部门管理，新农合由卫计部门管理。2017年1月，广元市正式整合城乡居民基本医疗保险，将原卫计部门管理的新农合整合到人社部门，建立城乡居民医疗保险制度。城乡居民医疗保险个人缴费分为两档，第一档缴费150元/年·人，第二档240元/年·人，各级财政补助均为450元，第一档和第二档之间住院报销比例相差5-10个百分点。

2 主要举措

2.1 出台整合政策

2016年底，市政府出台了《关于印发整合城乡居民基本医疗保险制度方案的通知》，市编办印发了《广元市整合城镇居民医疗保险和新型农村合作医疗经办机构等有关事项的通知》。2017年2月8日，广元市人民政府正式印发《广元市城乡居民基本医疗保险管理办法》，文件同步明确建立广元市医疗保险管理委员会（办公室设在市人社局）和医疗保险监督委员会（办公室设在市纪委）。同年，3月10日，市人社局、财政局、卫计委等部门联合印发了《广元市城乡居民基本医疗保险管理办法实施细则》，随后相关部门又陆续印发了相关经办规程。

2.2 整合经办机构

首先，市县（区）按照市委市政府出台的整合意见，及时将原新农合的合管中心合并到同级医保局，人员统一调配使用，明确了合并后的经办机构负责人。其次，将医疗保险费征收管理职能划转到同级社保局，与其他社会保险费统一征收。

2.3 升级信息系统

首先对全市医疗保险信息系统进行升级改造。依托现有的全市社会保险信息系统（“金保工程”）中的城镇居民医疗保险管理系统进行升级改造，以满足城乡居民医保业务经办需要。其次，完成了乡镇卫生院信息系统与“金保工程”联网工作。

2.4 清理个人信息

经过与公安库人员信息比对，清理缴费人员错误信息。将2016年已参加新农合人员比对成功的信息批量迁入城乡居民医保系统，满足大部分人员就医需要。对2017年缴费信息进行再确认，个人缴费到账的在系统中确认缴费，继续享受医保待遇；个人缴费未到账的，查明原因后作出相应处理；缴费人员补费后作缴费确认，未补费的暂停待遇享受资格。

2.5 开展政策宣传

组织市、县（区）社保局、医保局、各级医疗机构相关人员，集中开展城乡居民基本医疗保险政策培训，对部分政策条款答疑解惑，确保了新政策正确贯彻实施。印发了城乡居民医保政策汇编、宣传资料数万册，在市人社局门户网、微信公众平台对主要内容进行解读，在全市新媒体和传统媒体开展多次宣传活动。

3 主要成效

3.1 参保居民获得感增加

整合城乡居民医疗保险制度，打破城乡“二元结构”，243万城乡居民可以自由选择参保档次，享受相应待遇，破除了原先的农村人员只能参加新农合、城镇居民只能参加城镇居民医保的体制机制障碍。农村居民可以享受与城市人员一样的药品目录、诊疗项目目录，纳入报销范围的品种和数量较新农合增加3倍左右（见图1）。实行全市范围“一卡通”结算，待遇享受政策一致，老百姓获得感增强，充分体现了制度的公平性和社会管理的进步。从制度运行结果看，2017年城乡居民出院达50余万人次，住院率为20.6%，医疗费用总额为26.6亿元，统筹基金支付率较上年提升了10个百分点。

图1 整合前后目录范围变化情况

3.2 参保患者就医便捷高效

整合城乡居民医疗保险制度后，全市参保人员在全市范围内任何医院就医，不受户籍和参保地的限制，直接享受门诊、住院等医疗待遇，应当报销的医疗费用，在出院时与就医医院实行“一站式、一单制、即时结算”， 个人不再垫付医疗费用再回参保地报销，实现了“同城无异地”的医疗费用结算方式。

3.3 收支管理规范，安全性提升

整合后实行市级统筹，提高了基金抗风险能力。实现“收支两条线、系统化、程序化”管理。从征收环节开始，首先将参保人员与公安信息库比对一致后才能录入医保信息系统，保证了参保信息的真实性，避免了重复参保、重复补助，并准确标注参保人员身份类别，这与其参保缴费多少、待遇享受标准、范围紧密相关。基础信息录入后，应征收的数额由计算机自动生成。待遇享受时，每笔明细都将进入计算机信息系统，在保证实时传输的情况下，可以较大程度提高数据的真实性，既规范了经办操作，减少人为因素，又提高管理效率，控制了收支环节的风险点，确保基金安全。从图2可见，整合后的基金结余数额及可支持月份比整合前均有增加。

3.4 重复参保重复补助得以纠正

由于原新农合与城镇职工医保、城镇居民医保不在一个信息系统经办，不属于同一个部门管理，受参保率和经办管理能力等因素影响，重复参保不可避免。既增加了参保人员负担，又浪费了财政补助资金。制度统一后，由一个信息系统经办业务，同一人员只能参加一项医疗保险，重复参保人员系统会自动识别拒绝。通过信息比对、确认，广元市2017年城乡居民参保人数减少了15万人，可以初步判断城镇居民和新农合未整合前，全市重复参保率在6%左右。从图3可见，整合后的2017年，城乡居民参保243万人，比整合前的2016年城镇居民医保和新农合两个制度的参保人数少了1万人，但整合中剔除了重复参保的15万人，实际参保人数增加了，说明整合后制度的吸引力增强。

3.5 定点服务单位管理成本得到优化

一是定点服务单位避免了应对多头管理。过去，全市有新农合的合管中心7个，医保局8个，每家医院涉及医疗保险的业务都要通过15个经办机构去经办，需要接受15个机构的监督管理。加上市外在广元设立的定点医院，一个医院挂出多个定点机构的牌子，安装多个医保结算网络，需要多人了解多地医保政策，需要分别到各县区结算医疗费用，费时费力。制度整合后，医保业务的经办管理进行了优化，医疗机构属地划分，医保业务由一个医保局经办。市城区医院医保业务由市医保局经办，各县区医院医保业务由县区医保局经办，减轻了医院经办压力。二是医保信息系统全面开通，使用社保卡作为医院就诊卡功能。各类医院可以不再发放就诊卡，通过社保卡完整记录参保人员医疗信息。既减少了就诊卡的发行使用成本，也为患者就医、医保管理提供了方便。

图2 整合前后基金累计结余及可支持月份情况

图3 整合前后各险种参保情况

4 存在的主要问题

4.1 部门之间认识不够统一

市委市政府决定“两保”整合后，市编办、卫计、人社、财政、扶贫等相关部门顾全大局，通力合作，确保了制度正常运行。但有的部门少数管理人员和基层医疗机构人员，对新农合整合到人社部门心理上有落差，对整合制度认识上有偏差，用自认为的旧制度的之“长”来比新制度之“短”。如对协议医院实行医保总额控制、对医疗服务过程进行实时监控等方面，还一时难以接受。

4.2 信息系统建设滞后

一是城乡居民医保实行市级统筹，业务经办全部纳入社会保障“金保工程”系统管理，金保工程与卫计部门的医院管理系统联网，解决了就医即时结算问题。但目前村卫生室信息系统建设滞后，有的没有计算机硬件设施，有的没有专职人员、有的人员不会操作计算机,等等，导致农村居民门诊就诊不能实行刷卡即时结算，给群众就近就医带来不便，且解决这个问题尚有一定难度，尚需一定时间。如配备村卫生室的专职村医，不是说了就能做到的。二是金保工程系统负荷大增，使得网络运行速度和质量大打折扣，需要及时升级换代。

4.3 医疗监管压力增大

整合城乡居民医疗保险后，参保人员、定点服务单位大幅增加，幅员更加广阔，给监管力量、监管方式方法提出更高的要求。部分定点服务单位和个人只顾眼前，片面追求利益最大化，想方设法骗取医保基金；有的甚至与参保人员合谋，给基金安全带来巨大隐患，给医保监管带来新的挑战。

4.4 经办能力需要加强

广元市职工、居民医保参保人员近280万人，年度医保基金支出接近30个亿，定点服务单位达到1049家。整合前原合管中心事业编制75人，医保局参公编制86人，整合后的医保局现有工作人员146人，减少了15人（合管中心人员未全部到位）。经办人员既要审核、结算、拨付，还有异地就医结算管理，又要坚持日常监管，人员紧缺的问题更加明显。

5 对策与思考

党的十九大报告提出“完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度”的要求。这是党赋予社会保险主管部门和社会保险经办机构的新时代的历史使命，必须增强使命感和责任感，在完善统一的城乡居民基本医保制度上展现新作为。

5.1 坚持制度统一和思想统一一起抓，推进城乡居民医保制度深度融合

坚持问题导向，增强问题意识，有针对性地加大宣传沟通力度，营造推进新制度融合发展的良好社会氛围。通过宣传贯彻十九大精神增强政治意识、大局意识、核心意识、看齐意识，为完善统一的城乡居民基本医保制度奠定思想基础，增强政治定力。

5.2 坚持全面提升经办能力不懈怠，为新制度的深度融合发展提供可靠的组织保证

城乡居民基本医保制度能否实现更加公平更可持续发展，说到底还是要靠医保经办队伍自身的努力。广元市医保经办队伍经过多年锤炼，具有服务意识强、经办业务熟、特别能战斗的优势。进入新时代，要牢记习近平总书记在十九大报告提出的“打铁必须自身硬”的谆谆教诲，打造信念过硬、政治过硬、责任过硬、能力过硬、作风过硬的医保经办队伍，用自身的“五过硬”推进医保制度的可持续，用医保制度可持续发展的成效和人民不断增加的获得感去消除“杂音”和凝聚正能量。打造“五过硬”的经办队伍，也是解决医保经办管理力量不足的治本之道，越是在人手少、任务重的情况下，越要走这条路。

5.3 坚持完善信息系统建设，为新制度的深度融合发展提供科技支撑

一是要将网络延伸到村卫生室，实现基层卫生平台与“金保系统”互联互通，以解决农村居民门诊刷卡就医问题。二是进一步完善智能审核监控系统，提高审核的针对性和效率，确保基金运行安全，并不断提高基金的使用效率。特别是作为贫困地区，地方财政资金和个人缴费都来之不易，务必更加珍惜。充分发挥新成立的广元市医疗保险监督委员会的优势，加大对侵害基金行为的惩处力度。与有关部门密切配合，进一步控制医疗费用的不合理增长，确保贫困地区有限资源能够高效利用。

[1]四川省审核医药卫生体制改革领导小组办公室.四川省深化医药卫生体制改革政策汇编[Z].

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