颈内动脉严重狭窄或闭塞患者梗死灶分布模式

高晓玉 杜子娟 李 冰 孙旭文

(青岛大学医学院附属烟台毓璜顶医院神经内科，山东 烟台 264000)

脑梗死可分为区域性梗死、皮质下梗死、弥散小梗死及分水岭梗死4种模式〔1～3〕。研究发现，动脉硬化的狭窄程度可能与梗死模式有关〔4，5〕。但在颈内动脉病变性脑梗死中，关于颈内动脉狭窄程度及侧支循环开放与梗死模式的关系研究尚较少。本文探讨颈内动脉狭窄程度、Willis环开放与脑梗死模式的关系。

1 资料和方法

1.1资料 回顾性分析2009年1月至2011年9月在烟台毓璜顶医院神经内科住院的脑梗死患者临床资料。入组标准包括：①磁共振弥散加权成像(DWI)诊断的新鲜梗死，即与本次入院症状及体征相符的责任病灶，DWI为高信号，且病灶分布于同侧颈内动脉支配区域。磁共振检查时间为发病后1 w内。②所有患者经数字减影脑血管造影检查，证实颈内动脉狭窄程度≥70%或闭塞，均进行血常规、尿便常规、血生化、凝血检查、颈动脉超声及心电图检查。排除标准：有心源性栓塞可能的患者，梗死区域存在于颈内动脉支配区域以外的，合并有同侧大脑中动脉重度狭窄或闭塞的，由其他少见疾病如大动脉炎、烟雾病或血液高凝状态等原因引起的脑梗死。60例患者中男46例，女14例，其中有高血压者37例，糖尿病者28例，高脂血症者21例，冠心病者12例，吸烟史22例，饮酒史14例。按动脉狭窄程度分为重度狭窄组及闭塞组，重度狭窄组21例，男14例，女7例，有高血压者11例，糖尿病12例，高脂血症7例，冠心病5例，有吸烟史7例，饮酒史3例；闭塞组39例，男32例，女7例，高血压者26例，糖尿病16例，高脂血症14例，冠心病7例，吸烟史15例，饮酒史11例。两组性别(P=0.211)、高血压(χ2=1.178,P=0.278)、糖尿病(χ2=1.425,P=0.233)、高脂血症(χ2=0.039,P=0.843)、冠心病(P=0.737)、吸烟史(χ2=0.155,P=0.694)，饮酒史(P=0.34)均差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2梗死图像分组方法 用DWI确定新鲜梗死部位，根据既有模板及文献确定梗死图像〔1～3〕，梗死分为①区域性梗死(伴或不伴额外小梗死灶)：累及1个或1个以上的大动脉区域的皮层梗死或皮层及皮层下结构的梗死。②皮质下梗死(伴或不伴额外小梗死灶)：颈内动脉远端或大脑中动脉主干的深穿支范围的梗死。③分水岭梗死：前分水岭、后分水岭及内分水岭梗死，包括分水岭梗死伴有弥散性梗死和(或)皮质下梗死。④弥散小梗死：大脑中动脉远端支配范围内散在分布的小病灶，主要位于皮质区。

1.3颈内动脉狭窄及Willis环开放判定方法 使用数字减影血管造影机，采用Seldinger技术，经股动脉穿刺行脑血管造影检查。动脉狭窄率的判定采用北美症状性颈动脉狭窄试验(NASCET)，即：(1-狭窄血管直径/狭窄远端正常血管管径)×100%。70%～99%为重度狭窄，100%为闭塞。脑血管造影检查发现前交通或(和)后交通开放的为Willis环开放，既无前交通又无后交通开放的为Willis环未开放。

1.4统计学方法 采用SPSS11.0软件进行t和χ2检验及fisher确切概率法。

2 结 果

分水岭梗死20例(33.3%)，其中伴有额外梗死灶者13例；区域性梗死16例(26.7%)，其中伴有额外小梗死灶者5例；皮质下梗死16例(26.7%)，其中伴有额外小梗死灶者6例；弥散小梗死8例(13.3%)。与重度狭窄组比较，闭塞组分水岭梗死比例明显增高(P=0.022)，区域性梗死、皮质下梗死及弥散小梗死的比例差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。Willis环未开放组与开放组比较，区域性梗死出现比例明显增多(P=0.008)，而皮质下梗死、分水岭梗死及弥散小梗死的出现比例差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1 颈内动脉狭窄程度与脑梗死分布模式关系〔n(%)〕

1)fisher确切概率法，下表同

表2 Willis环开放与脑梗死分布模式关系〔n(%)〕

3 讨 论

既往研究表明，颈内动脉完全闭塞好发区域性梗死〔2〕，而本研究发现，区域性梗死在重度狭窄和闭塞组中的出现比例并无明显差异，而与Willis环是否开放有关，提示当颈内动脉重度狭窄或闭塞时，如没有有效的侧支循环开放，可能更容易出现1个或多个大动脉供血区的皮层及皮层下结构的缺血性损伤。分水岭梗死是一种主要的梗死模式。有学者认为，在分水岭梗死中，血流动力学机制较栓塞机制更重要〔6〕，但也有观点支持栓塞是主要机制〔3〕；还有研究认为，侧支循环缺乏或侧支供血不足与分水岭梗死的发生密切相关〔7〕。本研究显示，在颈内动脉重度狭窄或闭塞性脑梗死中，分水岭梗死最为常见，且与血管狭窄程度明显相关，颈内动脉狭窄患者的脑血流灌注减低又与狭窄程度密切相关〔8〕，这说明血流动力学机制与分水岭梗死的发生关系更为密切。

本研究中，Willis环未开放组与开放组比较，分水岭梗死出现的比例差异无统计学意义，分析其原因可能是所纳入的患者均为重度狭窄或闭塞患者，血流动力学已受到严重损伤，即使有侧支循环开放，仍不足以代偿分水岭区的血液供应。而且侧支代偿是否良好还有赖于侧支循环的代偿速度、覆盖范围及血液灌注是否充分等，而本研究仅观察了Willis环是否开放，有必要进一步根据侧支代偿分级标准进行分析〔9〕，以判断Willis环与分水岭梗死的关系。在本组患者中，还存在有13.3%的弥散性小梗死患者，这种弥散性小梗死主要位于大脑中动脉远端支配范围内；在其他三种类型脑梗死中，伴有额外小梗死灶的也占多数，曾有报道多发梗死的比例为17%、28.9%，甚至高达82.9%〔3，10，11〕。这种多发病灶提示颈内动脉严重狭窄或闭塞所致缺血性脑血管病中，微栓子机制的存在。经颅多普勒超声(TCD)微栓子监测发现，随着颈内动脉狭窄程度的增加，产生栓子的概率在增加〔12〕。在一侧大脑中动脉供血区散在性脑梗死患者中，散在缺血性病损与颅内外脑供血动脉严重或多发狭窄有很强的关联度〔13〕，当DWI发现多发病灶患者时，应积极查找有无供血动脉的重度狭窄或闭塞。而且DWI影像上显示多发病灶的患者，有脑卒中复发率高的趋势〔14〕，提示应该重视多发性脑梗死的二级预防，给予积极的抗血小板聚集及他汀类药物降脂抗动脉粥样硬化治疗。

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