关节腔内注射透明质酸联合康复锻炼干预治疗膝骨性关节炎的效果

陈欣欣 韩子华 罗利飞

[摘要] 目的 探讨关节腔内注射透明质酸联合康复锻炼干预治疗膝骨性关节炎（KOA）的效果。 方法 选取2016年7月～2017年12月骨科门诊就诊KOA患者84例，随机分为干预组和对照组。对照组给予透明质酸膝关节腔内注射2 mL/次，1次/周。干预组在对照组基础上结合康复锻炼干预。两组均连用5周。比较两组治疗前和治疗5周后KOA临床症状和膝关节功能的变化，并分析其临床效果。 结果 治疗5周后，两组WOMAC评分和JOA评分较前分别显著下降或显著上升（P<0.01或P<0.05），且干预组变化幅度较对照组更明显（P<0.05）。同时干预组临床总有效率为95.24%，明显优于对照组的80.95%，差异有统计学意义（χ2=4.09，P<0.05）。 结论 KOA予以关节腔内注射透明质酸联合康复锻炼干预的治疗效果肯定，能更明显缓解患者的临床症状，改善关节功能。

[关键词] 骨性关节炎;膝;透明质酸;关节腔内注射;康复锻炼

[中图分类号] R684.3          [文献标识码] B          [文章编号] 1673-9701（2018）35-0073-03

[Abstract] Objective To discuss the curative effect of hyaluronic acid injected into joint cavity combined with intervention exercise intervention on knee osteoarthritis （KOA）. Methods 84 cases with KOA during July 2016 to December 2017 were randomLy divided into intervention group and control group. The patients in control group were given 2 mL hyaluronic acid injected into joint cavity per time， once a week， while the patients in observation group were additionally given combined intervention exercise intervention for 5 weeks for two groups. The changes of KOA symptom and knee joint function of patients in two groups were observed before and after 5 weekstreatment， and the clinical curative effect was evaluated as well. Results After 5 weeks treatment， the WOMAC scores of patients in two groups significantly declined， while the JOA scores significantly rose（P<0.01 or P<0.05）， and the change rates in observation group were much higher than those in control group（P<0.05）. Meanwhile， the total clinical efficiency of patients in intervention group （95.24%） was much higher than that in control group（80.95%）（χ2=4.09， P<0.05）. Conclusion The hyaluronic acid injected into joint cavity combined with intervention exercise intervention has reliable curative effect on KOA， which can obviously release the clinical symptoms and improve joint function.

[Key words] Knee osteoarthritis （KOA）; Knee; Hyaluronic acid; Injected into Joint Cavity; Intervention exercise

膝骨性關节炎（Knee osteoarthritis，KOA）是骨科门诊常用的慢性关节软骨疾病，多发于老年患者，主要表现膝关节部位的肿胀、疼痛、僵硬及活动功能受限，病情常反复发作，对患者日常的工作生活影响较明显[1，2]。以往对KOA治疗常采用非甾体类抗炎药和糖皮质激素类药为主，短期缓解临床症状效果较明显，但其远期疗效不肯定，且不能控制病情的进展[3，4]。关节腔内注射透明质酸治疗是目前治疗KOA最常用的方法，近年来研究发现透明质酸关节腔内注射治疗结合康复锻炼干预在KOA患者关节功能的恢复中起重要作用[5-7]。本研究观察了KOA予以关节腔内注射透明质酸结合康复锻炼干预治疗的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取84例KOA患者，均为我院2016年7月～2017年12月在我院骨科门诊就诊患者。纳入标准：符合2007制定的《骨关节炎诊治指南》中的KOA诊断标准[8]。排除标准：①合并膝关节结核或损伤、风湿或类风湿关节炎或膝关节手术史者;②晚期KOA伴有关节间隙严重狭窄、畸形或僵硬者;③长期应用大量非甾体类、糖皮质激素或阿片类药物者。采用随机数字表将患者分为干预组与对照组，各42例。两组性别、年龄、病程和发病部位等比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

1.2 治疗方法

对照组给予透明质酸膝关节腔内注射（山东博士伦福瑞达制药公司）2 mL/次，1次/周。干预组在对照组基础上加以康复锻炼，包括：①关节活动度训练：先从0°起始，逐渐增加关节活动度至度数>90°，10 min/次，3次/d。②空骑自行车锻炼：取仰卧位，屈髋屈膝各90°，后慢慢伸直、双下肢交替做如同蹬自行车，10 min/次，3次/d;③直腿抬高锻炼：取仰卧位，膝关节自然伸直，双下肢交替抬高至50°～60°保留10 s放下，反复进行，10 min/次，3次/d;④抗阻训练：患者于椅子上取坐位，将橡皮圈两头套于患肢踝关节和座椅上，缓慢用伸膝并小腿逐渐远离座椅，20组/次，3次/d。两组均连用5周。比较两组治疗前和治疗5周后KOA临床症状及膝关节功能的变化，并评估效果。

1.3 观察指标

1.3.1 KOA临床症状判断  采用西安大略和麦克马斯特大学骨关节炎调查量表（Western ontario and mcmaster university osteoarthritis survey scale，WOMAC）进行评估[9]，共24个问题，其中疼痛（5个问题）、僵硬（2个问题）及功能障碍（17个问题）共3个方面，分数越高提示KOA症状越严重。

1.3.2 膝关节功能评估  采用JOA膝关节功能评分进行评估[9]，包括疼痛和步行距离（30分）、上下楼梯时使用扶手情况（25分）、关节功能活动度（35分）、肿胀情况（10分），总分100分，分数越高提示关节功能越好。

1.3.3 疗效评估标准[8]  治愈：膝关节疼痛基本消失，活动后不适感消失，髌骨研磨试验（-）;好转：膝关节疼痛明显好转，活动后稍不适，髌骨研磨试验（±）;无效：膝关节疼痛无好转，发生软腿或假交锁征，X线摄片示髌骨周围和关节处软骨存在骨刺。总有效=治愈+好转。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，采用t检验。计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后WOMAC评分和JOA评分比较

治疗前两组WOMAC评分和JOA评分相接近（P>0.05）。治疗5周后，两组WOMAC评分和JOA评分较前分别显著下降和显著上升，差异有统计学意义（P<0.01或P<0.05），且干预组患者变化幅度比对照组更显著，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组患者疗效比较

治疗5周后，干预组临床总有效率（95.24%）优于对照组（80.95%），差异有统计学意义（χ2=4.09，P<0.05）。

3 讨论

KOA是以膝关节软骨丧失，软骨下骨囊性变、硬化，关节退变，细胞外基质的生物化学和生物力学改变为特征的一种慢性疾病。KOA的病理改变主要是早期膝关节软骨基质中的黏多糖水平明显下降，晚期引起关节腔破坏逐渐变狭窄、软骨磨损后发生退化性改变和半月板破裂磨损等病理变化，严重可发生骨质增生、骨赘形成及关节间隙狭窄变形等。KOA的发病机制至今不明，临床上尚无特效的治疗药物，病情反复发作，迁延难愈，治疗后复发率较高，这不但给患者带来巨大的痛苦，而且严重影响其生活质量。近年来随着我国人口老龄化，KOA的发病率逐年上升，已成为我国面临的重要健康问题[9-12]。

关节腔内注射透明质酸是目前治疗KOA最有效的治疗手段。透明质酸是一种大分子酸性黏多糖，为关節滑液和关节软骨基质的主要成分之一，在关节腔内具有滑润、覆盖、营养、屏障和缓冲应力的作用[13-15];在关节液中起到缓冲膝关节应力效应，关节活动时阻力减轻，减少关节软骨受损，保护并促进关节软骨的修复，减少关节的粘连;还可黏附于关节软骨和关节滑膜组织的表面，形成保护性的滑膜屏障，可阻止细菌、毒素和免疫复合物等的入侵，消除关节内的致痛物质，减轻炎症反应。但单纯使用透明质酸治疗膝关节OA不能增强关节的稳定性及阻断其发病的恶性循环过程，难以获得稳定的效果[16-19]。

在关节腔内药物注射治疗KOA的同时，结合规范合理的康复功能锻炼对患者膝关节功能的恢复中起重要作用。康复训练不仅使可改善肌肉及关节各结构成分的血液循环，促进静脉和淋巴回流，消除关节滑膜肿胀，加速关节内氧自由基及炎症物质的清除，并可改善其关节腔的微环境，加快关节内的滑液释放与分泌，并促进关节内滑液的流动速度加快，增加关节软骨的营养供应;而且可有效地训练股四头肌及膝关节周围的肌群、使得关节活动度明显增加，肌群的肌力明显加强，有利于维持关节周围的动力平衡，减少肌肉发生废用性萎缩，使得膝关节力学平衡逐渐得到恢复，增强关节的稳定性，有利于膝关节面的应力重新分布，减少或避免关节软骨的磨损，延缓并阻止其病情的继续恶化进展。但在开展康复训练时应根据患者关节的不同的具体情况，制定个性化的康复训练计划，需遵照循序渐进、因人而异、医患互动、动静结合、主动和被动相结合康复锻炼原则，逐步按照计划实施训练，并定期评估其训练效果[20，21]。本研究发现治疗5周后，干预组WOMAC评分下降幅度与JOA评分上升幅度较对照组更显著，且其临床总有效率优于对照组。提示KOA患者予以透明质酸关节腔内注射结合康复锻炼干预治疗效果肯定，能显著缓解临床症状，改善关节功能。

总之，KOA予以关节腔内注射透明质酸联合康复锻炼干预的治疗效果肯定，能更明显缓解患者的临床症状，改善关节功能。

[参考文献]

[1] Murray CJ，Lopez AD，Black R，et al. Global burden of disease 2005：Callfor collaborators[J]. Lancet，2007，370（9582）：109-110.

[2] Piel MJ，Kroin JS，Im HJ. Assessment of knee joint pain in experimental rodent models of osteoporosis and osteoarthritis[J]. Springer New York，2015，1226（2）：175-181.

[3] Hiligsmann M，Cooper C，Arden N，et al. Health economics in the field of osteoarthritis：An experts consensus paper from the European society for clinical and economic aspects of osteoporosis and osteoarthritis（ESCEO）[J]. Semin Arthritis Rheum，2013，43（3）：303-313.

[4] Bostan B，Sen U，Güne T，et al.Comparison of intraarticular hyaluronic acid injections and mud-pack therapy in the treatment of knee osteoarthritis[J].Acta Orthop Traumatol Turc，2010，44（1）：42-47.

[5] 张志明.关节腔内注射联合康复训练治疗膝关节骨性关节炎临床观察[J].中华老年医学杂志，2011，30（5）：384-386.

[6] Trigkilidas D，Anand A.The effectiveness of hyaluronic acid intra-articular injections in managing osteoarthritic knee pain[J]. Ann R Coll Surg Engl，2013，95（8）：545-551.

[7] 顧新丰，何杰，张琥，等.透明质酸钠治疗膝骨关节炎的疗效及其影响因素分析[J/CD]. 中华关节外科杂志：电子版，2016，10（3）：255-259.

[8] 邱贵兴. 中华医学会骨科学分会. 骨关节炎诊治指南（2007年版）[J/CD]. 中华关节外科杂志：电子版，2007， 1（4）：280-283.

[9] Mcalindon TE，Bannuru RR，Sullivan MC，et al. OARSI guidelines for the non-surgical management of knee osteoarthritis[J].Osteoarthritis Cartilage，2014，22（3）：363-388.

[10] Bandak E，Boesen M，Bliddal H，et al. Associations between muscle perfusion and symptoms in knee osteoarthritis：A cross sectional study[J].Osteoarthritis Cartilage，2015，23（10）：1721-1727.

[11] Jevsevar DS. Treatment of osteoarthritis of the knee：Evidencebased guideline，2nd edition[J].J Am Acad Orthop Surg，2013，21（9）：571-576.

[12] Fahlman L，Sangeorzan E，Chheda N.Older subjects without radiographic knee osteoarthritis：Weight，height，and body mass index[J]. Aging Dis，2013，4（4）：201-209.

[13] Salk RS，Chang TJ，D'Costa WF，et al. Sodium hyaluronate in the treatment of osteoarthritis of the ankle a controlled randomized double blind pilot study[J]. J Bone Joint Surg Am，2006，88（2）：295-302.

[14] Bannuru RR，Natov NS，Dasi UR，et al.Therapeutic trajectory folowing intra-articular hyaluronic acid injection in knee osteoar-thritis meta-analysis[J]. Osteoarthritis Cartilage，2011，19（6）：611-619.

[15] 刘一秀，阿良，刘哲.关节腔清理术联合透明质酸钠关节腔内注射治疗早中期膝骨关节炎的疗效分析[J].中国医科大学学报，2017，46（2）：179-181.

[16] Campbell KA，Erickson BJ，Saltzman BM，et al. Is local viscosup-plementation injection clinically superior to other therapies in the treatment of osteoarthritis of the knee：A systematic review of overlapping meta-analyses[J].Arthroscopy，2015，31（10）：2036-2045.

[17] 顾新丰，何杰，张琥，等.透明质酸钠治疗膝骨关节炎的疗效及其影响因素分析[J].中华关节外科杂志：电子版，2016，10（3）：255-259.

[18] 杨骁，周建林，彭昊.透明质酸治疗膝关节骨性关节炎的研究进展[J].安徽医药，2016， 20（2）：209-213.

[19] Strauss EJ，Hart JA，Miller MD，et al. Hyaluronic acid viscosupple-mentation and osteoarthritis：Current uses and future directions[J].Am J Sports Med，2009，37（8）：1636-1644.

[20] 史达，韩为华，赵聪洁，等.康复锻炼治疗膝骨性关节炎的临床研究[J]. 美中国际创伤杂志，2014，13（4）：56-57.

[21] 林华，郑锦辉.系统性康复锻炼提高透明质酸关节腔内注射治疗膝关节骨性关节炎的疗效[J].中国现代医生，2017，55（28）：65-68.

（收稿日期：2018-05-30）