基层神经外科开展脑前循环动脉瘤显微手术治疗效果分析

陈智勇 黄生炫 朱锋 康泽辉

[摘要] 目的 觀察基层神经外科应用显微手术治疗脑前循环动脉瘤的效果，为基层医院应用提供参考。 方法 方便选择该院2016年1月—2017年12月接收的脑前循环动脉瘤患者96例，均给予显微手术治疗，依照入院后手术开展时间分组，A组手术于入院后1～3 d开展，共33例，B组手术于入院后3～8 d开展，共42例，C组手术于入院后8 d后开展，共21例，观察治疗效果及并发症发生情况。 结果 经治疗后，A组优良率97.0%，B组优良率76.2%，C组优良率47.6%，A高于B组、C组，且B组高于C组，差异有统计学意义（P<0.05）；A组、B组、C组术后并发症发生率分别为9.1%、11.9%、14.3%，3组差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 基层神经外科应用显微手术治疗脑前循环动脉瘤患者时，具有较好的治疗效果，可减少患者术后并发症，但越晚开展手术时，治疗效果越差，因此应在确诊后尽早实施手术治疗，以提升治疗效果，改善患者预后。

[关键词] 神经外科；脑前循环动脉瘤；显微手术；治疗效果

[中图分类号] R5 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2018）11（b）-0042-03

Analysis of Treatment Effect of Development of Microsurgery for Anterior Circulation Aneurysms in the Department of Primary Neurosurgery

CHEN Zhi-yong， HUANG Sheng-xuan， ZHU Feng， KANG Ze-hui

Department of Neurosurgery， Sanming First Hospital affiliated to Fujian Medical University， Sanming， Fujian Province， 365000 China

[Abstract] Objective To observe the effect of development of microsurgery for anterior circulation aneurysms in the department of primary neurosurgery thus providing reference for the primary hospitals. Methods 96 cases of patients with anterior circulation aneurysms admitted and treated in our hospital from January 2016 to December 2017 were convenient selected and treated with microsurgery， and the patients were divided into groups according to the operation after admission， and the group A with 33 cases developed the microsurgery in 1-3 d after admission， while the group B with 42 cases developed the microsurgery in 3-8 d after admission， and the group C developed the microsurgery in 8 d after admission， with 21 cases， and the treatment effect and occurrence of complications were observed. Results After treatment， the excellent and good rate in the group A， in the group B and in the group C was respectively 97.0%， 76.2%， 47.6%， and the indicator in the group A was higher than that in the group B and in the group C， and the indicator in the group B was higher than that in the group C， and the difference was obvious（P<0.05）， and the incidence rate of complications after surgery in the group A， group B and group C was respectively 9.1%， 11.9%， 14.3%， and the difference between the three groups was not obvious（P>0.05）. Conclusion The application of microsurgery for anterior circulation aneurysms in the department of primary neurosurgery has a better treatment effect， which can reduce the postoperative complications， and the later the development of the operation， the worse the treatment effect， therefore， we should implement the operation after confirmation， to improve the treatment effect and improve the prognosis.

[Key words]Department of neurosurgery； Anterior circulation aneurysms； Microsurgery； Treatment effect

在脑动脉瘤中，脑前循环系统动脉瘤最为常见，脑内血管异常造成脑动脉瘤样突出为主要发病原因，在我国发病率可达到3.6%～6.0%，其中，1%～2%患者脑动脉瘤会发生破裂，一旦破裂，会严重影响患者预后，且具有非常高的再出血率、死亡率，即使成功挽救患者生命，各种不良后果也容易发生，如神经功能缺陷后遗症，极大降低患者的生活质量[1]。目前，临床治疗脑前循环动脉瘤时，主要方法为显微手术，但由于微创手术也存在一定的创伤性，因而大量学者主张要尽早实施手术治疗，以能提高治疗效果[2]。近年来，随着不断的更新基层医院医疗设备，提高基层医院的医疗技术水平，基层医院也可利用显微手术治疗脑前循环动脉瘤患者。该院神经外科2016年1月—2017年12月接收的脑前循环动脉瘤96例患者即采用显微手术治疗，并对比了不同手术时机的治疗效果，为临床于合理时机开展手术治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选择该院接收的脑前循环动脉瘤患者96例，男52例，女44例；年龄32～69岁，平均（42.6±3.5）岁；蛛网膜下腔出血1次75例，2次16次，3次5例；Hunt-Hess分级：Ⅰ级32例，Ⅱ级27例，Ⅲ级7例，Ⅳ级28例，Ⅴ级2例。纳入标准：①符合脑前循环动脉瘤诊断标准；②均以自发性蛛网膜下腔出血起病，症状表现为意识障碍、昏迷、烦躁及出汗、偏瘫、肢体无力等；③经DSA、CT、MRI等检查确诊；④患者具备自理能力；⑤经伦理委员会批准；⑥知情同意。排除标准：①重要脏器伴有严重疾病；②伴有精神障碍。

依照入院至手术开展时间分组，A组1～3 d，共33例，男18例，女15例；年龄32～62岁，平均（41.7±3.9）岁；蛛网膜下腔出血1次26例，2次6例，3次1例；Hunt-Hess分级：Ⅰ级12例，Ⅱ级9例，Ⅲ级3例，Ⅳ级9例。B组3～8 d，共42例，男22例，女20例；年龄35～65岁，平均（42.3±3.5）岁；蛛网膜下腔出血1次33例，2次6例，3次3例；Hunt-Hess分级：Ⅰ级18例，Ⅱ级7例，Ⅲ级2例，Ⅳ级14例，Ⅴ级1例。C组8 d以上，共21例，男12例，女9例；年龄33～69岁，平均（43.8±3.2）岁；蛛网膜下腔出血1次16例，2次4例，3次1例；Hunt-Hess分级：Ⅰ级2例，Ⅱ级11例，Ⅲ级2例，Ⅳ级5例，Ⅴ级1例。3组患者资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.2 方法

所有患者均采用顯微手术治疗，33例患者在入院后1～3 d手术（A组）、42例患者在入院后3～8 d手术（B组）、21例患者在入院8 d以上手术（C组），具体手术方法如下。

①手术入路依据患者动脉瘤位置选择额顶纵裂入路或翼点/改良翼点经侧裂入路，先将患者脑池内的脑脊液吸除，让脑组织塌陷，开展分离操作，到瘤颈时，载瘤动脉尽量暂时阻断，阻断后应尽量显露出整个动脉瘤瘤体，夹闭瘤颈后对瘤颈周围血管解剖关系做出进一步的明确，必要时位置做出适当调整；②如果术前血管造影显示患者具有不规则的动脉瘤形状，再次破裂出血极易发生在术中，要先将颈内动脉近端暴露出来，保证临时阻断操作在破裂时顺利实施；③患者动脉瘤若在眼动脉段，因难以暴露近端颈内动脉，开颅前，同侧颈部颈内动脉先暴露，便于临时阻断在破裂时实施；④在脑组织不损伤前提下，脑动脉周围、脑池内的血块要尽量清除，颈内动脉深面的基底池常规打开，将血块清除，先利用生理盐水冲洗，再利用罂粟碱溶液冲洗；⑤若患者病情较重，特别是脑池内有较多血块时，硅胶管需留置在深部脑池内，术后可进行罂粟碱溶液的灌注，并开展腰大池外引流，除此类患者外，其余患者腰大池外引流在术后2～3 d常规实施；⑥患者Hunt-Hess分级超过3级、术中发现具有较高颅内压、且脑池内具有较多积血时，开展去骨瓣减压术，并实施硬膜减张缝合；⑦术后，扩容治疗、脑血管痉挛防治、升压等常规开展，按照1～3：1比例配置晶体与胶体溶液扩容，中心静脉压维持在8～10 mmHg，或肺动脉压维持在12～14 mmHg，升压治疗时，血压高高于正常值，高处幅度维持在40～60 mmHg即可，血细胞比容维持在30%～35%。

1.3 观察指标

术后均随访6个月，末次随访时，评价治疗效果；观察患者术后并发症发生情况。

1.4 疗效判定

优：完全消除或基本消除临床症状，格拉斯哥（GOS）评分处于10～15分之间，日常生活可独立进行；良：明显改善临床症状，GOS评分处于5～10分之间，日常生活基本能够独立进行，残疾轻度；差：未改变患者临床症状，GOS评分在5分以下，日常生活无法独立进行，甚至病情进展[3]。

1.5 统计方法

采用SPSS 18.0统计学软件进行数据分析，数（n）和率（%）表示计数资料，用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗效果比较

A组优良率高于B组、C组，且B组优良率高于C组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 术后并发症发生率比较

A组33例患者中，术后有3例患者发生并发症，发生率9.1%，其中，动脉瘤破裂1例，神经功能障碍1例，脑血管痉挛1例；B组42例患者中，术后有5例发生并发症，发生率11.9%，其中，动脉瘤破裂2例，神经功能障碍2例，脑血管痉挛1例；C组21例患者中，术后有3例发生并发症，发生率14.3%，其中，动脉瘤破裂1例，神经功能障碍1例，脑血管痉挛1例。经比较，3组患者术后并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

脑前循环动脉瘤并不属于肿瘤范畴，而是一种囊状瘤体，瘤体一旦破裂后，蛛网膜下腔出血会被引发，从而显著的提高该疾病的致残率与致死率。目前，显微手术为主要治疗脑前循环动脉瘤的手段，其手术时机包含3种：①早期手术，即入院后手术在3 d内进行；②中期手术，手术在入院后3～8 d开展；③是晚期手术，手术在入院后8 d以上开展[4]。尽管较少有研究比较不同手术时机的疗效，但已有多项研究表明，显微手术早期开展后，再次出血风险降低，同时，脑池内的积血可以有效清除，治疗总有效率可达到91.5%～98.3%，并将并发症发生率降低，控制在15%以内[5-6]。近年相关研究中越来越关注脑前循环动脉瘤显微手术的时机，有学者主张在3 d内开展手术治疗，也有学者主张行2周保守治疗后再开展手术治疗，看法不一[7]。该研究疗效及并发症观察结果显示，3组治疗总有效率分别为97.0%、76.2%、47.6%，A组治疗效果明显优于B组和C组，且B组优于C组，A组疗效不仅一致于前人研究，且也证明了早期手术的有效性；不过在并发症发生率方面并未出现明显差异，3组并发症发生率分别为9.1%、11.9%、14.3%，但该数据显示，手术开始的越晚，并发症发生率会逐渐升高。该研究结果说明，脑前循环动脉瘤患者确诊后，显微手术要尽量于早期开展，以将手术疗效提高，减少并发症，降低致残率及致死率，改善患者预后。

尽管显微手术具有良好的治疗效果，但由于手术效果极大的依赖于医生的操作水平，因而基层医院神经外科在开展此项治疗时，一方面，医生要注重理论知识的学习，包含显微解剖知识、显微手术相关知识、手术相关注意事项等；另一方面，要注重手术操作技能的提高，尤其是基本技术、基本技能，通过培训學习等多种方式，强化手术水平，从而更好的开展手术治疗，发挥显微手术的作用，促进患者生活质量的提高[8]。

综上所述，基层神经外科应用显微手术治疗脑前循环动脉瘤时，具有良好的治疗效果，能够有效的缓解患者临床症状，促进患者神经功能及日常生活能力的恢复，改善患者预后，不过，手术要尽量早期开展，以使治疗效果进一步升高，降低致残率，提高患者的生存质量。

[参考文献]

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[2] 蔡清风，胡小铭，李烨，等.血管显微手术与血管内介入栓塞术治疗前循环脑动脉瘤效果比较[J].中国乡村医药，2017， 24（23）：13-14.

[3] 马世杰.经眶上外侧入路显微手术治疗急性期前循环破裂动脉瘤效果观察[J].河南医学研究，2017，26（17）：3132-3133.

[4] 张贵升，欧明亮，陈军辉.前循环脑动脉瘤患者经显微手术治疗的效果分析[J].中外医疗，2017，36（19）：107-108，111.

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[7] 牛广伟，胡硕，李论，等.显微手术治疗大脑前循环脑动脉瘤患者的临床疗效和安全性[J].中国药物经济学，2016，11（3）：134-136.

[8] 郭继锋，霍楠楠，单显民.显微手术治疗颅内前循环动脉瘤疗效及并发症分析[J].中外医疗，2016，35（1）：52-53，71.

（收稿日期：2018-08-15）