基于行动研究法在神经内科护生带教中的应用效果观察

李丽，王清

（南京大学医学院附属鼓楼医院神经内科，江苏南京，210008）

临床实习是学员理论联系实际，培养实践能力的重要阶段。在校实习护生课堂所学知识以基础知识为主，进入实习阶段，缺乏理论联系实际的能力，对专科理论知识掌握欠缺、各项专科操作尤其专科重点技术不熟练。传统临床实践教学法以“单纯传带”方式为主体，缺乏系统性，针对性和启发性[1]。特别是专科知识及技能方面缺乏全面系统培训和带教方法。行动研究是将研究与解决工作中的实际问题密切结合的一种研究方法[2]，从实际工作需要中寻找课题，在实际工作过程中进行研究，其通过计划、行动、观察、反思的不断循环，使研究成果为实际工作者理解、掌握和应用，从而达到解决问题，改变社会行为目的的研究方法。为了提高临床实习护生神经内科专科知识掌握率及实践能力，2016年1月在神经内科护生带教中应用行动研究法进行教学改革，取得较好的效果，现将方法及结果报道如下。

1 研究对象

采用目的抽样法，选取2016年1月至12月在本院神经内科实习的护生为研究对象，知情同意并自愿参加本研究。纳入标准：①实习时间≥4周。②全日制大专或本科院校护生。③排除标准：实习期间因（疾病、严重违纪等原因）中断实习护生。本研究分2个阶段进行，第1阶段选取2016年1月至6月实习护生18名，均为女生，年龄19～22岁，平均（20.52±0.87）岁；本科 7 名，大专 11 名。 第 2阶段选取2016年7月至12月实习护生18名，男生 1 名，女生 17 名，年龄 19～22 岁，平均（20.22±0.73）岁。本科3名，大专15名。两阶段实习护生一般资料比较，差异无统计学意义（均 P＞O.05），具有可比性。

2 方法

2.1 组建研究小组

组建研究小组，小组成员由本科室护士长1名、总责任护士3名、N2级以上护士2名共同组成。本研究通过“计划-行动-观察-反思”的两个螺旋过程，改善实习护生教学实践问题，通过调查实习护生对实习中遇到的困惑及其临床实践情况制订教学改革。研究小组成员一般情况及职责见表1。

表1 研究小组成员一般情况及职责

2.2 研究过程

2.2.1 问题识别 发现并确定问题。回顾性分析2015年1月至12月本科室20名实习护生实习状况。结果20名实习护生全部顺利通过基础理论及技能考核，成绩均达到医院最低合格标准（≥90分），但平时专科理论及操作抽考情况不理想，抽考10名护生中只有4名成绩合格；访谈5名科室带教老师，从带教老师的角度了解实习护生实习情况感受：基础护理工作及基础知识内容掌握比较熟练，但专科知识及技能掌握非常欠缺，专科常见疾病护理常规不熟悉；同时访谈了5名实习护生，从实习护生的角度了解护生对实习的感受：对神经科专科护理的知识掌握不理想，6周的实习缺乏技能实践机会。访谈结果为下一步行动计划提供了解决思路和方向。

2.2.2 行动1

2.2.2.1 计划 基于问题识别的基础上，根据医院实习大纲要求及神经科护生特点，研究小组结合科室现状及实习要求，经研究讨论以临床路径模式为基础，进行文献回顾[3-4]，设计制订神经内科实习生临床带教路径表。神经内科专科实习带教路径表拟定条目池（共66条）；将形成的带教路径初始量表设计成调查问卷，由专人负责调查问卷的函询。征询N2级以上15名护士 （专科工作满5年、均为理论、技术水平较高，责任心较强、临床工作经验丰富、具有一定带教能力的高年资护士）意见。15名护士对条目池进行修订，对不具代表性的、重复定义的、语义表达不清、有歧义的条目进行了相应的修改或删除。针对修订意见，研究小组逐条讨论是否采纳，在充分参考护理人员意见的情况下对指标进行修改，并将重点放在了对指标表述上。经过问卷调查的修改与调整，修改了3个条目的内容及描述，最终形成包括5个一级条目，即基础护理、基本知识、专科知识、基本技能、专科技能；8个二级条目，即生活护理、饮食护理、皮肤护理、神经内科常见疾病护理、注射法、专科评估、专科仪器、专科操作；53个三级条目。其中专科知识（脑梗死、脑出血、神经内科呼吸道管理路径表[5]、神经内科压疮风险评估表[6]等）和专科技能（洼田饮水实验、改良口腔护理等[7]）内容为需要重点学习内容。神经内科专科临床教学内容路径表见表2。

2.2.2.2 行动 神经内科专科临床带教内容路径表制订完成后，对科室带教老师集中培训，包括人文培训、专科知识技能培训、带教方法培训，明确带教目的和内容，按路径表进行实习护生带教教学。实习护生刚入科室时进行入科教育，带教老师和实习护生各1份路径表。明确每周重点，第1～2周要求熟悉流程、掌握基础护理内容；第3～4周熟悉专科理论知识及技能、第5周在带教老师指导下开始接触专科操作；第6周带教老师现场考核实习护生对专科理论及技能掌握情况。对实习护生的掌握情况定期以点评形式反馈于 （优秀、良好、合格）教学内容路径表中备注栏，护生实习结束前考核，最后反馈给病区总带教老师和护士长。

2.2.2.3 观察 实习护生出科前通过对实习护生半结构式访谈评价带教效果。访谈内容包括：“你觉得我们科实习怎么样？”，“你觉得在我们科实习过程中专科护理知识及技能掌握如何？”，“你觉得我们制订的教学内容路径表怎么样？”，“你觉得我们这种跟班方式是否合适，你的建议是什么？”，“你对我们的带教工作还有什么建议或意见？”。访谈结果提示：2016年1月至6月18名实习护生中有94.44%（17/18）的护生认为神经内科专科教学内容路径表对实习工作帮助很大，特别是专科护理知识及技能的掌握较好，但专科实践机会少。访谈中83.33%（15/18）实习护生认为跟班带教来回切换（巡回、办公、治疗、晚夜班）难以适应；带教老师6周内不完全固定，需要重新适应每个老师工作方式和习惯。16.67%（3/18）实习护生认为部分带教老师专业理论知识还不能完全满足护生临床实习需求，且专科知识及技能培训方式单一枯燥，难以激发学习兴趣。

2.2.2.4 反思 通过神经内科专科临床教学内容路径表的实施应用，研究小组成员发现在实践过程中仍有部分内容不完善 （部分带教老师专科知识理论及技能有待提高；带教老师不固定更换频繁；专科知识及技能培训方式单一），针对第一阶段不完善内容制订下一轮教学的重点是完善带教方案：加强带教老师的培训，规范带教制度，改进带教及培训方法。

2.2.3 行动2

2.2.3.1 计划 在反思的基础上，修订带教模式，制订带教老师准入制度，加强带教老师培训，做好实习护生带教计划。

2.2.3.2 行动 ①制订带教老师准入制度。根据修订后的模式，由原来的护士长指定带教老师调整为带教老师报名制度，鼓励临床符合要求的护士自愿主动报名，积极加入带教队伍中，根据报名人员，组织理论操作考核，最终研究小组成员根据考核成绩及临床表现讨论确定最终带教名单，并根据带教情况及实习护生的反馈随时调整。②带教老师培训。每位带教老师发放神经内科专科临床教学内容路径表，统一培训，熟悉和掌握路径表中的相关流程，实施方法和注意事项，制订考评标准，定期对带教老师进行路径相关内容考核，不合格者将终止其带教资格，继续培训。每半月组织带教老师对全科人员（包括实习护生）进行专科知识及技能演示（如脑卒中静脉溶栓情景查房、肠内营养集束化管理流程演示）等。对表现较好，能灵活应用专科知识和根据实习护生不同个性特点因人施教者，实习护生反馈好的老师，纳入科室奖金绩效考核中。③带教方法改进。目前，临床带教方式主要有跟人、跟班、跟人跟班相结合3种方式，一对一跟人带教有利于老师全面掌握护生实习情况，也利于实习计划全面系统的落实[8]。将原来的跟班带教调整为跟人跟班，由带教老师根据路径表上的计划内容有针对性地重点进行专科教学，教学形式包括专科典型案例分享、多媒体教学、工作坊、病情汇报等。同时建立教师护生微信群，开课之前负责老师将PPT或课程内容提前发至微信群中，建立护生与老师之间良性互动。护生遇到临床或实习生活中需要帮助的问题及时在微信群反馈给带教老师。

2.2.3.3 观察 比较两阶段实习护生理论（理论试卷和专科理论成绩各占50分）及技术操作考核（平时技术考核和出科专科考核成绩各占50分），考核成绩采用百分制；比较两阶段实习护生对教

学满意度，自行设计对教学满意度调查表，内容包括带教老师的教学风范、教学内涵、教学方法、教学态度4个方面，共计10项内容进行评分，每项分值10分（总分100分），考核成绩采用百分制，90～100 分为非常满意，80～89 分比较满意，60～79分为基本满意，≤59分不满意，每阶段共发放调查问卷18份，回收18份，回收有效率100.00%。满意度=（非常满意人数+比较满意人数+基本满意人数）／总人数×100%。

表2 神经内科专科临床教学内容路径表

2.2.3.4 反思 调整后的带教方式一方面增强了师生之间的互动，工作配合更加默契；另一方面也激发了带教老师的积极性，为带教工作的持续改进提供了建议和意见。

2.3 统计学分析方法

数据采用SPSS22.0统计学软件进行统计学分析，计量资料采用（±s）表示，组间比较采用两独立样本的t检验；计数资料采用例数和百分率表示，组间比较采用 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

3 结果

3.1 两阶段实习护生理论和操作成绩比较

两阶段实习护生理论和操作成绩比较见表3。由表3可见，两阶段实习护生理论和操作成绩比较，均 P＜0.001，差异具有统计学意义，第 2阶段实习护生成绩高于第1阶段。

表3 两阶段实习护生理论和操作成绩比较（分，±s）

表3 两阶段实习护生理论和操作成绩比较（分，±s）

时间第1阶段第2阶段n 18 18 t P理论成绩89.22±2.05 96.14±0.78-13.008＜0.001操作成绩88.33±1.38 96.61±0.94-20.421＜0.001

3.2 两阶段实习护生对教学满意度比较

两阶段实习护生对教学满意度比较见表4。由表4可见，两阶段实习护生对教学满意度比较，P＞0.05，差异无统计学意义，但第二阶段实习护生对教学的满意率（100.00%），有高于第一阶段（83.33%）的趋势。

表4 两阶段实习护生满意度比较 n/%

4 讨论

4.1 基于行动研究中建立的教学模式能够提高神经内科专科带教质量

行动研究是建立在传统量性和质性研究方法的基础之上，综合两者优势的一种研究方法[9]。其由“计划-行动-观察-反思”组成螺旋式逐步实施的行动研究步骤[10]。本研究每个环节由带教老师和护生共同参与，改进是行动研究的主要功能，行动研究关注教育决策者、教师日常遇到和亟待解决的问题，运用开放的研究策略，重视实践者的经验和感受。本研究经过2轮循环，不断改进临床教学模式，第一阶段通过对前一阶段护生及带教老师访谈，发现护生专科知识及技能掌握欠缺，成立行动研究小组，设计神经内科专科临床教学内容路径表。对带教老师集中培训，包括人文培训、专科知识技能培训、带教方法培训。明确带教目的和内容，带教老师及护生双方按要求完成教学与实习内容，重点掌握专科知识及技能。第二阶段通过护生出科前半结构式访谈，发现部分带教老师专科知识理论及技能掌握不精；带教老师不固定更换频繁；专科知识及技能培训方式单一这些问题。经过反思，修订带教模式，制订带教老师准入制度，带教老师采用自愿报名参加考核加入带教队伍；改进培训方法和形式（专科典型案例分享、工作坊、情景查房等），并建立护生和带教老师微信群。同时将跟班带教改为跟人跟班带教，固定带教老师。从而让教学过程通过“计划-行动-观察-反思”2轮循环不断提升教学质量及实习护生对教师带教的满意度。结果显示，两阶段实习护生理论和操作成绩比较，均P＜0.001，差异具有统计学意义，第2阶段实习护生成绩高于第1阶段，两阶段实习护生满意度比较，虽无统计学意义（可能与样本量较少有关），但第二阶段实习护生对带教老师的满意率有高于第一阶段的趋势。

4.2 基于行动研究中建立的教学模式在临床神经内科专科护生带教中的启示

在基于行动研究中研究者也是参与者，与研究对象一起参与研究计划，并详细地观察和分析其中发生的相关事情[11]。在临床神经内科专科带教工作中，带教老师以往只是负责科室带教，缺乏发现问题-解决问题的能力，处于被动状态。基于行动研究的带教模式，带教老师经过选拔培训，带教过程依据护生实习过程存在问题，按神经内科专科临床教学内容路径表主动拓宽思路，改变以往缺乏被动带教状态，如设计专科典型病例分享、通过工作坊等让护生加深专科护理知识及技能，获得较好的效果。研究显示[12]，护生的兴趣、学习积极性的提高与教学方法及带教方式密切相关。本研究采用行动研究法解决临床护理带教存在问题，成立研究小组，寻找方法解决实际问题；实施计划，观察实施过程，分析和反思计划执行效果以及进行再计划并改进完善方案。经两轮行动研究，对带教中出现的各种问题进行总结和持续改进，在改进过程中深刻认识到带教工作是一项长期、艰巨的工作，不可能在一次或二次过程中解决所有的问题，只有在临床实践中不断地观察、审视带教效果，进行不断反思，及时发现问题并寻找解决问题的最佳方法，并根据实际情况及时调整带教计划，改进带教方法，使临床带教工作更加完善、规范。

5 结论

本研究发现，基于行动研究的带教模式在神经内科护生教学中应用，通过两次行动研究，提高了护生专科护理知识、专科技能成绩，同时也有效改进了教学方法及提升了带教老师的教学能力，值得临床推广应用。