多囊卵巢综合征患者经阴道超声检查参数、抗苗勒氏管激素水平及临床意义

汤艳 王映霞 靳晓丹 符元春 张江霖

[摘要] 目的 探讨多囊卵巢综合征（PCOS）患者经阴道超声检查（TVS）参数、抗苗勒氏管激素（AMH）水平及临床意义。 方法 选取2015年1月～2018年5月在湖南省妇幼保健院治疗的PCOS患者67例作为观察组，同时选取健康志愿者70名作為对照组，均给予TVS检查，比较两组卵泡数（FN）、卵巢体积（OV）、卵巢间质面积（SA）、卵巢间质面积/总面积（SA/TA）、间质动脉峰值流速（Vmax）、搏动指数（PI）、血流阻力指数（RI），同时检测血清AMH水平。 结果 观察组FN、OV、SA、SA/TA、间质动脉Vmax明显高于对照组（P < 0.01），而间质动脉PI和RI明显低于对照组（P < 0.01）;观察组血清AMH明显高于对照组（P < 0.05）;SA/TA、RI与AMH均呈正相关（r = 0.723、0.693，均P < 0.05）;TVS联合AMH诊断PCOS的灵敏度为94.03%，明显高于TVS（73.13%）、AMH（80.60%）（P < 0.01）。结论 PCOS患者TVS参数、AMH水平明显异常，其中TVS参数SA/TA、RI与血清AMH有一定关系。

[关键词] 多囊卵巢综合征;经阴道超声检查;抗苗勒氏管激素;临床意义

[中图分类号] R711.7 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）12（b）-0090-04

[Abstract] Objective To investigate the parameters of transvaginal ultrasonography （TVS） and the level of anti-Mullerian hormone （AMH） in patients with polycystic ovary syndrome （PCOS） and its clinical significance. Methods From January 2015 to May 2018， in Hu′nan Maternal and Child Health Care Hospital， 67 patients with PCOS were selected as observation group and 70 healthy volunteers as control group， all patients were examined by TVS and the number of follicles （FN）， ovarian volume （OV）， ovarian interstitial area （SA）， ovarian interstitial area/total area （SA/TA） and peak velocity of interstitial artery （Vmax）， pulsatile index （PI） and resistance index （RI） were compared between two groups， and the serum level of AMH was measured. Results The FN， OV， SA， SA/TA and Vmax of mesenchyme artery in the observation group were significantly higher than those in the control group （P < 0.01）; the PI and RI of mesenchyme artery were significantly lower than those in the control group （P < 0.01）. The serum AMH of the observation group was significantly higher than that of the control group （P < 0.05）. SA/TA and RI were positively correlated with AMH （r = 0.723， 0.693， all P < 0.05）; the sensitivity of TVS combined with AMH for diagnosing PCOS was 94.03%， which were significantly higher than that of TVS （73.13%） and AMH （80.60%） （P < 0.01）. Conclusion TVS parameters and AMH levels are significantly abnormal in PCOS patients， and the TVS parameters SA / TA and RI are related to serum AMH.

[Key words] Polycystic ovary syndrome; Transvaginal ultrasonography; Anti Mullerian hormone; Clinical significance

流行病学研究提示，多囊卵巢综合征（PCOS）的发病率可达（385～695）/10 000[1]。临床上PCOS的发生能够导致患者不孕、月经紊乱和高雄激素血症的发生，增加了患者不良临床结局的发生风险[2]。PCOS患者由于持续性的下丘脑-垂体-卵巢轴性激素的分泌紊乱，可以导致雌激素正反馈调节的激活，增加其对于卵泡的持续性刺激作用。同时促卵泡生成素（FSH）的上升，能够促进原始卵泡或者始基卵泡的激活，增加卵泡的数量和体积;下丘脑-垂体-卵巢轴性激素的紊乱，还能够导致卵泡间质成分的改变，提高间质成分增生和细胞再生的风险，导致卵巢体积的改变和卵泡间质成分比例的上升[3];血清中抗苗勒氏管激素（AMH）近年来被认为能够显著影响卵泡的成熟及成熟卵泡的排出，并导致患者继发性的不孕[4]。为了揭示PCOS患者的卵泡超声特征，并探讨AMH的表达与PCOS的关系，从而为临床上PCOS的病情评估提供参考，本研究选取在湖南省妇幼保健院（以下简称“我院”）治疗的PCOS患者为研究对象，分析PCOS患者的卵泡超声特征及其与AMH的关系，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～2018年5月我院收治的67例PCOS患者为研究对象（观察组），年龄21～34岁，平均（28.10±2.81）岁。纳入标准：①符合中华医学会妇产科學分会制定的相关诊断标准[5];②入院前6个月内未使用过激素类药物;③患者及家属知情同意。排除标准：①合并有恶性肿瘤、肝肾功能障碍、精神疾病、甲状腺功能异常、库欣综合征等;②既往有卵巢手术史者。同时选取健康志愿者70名作为对照组，年龄23～35岁，平均（27.93±3.20）岁。本次研究获得医院医学伦理委员会批准。

1.2 经阴道超声检查（TVS）

采用日本Panasonic公司生产的IU-22系列妇产科超声诊断仪器进行检测，阴道检查时超声频率设置为5.0～6.5 MHz，在纵切面、横切面两个方向观察子宫的全貌，主要观察双侧附件区域有无包块、血流供应等情况，计算卵泡数（FN）、卵巢体积（OV）、卵巢间质面积（SA）、卵巢间质面积/总面积（SA/TA）、间质动脉峰值流速（Vmax）、搏动指数（PI）、血流阻力指数（RI）。

1.3 实验室检查

采集患者的静脉血3 mL，加入AMH单抗，标本和标准品中的AMH会与单抗结合，PBS液体洗涤5 min。按照1∶500的比例加入羊标志的一抗5 mL，4℃放置过夜，PBS缓冲液洗涤3次，每次5 min，加入鼠来源的二抗（1∶1000）2 mL，室温放置2 h，PBS液体洗涤5 min。加入显色底物，辣根过氧化物酶会使无色的显色剂现蓝色，加终止液变黄。在450 nm处测OD值。

1.4统计学方法

采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验验，相关性采用Pearson相关分析，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组TVS参数比较

观察组FN、OV、SA、SA/TA、间质动脉Vmax明显高于对照组，而间质动脉PI和RI明显低于对照组，差异均有高度统计学意义（P < 0.01）。见表1。

2.2 两组血清AMH比较

观察组血清AMH为（50.03±6.92）pmol/L，明显高于对照组的（17.70±4.11）pmol/L，差异有统计学意义（t = 33.416，P < 0.05）。

2.3 相关性分析

将PCOS患者TVS参数与血清AMH进行相关分析，结果显示：SA/TA、RI与AMH均呈正相关（r = 0.723、0.693，均P < 0.05）。见图1。

2.4 TVS联合AMH诊断PCOS的价值

TVS联合AMH诊断PCOS的灵敏度为94.03%，明显高于TVS、AMH，差异有高度统计学意义（P < 0.01）。见表2。

3 讨论

性激素受体敏感性的改变或者肥胖等因素，均能够促进PCOS的发生，特别是在合并有相关家族史的患者中，PCOS的发病率可进一步地上升。临床上PCOS的发生，不仅能够导致患者性激素的紊乱，增加患者痤疮、闭乳等的风险，同时患者远期卵巢功能衰竭风险的显著上升[5]。现阶段临床上缺乏对于PCOS患者病情评估的指标，虽然根据患者的临床症状及性激素水平，能够评估PCOS的病情进展，但相关指标评估PCOS临床病情或者临床转归的一致性率较低，其对于PCOS患者临床预后评估的灵敏度不足45%[6]。而本次研究对于PCOS患者卵泡超声特征、血流动力学指标或者AMH的表达分析研究，具有下列几个方面的现实作用：①能够为临床上PCOS患者的病情评估提供影像学参考指标;②能够为揭示PCOS的病情进展机制提供血清学参考指标。

持续性的雌激素生理活性或者表达浓度的上升，能够促进卵泡间质成分细胞的增生，提高间质细胞的分化成熟程度，并能够促进间质成分细胞肥大。下丘脑-垂体-卵巢轴的紊乱，还能够导致PCOS患者卵泡成熟障碍、排出受阻，导致卵泡体积的持续性增加[7];AMH是卵泡发育的调控性因子，主要由卵泡颗粒细胞和间质细胞分泌，其能够参与到卵泡募集和卵泡周期的调控过程中[8]。基础方面的研究还认为，AMH的表达能够干预始基卵泡的趋化，并影响始基卵泡细胞周期的稳定性，导致卵泡发育成熟能力的下降[9]。

FN、OV、SA、SA/TA是评估卵巢超声影像学特征的指标，本次研究中可以发现，PCOS组患者中，FN、OV、SA、SA/TA明显高于对照组人群，差异较为明显，提示了在PCOS患者存在明显的卵泡体积或者卵泡间质的增加。通过汇集不同的相关文献，这主要考虑与PCOS的下列几个方面的病理性改变有关[10-12]：①PCOS患者中孕激素水平的下降，或者雌激素水平的上升，能够提高FSH的水平，进而反馈性促进始基卵泡的发育，并导致卵泡间质细胞的新生，促进了间质面积或者卵巢体积的增加;②下丘脑-垂体轴的调控紊乱，能够影响到卵泡间质细胞膜上的受体敏感性，进而影响到间质细胞的增殖过程，促进了卵巢体积和间质成分面积的增加。本次研究中，观察组患者的间质动脉Vmax明显上升，而PI及RI均明显的下降，提示了PCOS患者的卵巢血流灌注呈现出了明显的低阻力、高灌注的状态，这主要与卵巢新生血管内皮细胞迁移能力的增强有关，进而促进了新生血管的形成，提高了血管分支循环数量，降低了血流灌注阻力。在PCOS患者中，AMH的表达浓度明显上升，高于对照组，提示AMH在促进PCOS的病情进展过程中可能发挥了重要的作用，这主要考虑与AMH的表达上升能够抑制卵泡对于卵泡雌激素的敏感性，导致卵泡失去了性激素的调控而成熟障碍，并导致排卵障碍。吕志文等[13]研究者也认为，在PCOS患者中，AMH的表达浓度可平均上升30%以上，同时在具有明显的高雄激素血症的患者中，AMH的表达浓度可持续性的上升。本研究发现，SA/TA、RI与AMH呈正相关，提示AMH激素水平的波动与卵巢的超声特征密切相关，推测主要由于AMH的表达不仅能够影响卵巢间质的发育，同时还能够影响卵巢的血流动力学稳定性[14-17]。本次研究最后还发现，TVS联合AMH诊断PCOS的灵敏度为94.03%，明显高于TVS、AMH，差异较为明显，提示了临床上通过联合影像学检测及血清学检测诊断PCOS的重要作用，相关研究也证实，影像学在诊断PCOS的过程中能够显著提高疾病的诊断灵敏度，这与本次研究较为相似[18-20]。本次研究的创新性在于探讨了AMH的表达与卵巢超声影像学特征的关系。

综上所述，在PCOS患者中，AMH的表达浓度明显上升，FN、OV、SA、SA/TA明显增加，同时AMH的表达与患者的超声影像学特征密切相关。

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（收稿日期：2018-08-06 本文编辑：任 念）