超声诊断技术在终末期肾脏疾病动静脉造瘘中的临床应用价值

黄永 刘兴钊 黄蕊 杨建 胡青茂

[摘要] 目的 探究超声诊断技术在终末期肾脏疾病（ESRD）患者行自体动静脉造瘘（AVF）术人工动静脉血管通路术前功能评估、术后及时动态监测中的应用价值。 方法 选取重庆市江津区中心医院2016年1月～2017年11月收治的84例预行AVF的ESRD患者，行超声检查对患者的人工动静脉血管通路作出术前评估及术后检测。 结果 在84例预行AVF的ESRD患者中，超声检查发现5例不适合行AVF，选择其他通路透析。余79例患者行AVF，超声检查发现16例患者因多种术后并发症致造瘘失败，指导临床及时进行干预治疗。 结论 超声诊断技术在ESRD患者行AVF术前人工动静脉血管通路功能评估方面，能准确指导临床医生选择合适的动静脉血管，提高造瘘手术成功率。另外，术后对动静脉内瘘血管功能、出现的并发症及血流动力学情况进行动态监测，在指导临床进一步治疗中具有重要意义。

[关键词] 动静脉内瘘；超声；血液透析

[中图分类号] R692 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）12（a）-0140-04

人工血液透析是终末期肾脏疾病（end stage renal disease，ESRD）肾脏替代疗法的重要方法之一。目前，将桡动脉和头静脉进行自体动静脉造瘘（arteriovenous fistula，AVF）是建立透析通路的首选方法[1]。超声检查技术术前及时、准确、快捷地评估人工动静脉血管通路情况，能有效提高造瘘的成功率，建立良好的内瘘血管通路，对行血液透析的ESRD患者具有重要意义。此外，超声检查技术对内瘘血管通路进行术后随访观察，可动态监测动静脉内瘘的功能状态，并指导临床对内瘘血管通路出现的并发症作出及时准确的处理，可长期维持良好的血液透析通道功能，延长内瘘血管的使用寿命，这对提高血液透析患者的生活质量和生存率有着重要意义。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取重庆市江津区中心医院（以下简称“我院”）2016年1月～2017年11月收治的84例预行AVF的ESRD患者，男53例，女31例；年龄32～78岁，平均（56.3±8.4）岁。

1.2 仪器

使用Philips IE 33和GE Vivid 7彩色超声诊断仪，线阵探头，探头频率6～13 MHz。

1.3 检查方法

患者仰卧位或坐位，使受检侧肢体略外展并靠近检查者，充分显露检查部位。

1.3.1 动脉术前评估 应用高分辨率超声诊断仪依次对锁骨下动脉、腋动脉、肱动脉、尺动脉及桡动脉进行二维、彩色及频谱多普勒检查。同时扫查横截面与纵切面。二维观察动脉管径是否存在狭窄或局部增宽；动脉内中膜厚度及管壁上是否存在斑块形成，斑块是否引起管腔狭窄；动脉走行情况及距体表的距离等。彩色及频谱多普勒观察动脉血流充盈情况，并对血流动力学情况作出评估，如血流速度、血流阻力指数及血流量等。

此外，需重点测定腕部桡动脉的反应性充血情况。通过使患者紧握拳头2 min诱导缺血，随即放松拳头，观察此时桡动脉的血流频谱变化情况，测定血流阻力指数及峰值流速的变化。反应性充血试验的判定：频谱由高阻型的三相波形变为低阻型的双相波形，RI≤0.7，峰值流速增加>5 cm/s为反应性充血试验阳性[2]，反之为反应性充血不充分或缺失。

1.3.2 静脉术前评估 超声检查依次扫查锁骨下静脉以及远上肢浅静脉和深静脉系统。通过观察静脉系统的管壁情况、管腔通畅性、管径、扩张性以及侧支循环的存在等超声参数，有助于决定浅静脉是否可用来创建AVF。检查头静脉时可用血压计袖带，观察放置前和放置后至少2 min头静脉内径。对于放置血压计袖带前后血管内径≥2.5 mm的头静脉都可用于建立AVF。检查静脉时应用足量的偶合剂，动作需轻柔，探头要轻放且不压迫静脉。

1.3.3 人工动静脉血管通路术后监测 术后，应用超声检查技术对AVF血管通路进行动态监测，其中包括血管通路的管壁、管径、管腔通畅性等。还需对血管通路内的血流动力学变化作出评估，包括血流速度、血流阻力指数及血流量等。首先，在二维模式下纵切面准确测量血管内径；其次用PW测量相同位置血管的平均血流速度（cm/s）。用于计算每分血流量的公式为：V = πr2 × v × 60，其中r代表的是血管的半径（cm），v代表的是血管的平均血流速度（cm/s）。

2 结果

2.1术前超声检查

在84例预行AVF的患者中，术前超声检查发现2例桡动脉管壁多发斑块形成，2例头静脉管径细小（图1），1例造瘘口附近存在大的侧支静脉，建议患者放弃内瘘术，选择其他通路透析，予以采纳。

2.2造瘘成功人工血管通路超声声像图表现

79例患者进行头静脉与桡动脉端-端或端-侧吻合术。术后超声检查发现63例患者造瘘成功可以满足血液透析需要。超声声像图表现：二维超声显示人工动静脉血管通路桡动脉管径正常，内膜光滑，内中膜未见明显增厚，管腔内为无回声（图2A）；造瘘口处头静脉管径增宽，管壁光滑（图2B）；CDFI及PW显示：人工动静脉血管通路桡动脉管腔内血流信号充盈良好，为正向搏动性的高速低阻型层流信號，瘘口处血流信号为紊乱的高速血流，呈五彩镶嵌征，触诊震颤较为明显图2C；造瘘口处头静脉为高速动脉化的回心血流信号，呈低阻型，频带较宽，频窗多消失，表现为“静脉频谱动脉化”（图2D）。

2.3 造瘘失败人工血管通路并发症超声声像图表现

16例患者造瘘失败，统计发现，7例血栓形成（图3A），二维超声显示管腔内中等回声或絮状低回声，CDFI显示局部的充盈缺损，狭窄处五彩镶嵌的花色湍流血流束，当血栓充满管腔时无彩色血流信号，PW显示狭窄处高速湍流频谱，完全闭塞时无血流频谱。8例头静脉管腔狭窄（图3B），2例桡动脉管腔狭窄，二维超声显示局部管腔变窄，CDFI显示局部的充盈缺损及狭窄处五彩镶嵌的花色血流，远端血流缓慢，血流量减少，PW显示狭窄处高速湍流频谱。5例通路血管斑块形成（图3C），二维超声显示管壁上单个或多个不同回声的斑块附着，致管腔不同程度变窄。3例皮下软组织血肿（图3D），肉眼可见局部隆起，超声表现为局部软组织层内边界尚清，外形较规则、无彩色血流信号的低回声或无回声包块。1例假性动脉瘤（图3E），二维超声显示血管通路旁一无回声肿物，有搏动性。瘤体内部可见细密的点状中强回声而似“云雾状”改变。血管管壁连续性中断，瘤腔与一侧血管通路间有通道（即破口）。CDFI显示瘤腔内红蓝交替的涡流血流信号。收缩期血液从血管通路通过破口进入瘤体内，舒张期瘤体内的血液通过破口回流入血管通路内。PW可于破口处探及典型的“双期双向”频谱。2例桡动脉瘤状增宽，2例头静脉瘤状增宽（图3F），二维超声显示造瘘口处桡动脉或头静脉管径明显增宽呈瘤样扩张，内膜面毛糙、欠光滑，CDFI及PW显示管腔内呈低速涡流血流信号。2例头静脉自发显影，血流速度缓慢（造瘘失败患者多合并几种术后并发症）。根据超声检查提供的血管通路情况指导临床制订具有针对性的治疗方案均取得较好的治疗效果。

3 讨论

在AVF建立之前超声检查技术能准确评估上肢动脉和静脉的解剖学特性，如管径情况、管壁厚度、是否存在狭窄阻塞及血流动力学特性等；还能于术后监测AVF的成熟性，并对其功能进行持续监测。另外，超声检查技术与其他检查方法相比还具有非侵入性、操作简单快捷、可重复检查、安全等优点，目前已成为临床评估AVF血管通路的最佳方法。

为达到血液透析所必需的血流量，AVF吻合血管的直径会直接影响到造瘘的成功与否。Wong等[3]研究发现当使用内径≤1.6 mm的橈动脉时，手术早期的失败率会增高。为使AVF具有较高的成功率，我们建议选择内径>2 mm的桡动脉进行动静脉吻合。AVF血管通路的通畅性和存活率随着桡动脉内径的增加而升高，这也反映了桡动脉内径是影响AVF成功的重要因素之一。选择内径较小的头静脉（<1.6 mm）行AVF血管吻合，手术失败的风险较高[3]。Usta等[4]报道，桡动脉内径超过2.3 mm，头静脉内径超过2.7 mm时可以预测理想的AVF功能。Santoro等[5]建议为保持血管通路内足够的透析血流量，头静脉的内径应>2 mm，桡动脉的内径应>1.6 mm。另外，动静脉的功能质量也是AVF成功的重要决定因素，它必须与评价血管解剖情况、血流动力学状态的其他超声和临床参数一起评估，以便指导临床选择最佳的AVF构建位置。

自体动静脉吻合术后，仍有一定比例未能最终成熟。临床医生需要在吻合术后3～4个月后才能判定AVF术是否成功，血管通路能否用于血液透析。因此，早期预测AVF血管通路的成熟性并作出及时干预在临床中具有重要意义。术后早期通过超声检查技术测量肱动脉每分血流量可被用作评估AVF失败风险的预测指标。AVF术后肱动脉血流量增加较少（<40%），AVF术后1 d肱动脉血流量低于310 mL/min，术后14 d低于413 mL/min，预示AVF存在失败的风险[6]。通过超声检查技术计算得到通过内瘘血管通路的每分血流量能准确、可靠地预测AVF的功能状况[7]：术中平均血流量<113 mL/min，术后平均血流量<160 mL/min是预测AVF功能障碍的重要指标。当血流量达到500～600 mL/min时提示AVF血管通路成熟，可用于血液透析。

自体动静脉内瘘是临床进行血液透析最常用的血管通路，而血管管腔狭窄是最常见并发症之一[8]。血管通路的狭窄会导致透析血流量的减少，从而导致AVF功能障碍，影响患者的治疗效果及生活质量。超声检查技术能精确定位血管狭窄的部位，评估管腔狭窄程度及范围，从而指导临床医生采取相应的治疗手段，及早恢复血管通路的透析血流量，有效延长AVF血管通路的使用寿命，节约患者血管资源。本研究在评估AVF管腔狭窄方面应用超声流速比值法作为诊断标准，该方法在评估AVF血管通路狭窄方面具有较高的临床应用价值，可作为首选的确诊影像学检查方法。具体诊断标准如下[9]：①供血动脉或吻合口处管腔存在狭窄时，狭窄处管腔的血流峰值流速与其上2 cm处供血动脉的峰值流速之比>3∶1，提示存在显著狭窄；②回流静脉管腔存在狭窄时，狭窄处管腔的血流峰值流速与其下2 cm处回流静脉的峰值流速之比 >2∶1，提示狭窄率>50%。当PW探测到低振幅动脉波形（小慢波）时则提示近端流入动脉存在狭窄。

血管通路是血液透析患者的生命线，保持血管通路的通畅性对透析患者有着至关重要的意义。经皮腔内血管成形术（percutaneous transluminal angioplasty，PTA）是治疗AVF血管通路管腔狭窄的首选治疗方法[10]。Heye等[11]研究表明PTA在治疗非成熟性的自体桡动脉狭窄方面成功率高达87.1%。超声检查技术在引导PTA时无需造影剂，避免了患者残余肾功能损伤及射线辐射；并能准确提供血管通路的走行情况、管腔狭窄程度及范围、血流动力学改变等信息。另外，超声检查技术还能准确评估PTA的治疗效果，对维持血液透析患者的动静脉内瘘功能有重要意义。

在长期的透析过程中，AVF血管通路内血栓形成会导致血液透析灌注不足，从而使透析失败。血栓的形成可发生在头静脉、造瘘口和桡动脉处，其中最常发生于头静脉近造瘘口处。在解剖特点上头静脉管壁较薄，受压后易导致管腔狭窄；另外，在透析过程中头静脉因反复穿刺导致血管内膜受损，从而导致血栓形成。内瘘吻合口处的血栓形成往往因缝合创伤及吻合口处血管弯曲使得局部形成涡流等因素引起的。相比而言，桡动脉因管壁较厚、血管弹性好不易受压变形且血管走行平直不易产生涡流等综合因素往往不易形成血栓。超声检查技术可清晰显示血栓形成的位置与程度，为临床治疗提供准确评估。

桡动脉假性动脉瘤的发生主要是由于反复穿刺引起管壁损伤、穿刺针穿入动脉侧壁或后壁、穿刺后压迫不当等所致。假性动脉瘤是血管全层受到损害，血液由破口流出，当压力达到平衡后，血肿被血管周围组织包裹而形成的无动脉管壁结构，它是存在于管腔外的囊腔。彩色多普勒显示瘤腔内呈红蓝交替的彩色血流信号。超声能准确测算假性动脉瘤的容积，可精确计算凝血酶的用量，显示假性动脉瘤与皮肤表面的距离；在超声精确定位下，可先压迫假性动脉瘤的瘤颈部或载瘤动脉近心段，可以完全或部分阻断进出瘤腔的血流；此时缓慢注射凝血酶，不仅可以使瘤腔内的血液凝固，促进血栓形成，还可防止过多的凝血酶流出瘤腔进入血管通路内形成栓塞。超声引导下注射凝血酶治疗桡动脉假性动脉瘤，具有操作简单、安全性高、疗效确切等优点，可作为指导临床治疗桡动脉假性动脉瘤的首选方法。

综上所述，超声诊断技术在ESRD患者行血液透析AVF术前对人工动静脉血管通路功能进行评估，能准确指导临床选择合适的动静脉血管，提高手术成功率。另外，术后对动静脉内瘘功能，成熟性，可能出现的并发症及血流动力学情况进行动态监测，对临床治疗具有指导性意义。除此之外，与其他临床检测方法相比，超声诊断技术还具有操作简单、无创、可重复性强等诸多优点，已经成为AVF的首选检测方法，可为临床提供准确的影像学信息。

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（收稿日期：2018-06-21 本文編辑：封 华）