低分子肝素对老年粗隆间骨折患者术前深静脉血栓的预防作用

张建利 闫桦 杨辉

[摘要] 目的 探讨单纯应用低分子肝素对老年粗隆间骨折患者术前深静脉血栓的预防作用。 方法 将2015年8月～2018年7月冀中能源峰峰集团有限公司总医院收治的所有符合纳入标准的老年粗隆间骨折患者共52例作为试验组，入院后即给予低分子肝素预防深静脉血栓。将2012年12月～2014年7月收治的未采取低分子肝素进行深静脉血栓预防的老年粗隆间骨折患者共45例作为对照组，分别计算试验组及对照组患者术前深静脉血栓的发病率，并采用SPSS 21.0软件对两组术前深静脉血栓的发病率及深静脉血栓类型分布情况进行统计学分析。 结果 试验组术前深静脉血栓发病率[13.5%（7/52）]与对照组[24.4%（11/45）]比较，差异无统计学意义（P = 0.165）。两组深静脉血栓类型分布情况比较，差异无统计学意义（P = 1.000）。 结论 单纯采用低分子肝素预防术前老年粗隆间骨折患者深静脉血栓的效果可能不明显，还需要联合应用其他物理方法来进行预防。

[关键词] 低分子肝素；老年人；粗隆间骨折；术前深静脉血栓；预防

[中图分类号] R683.42 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）12（a）-0157-04

粗隆间骨折是老年人跌倒所致最常见的骨折部位之一，临床上多采取手术治疗。有文献报道，高龄、冠心病、合并高血压病、脑梗死、糖尿病、多发骨折是下肢骨折患者早期并发下肢深静脉血栓的危险因素[1]，而老年患者多伴有多种内科合并病，因此，老年人粗隆间骨折理论上应该是下肢深静脉血栓的高发人群。在目前所检索到的大部分文献中，对于骨折并发下肢深静脉血栓的研究多为围术期或者术后，单纯对下肢骨折术前深静脉血栓的发生研究极少，张建利等[2]对下肢闭合骨折患者术前下肢深静脉血栓进行了流行病学调查和研究，其下肢深静脉血栓术前综合发生率为18.4%。未采取低分子肝素进行预防的老年粗隆间骨折患者术前深静脉血栓发生率高达24.4%。由于术前合并深静脉血栓的患者手术时风险更高，极有可能术中操作造成血栓脱落进而出现肺梗死致使患者术中死亡，因此如何预防下肢骨折患者术前深静脉血栓形成显得尤为重要。2012年的《中国骨科创伤患者围术期静脉血栓栓塞症预防的专家共识》[3]建议对髋关节周围骨折患者入院当天起即开始应用低分子肝素预防下肢深静脉血栓形成。关于低分子肝素预防骨折患者深静脉血栓的研究多为回顾性研究。本研究目的是观察低分子肝素对老年粗隆间骨折术前下肢深静脉血栓的预防作用。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：年龄≥60岁；单纯粗隆间骨折。排除标准：开放性骨折；病理性骨折；伴有胸腹部损伤者或严重颅脑损伤；不能耐受手术者；入院后经下肢血管彩超检查示有下肢深静脉血栓者。试验组：2015年8月～2018年7月冀中能源峰峰集团有限公司总医院收治的所有符合纳入标准的老年粗隆间骨折患者共52例，其中男29例，女23例；平均年龄（71.7±8.2）岁；合并高血压病3例、冠心病2例、糖尿病2例、脑梗死2例，合并两种或两种以上内科疾病39例，无内科相关疾病4例；跌倒致伤49例，车祸致伤3例。对照组：2012年12月～2014年7月收治的符合纳入标准的老年粗隆间骨折患者45例，其中男25例，女20例；平均年龄（71.5±8.8）岁；合并高血压病12例、冠心病3例、糖尿病3例、脑梗死2例，合并两种或两种以上内科疾病33例，无内科相关疾病2例；跌倒致伤42例，车祸致伤3例。两组一般资料比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核通过。

1.2 方法

试验组入院后常规按照40AxaIU/kg计算低分子肝素钙的用量进行皮下注射，每天注射1次，用至术前1 d。本研究所有药物均为低分子肝素钙（河北常山生化药业股份有限公司，批号：02141227）。对照组未常规给予低分子肝素预防术前深静脉血栓。两组患者均于术前1 d常规行下肢血管彩超以明确术前是否发生下肢深静脉血栓。两组手术均采用闭合复位PFNA内固定术。

1.3 观察指标

比较两组术前深静脉血栓发病率、深静脉血栓类型的分布情况。

1.4 统计学方法

数据采用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验，计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用χ2检验，理论频数T < 1或n < 40，采用Fisher精确检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术前深静脉血栓发病率

试验组术前深静脉血栓发病率为13.5%（7/52），对照组为24.4%（11/45），差异无统计学意义（P = 0.165）。

2.2 两组深静脉血栓类型分布情况

试验组：周围型深静脉血栓6例，中央型深静脉血栓1例；对照组：周围型深静脉血栓9例，中央型深静脉血栓2例。经Fisher精确检验，差异无统计学意义（P = 1.000）。

3 讨论

深静脉血栓是一种严重威胁患者生命安全的疾病，已经引起临床医生的高度重视，但大多数把重点放在术后深静脉血栓的预防上。实际上，如果患者术前发生深静脉血栓，如不采取相应的措施，很可能在麻醉和手术过程中发生血栓脱落而导致患者发生肺栓塞等致命的并发症。

随着中国人口老龄化的加剧，加之老年人群骨质疏松明显，因此，近几年中国老年患者骨折的数量逐年增加，且对于老年患者，粗隆间骨折是最常见的骨折部位之一。在张建利等[2]对下肢闭合骨折术前深静脉血栓形成的前瞻性研究中得出，對于下肢闭合骨折，术前深静脉血栓发生率最高的骨折部位为股骨干骨折，其次为膝部骨折，位于第3位的是髋部骨折，而骨折部位又是术前深静脉形成的重要因素之一。因此如何有效预防老年粗隆间骨折患者术前深静脉血栓的发生越来越引起临床医生的重视。

在目前所能检索到的国内文献中，对下肢闭合骨折术前深静脉血栓形成的流行病学研究并不多。在张建利等[2]所做的下肢闭合骨折术前深静脉血栓形成流行病学的前瞻性研究中，对所有符合纳入标准的下肢闭合骨折患者术前常规行下肢血管超声检查，以明确术前是否发生下肢深静脉血栓，共有256例患者纳入研究，其中男189例，女67例，年龄7～88岁，平均（50.6±18.3）岁，术前共发生下肢深静脉血栓47例，下肢深静脉血栓总发生率为18.4%。其中，髋部骨折下肢深静脉血栓的发生率为24.1%。在杨辉等[4]低分子肝素对老年人大腿骨折术前静脉血栓预防作用的前瞻性队列研究的文献中，未采用低分子肝素进行静脉血栓预防的病例组中术前深静脉血栓的发生率高达31.1%。孙宁等[5]研究发现即使在大部分患者使用药物抗凝的情况下，下肢骨折患者术前深静脉血栓的发生率仍高达11.80%。范吉星等[6]研究发现中老年髋部骨折术前发生深静脉血栓的总发生率为10.84%，但其研究为回顾性研究，其研究结果相对于张建利等[2]的研究结果来说，并不可靠。

在临床工作中，作为预防深静脉血栓最常用的药物低分子肝素应用越来越广泛，该药物具有吸收好、半衰期长、生物利用度髙、出血副作用少、无需实验室监测等优点使其在临床的应用不断扩大[7]。与普通肝素比较，低分子肝素保留了抗血栓形成的作用，而对血液总的凝固性影响较小[8]。但是总结临床病例来进行回顾性分析，笔者发现单纯应用低分子肝素来进行下肢闭合骨折术前深静脉血栓的预防效果并不理想。杨辉等[4]采用低分子肝素对老年人大腿骨折术前深静脉血栓预防作用的前瞻性队列研究中认为低分子肝素可以在一定程度上能够预防老年人大腿骨折患者术前深静脉血栓形成，但是在该文中指出由于暴露组与非暴露组血栓发病率的RR值为0.473，关联强度为中等，提示不能单纯使用低分子肝素预防深静脉血栓形成，需要进一步探讨预防深静脉血栓的综合方法。陈小涛等[9]对低分子肝素钙围术期应用预防下肢骨折术后深静脉血栓的疗效观察中认为应用低分子肝素预防下肢骨折术后的深静脉血栓的发生有效，但是其研究为低分子肝素预防下肢骨折术后深静脉血栓的形成。朱仕文等[10]应用低分子量肝素预防髋臼骨折术前深静脉血栓形成的疗效认为低分子量肝素可以有效降低髋臼骨折术前深静脉血栓的发生，但该研究没有限制研究对象的年龄，不是针对老年粗隆间骨折进行研究。杨辉等[11]在采用低分子肝素对空巢老人下肢骨折术前静脉血栓预防作用的回顾性队列研究中认为对于下肢闭合骨折的空巢老人，使用低分子肝素预防下肢静脉血栓有一定的预防作用，但没有限定骨折部位，且为回顾性研究。虽然这些文献均提示低分子肝素对下肢闭合骨折深静脉血栓的预防有一定的作用，但均没有明确指出低分子肝素对老年粗隆间骨折术前深静脉血栓的发生是否有效。罗彩娥[12]认为低分子肝素可以有效预防髋部骨折患者围术期深静脉血栓形成。陈胜武[13]、周冰[14]采用低分肝素钙预防老年髋部骨折术后深静脉血栓形成效果良好，但这两篇文献的目的是预防老年髋部骨折术后的深静脉血栓，并不是预防术前深静脉血栓。

在本研究中，试验组术前深静脉血栓发病率为13.5%，对照组为24.4%，前者发病率低于后者，但两组发病率差异无统计学意义（P = 0.165）；两组深静脉血栓类型分布情况差异亦无统计学意义（P = 1.000），提示单纯应用低分子肝素钙预防老年粗隆间骨折患者术前深静脉血栓的效果可能不明显。

由于老年粗隆间骨折术前深静脉血栓发生率即使应用低分子肝素预防也仍然高达13.5%，因此，为更有效地预防老年粗隆间骨折患者术前深静脉血栓的发生，除应用低分子肝素外，还应该联合应用其他方法进行预防。吴小丰等[15]使用低分子联合系统机械疗法预防老年人下肢骨折患者静脉血栓形成取得了良好的疗效。何斌等[16]在低分子肝素联合压力泵预防老年髋部骨折深静脉血栓的临床观察中，采用随机分组的方法，将入院时没有合并的深静脉血栓的老年髋部骨折患者分为对照组和观察组，对照组单纯应用低分子肝素，观察组除应用低分子肝素外还联合压力泵，其研究结果表明，采用低分子肝素联合压力泵可以更有效预防深静脉血栓。梁兵鑫等[17]研究认为低分子肝素联合气压式血液循环驱动器防治老年骨折患者术后深静脉血栓效果较单纯应用气压式血液循环驱动器效果好。段伟生等[18]采用低分子肝素结合压力泵治疗仪预防高龄患者髋周围骨折手术后深静脉血栓效果良好。张扬等[19]采用间歇充气加压装置配合低分子肝素对老年髋骨骨折患者深静脉血栓进行预防，与单纯应用低分子肝素组比较，可以显著降低深静脉血栓的发生率。常彬等[20]研究认为，采用足底静脉泵联合低分子肝素预防老年髋部骨折围术期深静脉血栓形成优于单纯应用低分子肝素。虽然有上述文献支持低分子肝素联合應用其他物理方法来预防深静脉血栓，但均不是对术前深静脉血栓的预防研究，但可以借鉴，用于术前深静脉血栓的预防。

综上所述，对于老年粗隆间骨折患者，单纯应用低分子肝素进行术前深静脉血栓的预防效果并不理想，如联合应用其他物理方法可能会有更好的效果。由于本研究的样本数量有限，两组患者并不是同一时期，且没有采用随机对照的方法，所得结果并不肯定，在以后的研究中，可以将老年粗隆间骨折患者随机分为两组，一组为对照组，仅给予低分子肝素预防术前深静脉血栓，另一组为实验组，除给予低分子肝素外，联合应用压力泵，并比较两组的效果，将更具有说服力。

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（收稿日期：2018-09-01 本文编辑：张瑜杰）