新生儿缺氧缺血性脑病使用亚低温治疗的观察和护理

林云云 林英秀 周雪芬

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2018.35.153

[摘要] 目的 总结新生儿缺氧缺血性脑病应用亚低温治疗期间的相关护理。方法 方便选取2016年2月—2018年2月期间该科室进收治的缺氧缺血性脑病新生儿70例作为研究对象，所有纳入患儿均给予行全身亚低温冰毯治疗，为患儿温的稳定;观察患儿临床治疗情况。结果 该组新生儿中、重症窒息70例，治愈63例、好转5例、放弃治疗2例，未出现1例严重并发症。结论 有效的监护及护理措施可保证新生儿全身亚低温冰毯治疗过程中的安全性。

[关键词] 新生儿;缺氧缺血性脑病; 亚低温;监护;护理

[中图分类号] R473.72          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-0742（2018）12（b）-0153-03

新生儿缺氧缺血性脑病（HIE） 是常见的新生儿疾病，主要是由于各种原因所导致的新生儿在围产期缺氧、脑血流下降所引起的脑组织损伤。而近年来越来越多的研究证实，应用亚低温治疗HIE，能够实现对患儿的多靶点非特异性近期神经保护作用，为临床治疗HIE提供了新的方向[1]。而亚低温疗法作为治疗HIE的新方法，虽有一定的风险，但在亚低温治疗过程中，严格掌握亚低温疗法的适应证与体温控制，严密观察各系统的临床表现，制定完善的护理措施，可以更好地护理患者，提高亚低温疗法的成功率，降低风险。故而为进一步探讨亚低温在HIE中的治疗效果，该次研究方便选取了该院2016 年 2 月—2018 年 2月新生重症监护病房的70例HIE患儿进行研究，通过给予患儿亚低温冰毯治疗，并配合良好的护理，取得了较为良好的治疗效果，现报道如下。

1  资料与方法

1.1  一般资料

方便选择该院收治的70例窒息患儿，男43例、女27例;胎龄37～43周，平均39周; 体重2.6～4.81 kg，平均3.2 kg;纳入标准： ①均符合新生儿窒息诊断及分级标准; 患儿评分：中、重度窒息;②胎儿出生时体重>2 500 g，胎龄>36周，③出生后6 h 内，临床表现出不同程度的惊厥、昏迷以及反射和肌张力异常等HIE典型症状，或经临床检查显示振幅整合脑电图（aEEG）异常;④亚低温治疗经由该院伦理委员会通过，由家长签署知情同意书。

1.2  方法

所有患儿均接受全身亚低温治疗，对于治疗时间的选择，以患儿在出现窒息后及早治疗，最佳时间为患儿出生6 h内，这是降低患儿脑损害的黄金治疗时间段;治疗时间持续72 h。具体治疗方法为：该科为层流病房，室温控制在22～24℃，湿度在50%～60% 。患儿置于暖箱中，关闭暖箱电源。采用美国CSZ医用温控仪（Blanketrol Ⅲ型控温仪），对患儿进行全身亚低温治疗。首先取患儿仰卧位，使其仰卧于变温毯上，而后应用半导体循环水降溫仪，将水温降低至6～12℃左右，随后将温度传感器探头放置于新生儿的直肠内，使得患儿直肠内的温度能够与控温仪上说显示的温度保持一致，将其温度维持在33.5～34℃左右;在持续治疗72 h后，按医嘱停止治疗。

2  护理

对中度和重度缺氧缺血性脑病患儿进行严格的监护。该组患儿的护理方法主要有生命体征监测，神经、呼吸、循环、泌尿系统护理，皮肤护理及营养支持。

2.1  体温护理

目标体温的稳定能够得到有效维持，不仅决定了亚低温治疗的效果，同时对于保证治疗的安全性，避免患儿并发症的发生具有重要意义。为此，加强对患儿体温的监测尤为关键。这就要求，在治疗过程中，在对患儿进行降温前，首先将降温仪温度调整为 33.5～34℃，并将温度探头插入直肠 5 cm，持续监测直肠温度。患者直肠温度在 30～120 min 内降至33.5～34℃，之后维持此温度 72 h，降温期间每30分钟观察并记录直肠温度，使降温速度每小时<1℃，稳定后改每小时观察并记录直肠温度。期间观察患儿心率、血压变化及有无寒颤出现。亚低温治疗72 h后，撤除降温毯，开启暖箱电源，根据复温原则调整箱温。复温期间直肠温度升高每小时<0.5℃，在6～12 h内完成复温到直肠温度在 36.5～37.5℃[2]，患儿均在规定时间内体温均能够恢复正常，并且未发生体温异常情况。

2.2  神经系统护理

对于重度窒息后实现复苏的患儿，由于其存在较为严重的脑部缺氧或缺血症状，极易出现脑水肿，颅内出血或高压等情况，因此需要密切监测患儿有无以上神经系统症状，密切观察患儿神志是否清晰、临床有无意识障碍等症状。在治疗过程中，由于患儿处于镇静状态，因此需要加强对患儿瞳孔的观察，注意观察其瞳孔是否等大、等圆，对光反射情况等;同时观察患儿四肢肌张力的变化情况，是否存在抽搐、痉挛等;并监测患儿前卤以及头围的变化。做好24 h动态监测工作，并做好详细的交班记录。经治疗与护理后，患儿均在复温后恢复神志，且并未出现抽搐等情况。随后给予患儿早期营养脑细胞和抚触等治疗，以促进其神经功能恢复。经后期随访，通过对患者进行神经系统功能评分均较为理想。

2.3  呼吸系统护理

在对患儿治疗过程中，加强对患儿呼吸频率以及动脉血氧饱和度的动态监测，做好患儿的血气分析工作;当患儿处于低温状态时，会造成其吞咽反射减弱以及咳嗽等应激反应，因此，需要做好患儿呼吸道的护理，根据患儿实际情况，给予其雾化吸入辅助排痰或吸痰等护理，以保持患儿呼吸道的畅通;注意在吸痰过程中，动作尽量轻柔，避免对患儿呼吸道造成损伤。该研究中，25例患儿使用呼吸机治疗，其中2例家属要求放弃治疗自动出院，23例经过精心治疗与护理，均顺利脱离呼吸机。

2.4  循环系统护理

当患儿处于低温状态时，其心率会明显减慢、心输出量也随之降低，此时患儿极易出现心率失常或心功能衰竭等并发症。因此，在治疗过程中，需要对患儿进行有创血压监测，平均动脉压维持在35 mmHg以上。当患儿表现出低血压症状时，需要按照医嘱，及时给予患儿扩容以及多巴胺或肾上腺素等药物治疗，从而促进患儿心输出量增加，使其循坏系统得以有效维持;并密切监测患儿尿量，保证尿量不低于 1 mL/（kg·h）。

2.5  肾功能监测及护理

新生儿窒息后肾脏功能存在一定损害，常出现少尿，皮肤水肿等，因此需要记录24 h出入量，尤其是尿量的变化。发现少尿时，可遵医嘱给予利尿剂改善症状，维持尿量>1 mL/（kg·h），定时监测肾功能和血气分析，维持水、电解质及酸碱平衡。若患儿可能出现尿潴留，护士要认真观察，必要时予留置导尿。一般亚低温治疗结束后会恢复自主排尿。

2.6  皮肤的护理

由于患儿在接受亚低温治疗时，伴随着体温的下降，会使得患儿皮肤出现灰白色或是发暗;同时低温促使皮肤血管发生收缩，从而导致其血液的粘稠度上升，血流量减缓，此时极易诱发皮肤损伤或硬肿，容易造成感染。故而在患儿治疗前，为避免低温时机体变化而导致皮肤受损，需提前将患儿头发剔除，并于其头下以及其他易受压部位贴上一片薄美皮康以对受压部位皮肤进行保护;而在患儿治疗的过程中，则注意各个操作时动作的轻柔，以减少人为因素对患儿皮肤造成的损伤。本组患儿未出现皮肤硬肿、压疮。

2.7  营养支持

在低温状态下，人体中的胃肠组织蠕动会明显减弱，吸收功能下降，同时消化酶的分泌也随之减少;而此时，人体为维持体温的恒定，脂肪酸释放增加。而在组织细胞为对抗低温产热的过程中，需要消耗大量的葡萄糖和氧气，继而容易诱发患儿低血糖，促使脑损伤程度加重[3]。为此，在对患者实施亚低温治疗的同时，需要保证患儿机体对营养的需求，通过维持匀速静脉滴注营养液的方式，以保证患儿血糖正常，这不仅能够避免患儿出现低血糖症状，同时对于后期患儿组织的修复以及生长，能够提供良好的营养基础。治疗期间常规禁食，治疗结束，复温至正常体温后开奶，给予鼻饲;需要注意的是，在对患者进行喂养时，需要密切观察患儿有无出现腹胀、腹痛等情况，并密切关注胃肠引流液的量与性质等;同时，监测患儿大便次数、性状及颜色等，以及时发现NEC并及时采取有效的治疗手段。该组患儿治疗期间常规禁食，予全胃肠外营养支持，无一例发生NEC。

3  结果

该组中、重症窒息新生儿70例，治愈63例、好转5例，放弃治疗2例，未出现1例严重并发症。

4  讨论

新生儿如长时间处于窒息状态将导致患儿出现脑部缺血缺氧，进而造成脑细胞衰竭、死亡，即新生儿HIE。目前，由于药物治疗在穿透血脑屏障上仍存在较大的难度，故而神经保护类药物在HIE中的治疗效果并不显著。而近年来有研究通过对亚低温治疗进行探讨，通过研究发现，动物的体温每降低1℃，其脑部的耗氧率可减少5%～7%左右[4]。而这一研究发现，为临床治疗新生儿HIE提供了新的方向，遂提出亚低温治疗。

而在该次研究中，通过给予该院收治的70例HIE患儿全身亚低温治疗，经治疗后，除2例患儿由于出现重度窒息呼吸困难，在给予患儿呼吸机治疗途中经家属商量后决定放弃治疗;其余患儿经亚低温治疗后均治愈或好转。表明亚低温治疗在HIE患儿具有显著效果。结合该次研究结果，对亚低温在HIE患儿中的治疗机制进行分析。该治疗方式通过采用人工降温的方式将患儿体温下降2～4℃，目的在于减少脑组织的基础代谢，对患儿神经细胞起到保护作用。具体而言，通过亚低温治疗，首先能够将患者脑耗氧量、代谢率降低，以确保正常的脑部血液循环以及细胞的能量代谢得以维持，并减少乳酸的堆积;其次对患儿血-脑脊液屏障能够起到良好的保护效果，这对于减少颅脑损伤后患儿早期高血压反应具有重要作用;同时，还能够有效抑制白三烯B4的生成，进而改善患儿脑水肿情况，并对颅腦损伤后机体内源性有害因子的生成与释放，起到抑制作用;最后，有助于减少脑细胞的损害，对脑组织细胞功能重构具有一定的效果。而在李建玲等[5]研究中，通过对比亚低温治疗与常规治疗对HIE患儿的治疗效果，经治疗后结果显示，亚低温组新生儿出院时的NBNA评分优于对照组，而患儿平均住院时间则短于对照组（P<0.05）。从而进一步证明，亚低温治疗在HIE患儿应用中，具有良好的治疗效果，应用价值较高。

但需要注意的是，在对HIE患儿实施亚低温治疗的同时，配合综合性临床护理尤为重要。首先，护理人员必须掌握亚低温治疗仪的操作方法及其结构，掌握患儿在亚低温治疗过程中可能出现的并发症以及急救措施。在治疗过程中，注意加强患儿体温的监测，严格按照亚低温治疗原则控制患儿体温，合理掌握患儿低温时间，避免长时间的低温状态造成患儿呼吸道分泌物增多，诱发肺炎或肺不张等，加重病情[6]。同时，在加强对患儿体温监测的同时，注意加强对患儿神经系统、呼吸系统以及循环系统和肾功能等监测，观察患儿有无神经系统症状;并持续心肺监护，严密监测生命体征及尿量的变化，以及时发现患儿异常情况并采取有效处理措施，以保证患儿亚低温治疗过程中的安全，确保亚低温治疗的正常进行。而由于患儿在低温状态下，皮肤血管会出现收缩，进而使得血液粘稠增加、血流减缓[7]。在此状态下，患儿极易出现皮肤破损或硬肿，从而增加了感染的风险。因此，加强对患儿皮肤的护理，密切观察其皮肤变化情况对于预后效果、减少相关并发症尤为重要。除此之外，当机体处于亚低温状态时，胃肠蠕动减弱，但机体为维持体温的平衡，将会释放大量的脂肪酸，这就需要消耗大量的葡萄糖与氧气，进而容易造成患儿低血糖等症状[8]。故而营养支持对于维持亚低温治疗、保证患者预后尤为关键。通过给予患儿静脉营养支持，能够保证患儿血糖正常，这不仅能够避免患儿出现低血糖症状，同时对于后期患儿组织的修复以及生长，能够提供良好的营养基础。

综上所述，HIE患儿的治疗与护理十分重要，通过给予患儿亚低温治疗，能够有效提高临床治愈率;而在治疗过程中，配合临床护理干预，对于患儿降低并发症发生率、预防或减少患儿伤残率具有积极作用。

[参考文献]

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[8]  吴联强，王瑞泉.全身亚低温治疗中、重度新生儿缺氧缺血性脑病的效果及安全性（2015）[J].中华围产医学杂志2015， 18（9）：670-674.

（收稿日期：2018-09-12）