两种无创通气模式治疗急性左心衰竭的评价

李晓艳　何力 蓝秀梅

[摘要] 目的 探討两种无创通气模式治疗急性左心衰竭的效果。 方法 将2016年11月～2017年11月在我院急诊内科治疗的80例急性左心衰竭患者按无创通气模式不同分为两组，均给予常规药物治疗，对照组采用持续气道正压通气（continuous positive airway pressure，CPAP），观察组采用双水平气道正压通气（Bi-level positive airway pressure，BiPAP），比较两组患者的临床疗效、血气分析、血流动力学、Tei心功能指数等指标变化。 结果 观察组治疗有效率为85.00%，与对照组的82.50%相比，差异无统计学意义（P>0.05）；两组治疗12 h后HR、RR较治疗前明显降低，而PaO2、SaO2、PaO2/FiO2较治疗前明显升高，差异有统计学意义（P<0.05），但两组间治疗后无明显差异（P>0.05）；两组治疗12 h后MAP、CO、SVR与治疗前相比均明显改善（P<0.05），但两组治疗后相比无明显差异（P>0.05）；观察组治疗后6 h、12 h、24 h的心功能指数与对照组相比无明显差异（P>0.05）。 结论 CPAP和BiPAP两种无创通气模式治疗急性左心衰竭均有良好效果，能有效缓解低氧血症，减轻心脏前后负荷，改善肺通气和换气功能，但BiPAP模式的使用舒适性更高，临床可根据实际情况选择。

[关键词] 急性左心衰竭；持续气道正压通气（CPAP）；双水平气道正压通气（BiPAP）；效果评价

[中图分类号] R541.6 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2018）29-0023-04

Evaluation of two non-invasive ventilation modes in the treatment of acute left heart failure

LI Xiaoyan HE Li LAN Xiumei

Department of Emergency， the Second Affiliated Hospital of Xiamen Medical College， Xiamen 361021， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of two noninvasive ventilation modes in the treatment of acute left heart failure. Methods 80 patients with acute left heart failure who were treated in the emergency department of our hospital from November 2016 to November 2017 were divided into two groups according to the non-invasive ventilation modes. All patients were given conventional medications. The control group was given continuous positive airway pressure（CPAP）， and the observation group was given Bi-level positive airway pressure（BiPAP）. Changes in the clinical efficacy， blood gas analysis， hemodynamics， and Tei heart function index were compared between the two groups. Results The treatment effective rate in the observation group was 85.00%， and compared with 82.50% in the control group， the difference was not statistically significant（P>0.05）； after 12 hours of treatment， HR， RR were significantly lower than those before treatment. PaO2， SaO2， PaO2/FiO2 were significantly higher than those before treatment in both groups， and the differences were statistically significant（P<0.05）. There was no significant difference between the two groups after treatment（P>0.05）； after 12 hours of treatment， MAP， CO and SVR were significantly improved compared with those before treatment（P<0.05）. However， there was no significant difference between the two groups after treatment（P>0.05）； there was no significant difference in heart function index in the observation group at 6 h， 12 h and 24 h after treatment（P>0.05）. Conclusion Both the two non-invasive ventilation modes of CPAP and BiPAP have a favorable effect in the treatment of acute left heart failure， which can effectively alleviate hypoxemia， reduce the load before and after the heart， and improve lung ventilation and exchange. However， the BiPAP mode is more comfortable to use and can be selected clinically according to the actual situation.

[Key words] Acute left heart failure； Continuous positive airway pressure（CPAP）； Bi-level positive airway pressure （BiPAP）； Effect evaluation

急性左心衰竭是临床的危急重症，急性心源性肺水肿（acute cardiogenic pulmonary edema，ACPE）是其最为严重的并发症之一，是造成患者死亡的主要原因。常规药物治疗无法快速纠正呼吸衰竭，因此早期应用机械通气对改善患者的预后至关重要[1]。无创正压通气（noninvasive positive pressure ventilation，NPPV）是近年来临床广泛使用的机械通气方法，可快速提高机体氧合指数，纠正呼吸困难，改善心功能，降低患者死亡率[2]。持续气道正压通气（CPAP）和双水平气道正压通气（BiPAP）均为常用的NPPV模式，但两者效果孰优孰劣尚无定论[3]。本研究进一步分析两种无创通气模式治疗急性左心衰竭的评价，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

将2016年11月～2017年11月在我院急诊内科治疗的80例急性左心衰竭患者按无创通气模式不同分为两组。观察组40例，男23例，女17例，年齡49～82岁，平均（66.7±11.8）岁，发病时间1～8 h；对照组40例，男24例，女16例，年龄46～80岁，平均（65.3±12.4）岁，发病时间1～12 h；原发疾病中，冠心病22例、急性心肌梗死19例、高血压性心脏病16例、风湿性心脏病15例、病毒性心肌炎8例。两组患者的年龄、性别、原发疾病、心衰及ACPE严重程度等比较无明显差异，具有可比性。

1.2 诊断及纳入标准

所有患者均符合《急性心力衰竭诊断和治疗指南》[4]中诊断标准，心功能分级为Ⅳ级，X线胸片显示有ACPE，患者表现为不同程度呼吸窘迫、端坐呼吸、发绀、肺部听诊有双肺底满布湿啰音，呼吸频率（RR）超过30次/min，脉搏氧饱和度低于90%，神志清晰，无身体其他部位严重损伤。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者均知情同意，自愿加入。

1.3 排除标准

合并上呼吸道梗阻等通气功能障碍者、合并肺部恶性肿瘤者、不能耐受无创正压通气者。

1.4 方法

两组均给予吸氧、强心、利尿、扩张血管、镇静等常规治疗，纠正水、电解质平衡紊乱，必要时给予雾化吸入以解痉平喘[5]。吸入纯氧10～20 min后，以血氧饱和度（SaO2）≥95%为目标，设置吸入氧浓度（FiO2）值在8%～45%[6]。观察组采用BiPAP治疗，仪器使用美国伟康公司S/T-D20型双水平正压无创通气呼吸机，患者取半卧位，固定面罩，呼气相气道正压（EPAP）从4 cmH2O逐步增加至合适水平，最高不超过6 cmH2O，确保SpO2高于95%，及时调整吸氧浓度，吸气相气道正压（inspiratory positive airway pressure，IPAP）从8 cmH2O开始，之后每3分钟增加1次，每次增加2 cmH2O，直至达到合适水平，最高不超过20 cmH2O，呼吸频率（RR）取12～20次/min[7]。对照组采用CPAP治疗，呼气末正压（end-expiratory positive pressure，PEEP）从5 cmH2O开始逐步增加压力值直至达到合适水平，最高不超过15 cmH2O[8]。

1.5 撤机指征

患者恢复自主呼吸，神志清晰，血气分析结果恢复正常；无低氧血症及（或）高碳酸血症，在无创机械通气模式下，压力支持（PS）值为6～8 cmH2O，FiO2≤40%，PEEP≤5 cmH2O；血流动力学稳定，心率、血压稳定，基础疾病较前好转或稳定[9]。

1.6疗效判定标准

显效：发绀、呼吸困难等症状及体征基本消失，肺部湿啰音完全消失或明显减少，心功能提高2级或以上；有效：发绀、呼吸困难等症状及体征有所缓解，肺部湿啰音有所减少，心功能提高1级；无效：发绀、呼吸困难等症状及体征无明显改善，肺部湿啰音无减少，心功能无改善[10]。有效率=（显效+有效）/总数×100%。

1.7观察指标

治疗前及治疗后12 h检查RR、心率（HR），检测血气分析各指标变化，包括动脉氧分压（PaO2）、SaO2，计算氧合指数（PaO2/FiO2）；治疗前及治疗后12 h检测血流动力学指标，包括中心动脉压（MAP）、心输出量（CO）、全身血管阻力（SVR）；治疗前及治疗后6 h、12 h、24 h，使用超声心动图测定等容收缩期容量（ICT）及等容舒张期容量（IRT）、射血时间（ET），计算Tei指数，评价心功能改善情况，Tei=ICT/ET+IRT/ET[11]。

1.8 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，行χ2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者临床疗效比较

见表1。观察组治疗有效率为85.00%，与对照组的82.50%相比，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2 两组患者治疗前后生命体征及血气分析各指标比较

见表2。两组治疗12 h后HR、RR较治疗前明显降低，而PaO2、SaO2、PaO2/FiO2较治疗前明显升高，差异有统计学意义（P<0.05），但两组间治疗后无明显差异（P>0.05）。

2.3两组患者治疗前后血流动力学指标比较

见表3。两组治疗12 h后MAP、CO、SVR与治疗前相比均明显改善（P<0.05），但两组治疗后相比无明显差异（P>0.05）。

2.4两组患者治疗前后心功能指数变化

见表4。观察组治疗后6 h、12 h、24 h的心功能指数与对照组相比无明显差异（P>0.05）。

3 讨论

无创通气是采用呼吸机进行正压通气，该种通气模式无需建立人工气道，对患者身体的损伤较小，同时也能够改善患者呼吸力学异常、呼吸肌力下降等问题，能够保障患者呼吸系统功能，避免患者发生呼吸衰竭问题，在左心衰竭患者临床治疗中应用十分广泛。急性左心衰竭病理表现为每搏输出量明显下降，心脏负荷显著提升，心排出量急速下降，左心功能明显受损，造成肺循环系统压力快速上升，肺循环血液回流受阻，血液中大量液体进入肺泡及肺间质，形成急性肺水肿[12]。一旦发生ACPE，可导致肺通气/血流比例失调，气体交换障碍，继发全身低氧血症，肺部形成淤血，既加重心脏负荷，又可引发多器官组织病变，导致多器官功能衰竭，这是引起患者死亡的主要原因[13]。另一方面，急性左心衰竭引发血流动力学紊乱，激活机体肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统，加快心功的恶化。因此，急性左心衰竭治疗的关键在于快速纠正低氧血症，减轻肺循环水肿，从而改善心功能，促进病情的缓解。陈国强[14]选取108例左心衰竭患者作为研究对象，将其分为常规通气组与双水平通气组，该研究显示，两种通气方式均能够在一定程度上保障患者血氧饱和度，从而避免患者心脏进一步受到损伤。但是，双水平通气方式更具效果，患者通过双水平通气方式，能够有效防治氧气压过高而对其肺部造成的影响。其研究结果与本文具有一致性，均认为BiPAP更加适用于左心衰竭患者实施，能够避免患者血流动力及呼吸动力紊乱，降低肺水肿发生比例，保障患者生命安全。

NPPV是近年來临床常用的机械通气方法，可使肺泡内获得正压，挤压肺间质，减少肺毛细血管渗出，减轻肺水肿，同时缩短了肺泡-血管的弥散距离，使氧气交换更为顺畅；其次，NPPV在气道内加压可粉碎其中的泡沫，进一步改善气体交换功能，有利于纠正机体缺氧状态，缓解肺水肿对心功能的损害，促进心功能的恢复[15]。CPAP和BiPAP均是常用的NPPV模式，均可提供PEEP，缓解吸气负荷，阻止急性肺水肿的发生，提升肺顺应性，有效扩大呼吸膜面积，促进通气/血流比例恢复正常，能有效改善血气分析结果及动脉氧合。同时，其对血流动力学无明显影响，可防止吸气压过高导致的肺顺应性下降及继发性的致命性肺水肿[16]。CPAP为持续气道正压等同于呼气末正压，在呼吸过程中始终压力相同，而BiPAP在吸气过程中提供大于呼气过程的压力，BiPAP在提高动脉氧和清除二氧化碳效果上相对更高，在吸气和呼气时均可提供压力支持通气，有助于克服气道阻力，提升血氧的弥散功能[17]；而呼气时提供较低呼气压，PEEP的压力较低，保证功能残气量，防止肺萎缩，提高血氧浓度[18]。

本研究结果显示，观察组治疗有效率为85.00%，与对照组的82.50%相比差异无统计学意义（P>0.05）；两组治疗12 h后HR、RR较治疗前明显降低，而PaO2、SaO2、PaO2/FiO2较治疗前明显升高，差异有统计学意义（P<0.05），但两组间治疗后无明显差异（P>0.05）；两组治疗12 h后MAP、CO、SVR与治疗前相比均明显改善（P<0.05），但两组治疗后相比无明显差异（P>0.05）；观察组治疗后6 h、12 h、24 h的心功能指数与对照组相比无明显差异（P>0.05），说明两种无创通气方式均能有效改善血气分析各指标，有效缓解缺氧症状，使肺泡和肺间质内的液体重新进入血液循环系统，减轻肺损伤，同时减轻心脏前后负荷，减少回心血量，改善冠状动脉血液供应，促进心功能的提升。但BiPAP更符合人体呼吸生理特点，舒适性更高，临床可根据患者的实际情况选择NPPV模式。

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（收稿日期：2018-04-20）