浅谈市级公立医院的改革发展——以江苏常州为例

王汉平 张凌伟 苏 妍

（常州市财政局绩效管理处 江苏 常州）

一、常州市市级公立医院基本运行情况

常州市市级公立医院共8家，2016年8家公立医院共定编8757人，年末在职职工11797人，其中医生3764人，护士5507人。全年门诊就诊人次802.51万，较2015年略下降，其中参保人次444.91万，同比增长21.78%；住院人次32.22万，较2015年增长10.87%，其中参保人次22.73万，同比增加31.65%。全年医疗收入65.62亿元，其中门诊收入22.97亿元，同比增加6.12%；住院收入42.65亿元，同比增加11.95%；业务支出71.16亿元，同比增长11.74%。

二、常州市市级公立医院改革成效

1.多措并举，指标显示有成效

常州市积极推行医药分开，8家公立医院履行医药价格结构性调整，2015年10月起实行药品零差价销售，降低部分检验及设备检查治疗价格，建立处方点评、耗材使用等管理制度，制定跟踪监控机制，推进分级诊疗工作，优化人事薪酬制度。从2016年全年情况来看，8家公立医院公共服务、管理管理水平均有提高，分级诊疗转诊人数年增长率达38%，超额完成10%的年度目标；区域医疗费用增长速度为10%，一定程度遏制了其过快增长势头；特需病房床位比例大幅下降至4%，床位价格完全按照改革方案实施；实现公立医院与基础公卫平台的100%对接；省级临床医学中心数、省市共建重点学科数均达到年度目标。

2.财政持续保障，公立医院建设加快

为支撑公立医院发展，2016年常州市级财政安排公立医院补助专项资金2.46亿元，主要用于公立医院发展综合支出、因药品零差率销售导致的政策性亏损及卫生人才引进培养、学科建设、科研活动等。财政支持下，医师数、床位数、固定资产规模等均有增加，医生护士比、全市每千人拥有执业医师数、每床位占用固定资产值等均高于江苏省三级医院平均水平。

3.持续人才培养，不断提高医疗水平

常州市实施高层次卫生人才引进培养工程，并取得显著成效。十二五期间共入库培养96人，十三五期间共入库培养92人，人才稳定率89.45%，引进和培养了一批在复杂疑难疾病的救治、重大疾病的预防控制、中医药的继承发展等方面的优秀人才。2016年共获得国家自然基金项目10项，省自然基金项目2项，省科技计划项目5项，市科技计划项目45项，省卫生厅医学科研项目7项，卫计委科技项目58项；获江苏省卫生厅医学新技术引进奖8项，其中一等奖2项；获市卫计委医学新技术引进奖21项。

4.服务到位，住院病人满意度整体较高

常州市8家公立医院住院病人抽样满意度调查结果显示，住院病人对医疗技术水平、护士护理、病情治疗及时性等满意度均超过90%，公立医院整体服务水平基本能满足病人需求，服务到位。

三、常州市市级公立医院发展存在的问题

1.医院财务状况不良，规模差异大导致发展不均衡

2016年末8家公立医院资产总额85.73亿元，负债总额55.75亿元，资产负债率65.03%。8家医院中除妇保院外均有基建项目，基建类负债21.93亿元，严重影响医院资金的流动性。8家公立医院全年总收入74.43亿元，总支出78.32亿元，亏损3.88亿元，亏损额较2015年增加42.66%，其中仅妇保院、四院有结余。

全市8家公立医院账面固定资产65.65亿元，规模较2015年增长10.35%，然而各院规模差距较大。8家医院中，一院、二院的每床占用固定资产值高，均超江苏省平均水平，其他6家医院均低于省平均水平，尤其七院仅为省平均水平的三分之一。规模差异对发展水平影响大，一院、二院医院医师人数占8家医院的51%、全年诊疗量占一半，存在医疗资源过度集中问题，制约整体均衡发展。

2.个人承担费用增加，居民就医负担没有减轻

2016年8家公立医院住院人次同比增长10.87%，住院医疗费用同比增长11.95%，住院患者个人支付比例同比增长11.56%，住院人次、费用增长较快，个人负担并未减轻。具体来看，虽然8家医院药占比逐年下降比例较大，但仍略高于35%的目标值。药品价格上，一些低价药、常用药、妇儿类药品涨幅远远超过医改前15%的药品加成，经统计138种各院报出的涨价药品，涨幅在100%以上的占31%，增幅50%-100%的占20%，价格出现刚性上升，药品“两票制”未发挥实质性作用。调价后，一些常备急救药品甚至出现断货问题。检查费用上，虽然本轮医改调减了大型仪器的检查费用，但2016年仍同比增长10.15%。

3.三级医院门诊量上升，分级诊疗难落实

近三年8家公立医院门诊量基本在800万人次左右，其中一院、二院的门诊量已超8家医院总门诊量的50%并呈上升趋势，一般诊疗服务对医疗资源的大量消耗制约了三级医院充分发挥治疗疑、难、急、重病的职能。虽然8家医院均试行医联体，但全市医联体结合不够紧密，同时，大部分社区卫生机构缺乏医师和必要的设备，再加上医师下基层多为无偿，导致医师下基层积极性不高，因此医疗卫生资源下沉较难。

4.医院运行有矛盾，影响整体管理效果

一是事业性质与法人治理机制的矛盾。公立医院作为事业单位，有严格的干部人事任免、编制使用和工资薪酬制度规定，这制约了公立医院法人治理管理的自主权，人社部门对编制增减、薪酬的管控影响了高端人才吸引力，医院引进、留住人才困难大。

二是持续的医疗费用增长和医保支付总额控制之间的矛盾。常州市市级医保按总额控制管理，导致政策范围内住院费用支付比例与实际支付比例一直存在差异，2016年8家医院住院医保增幅近30%，有1.91亿元医保未结算费用，且大部分是住院医保部分。

5.综合补助用途过于宽泛，目标不明确

2016年常州市公立医院补助专项资金中综合补助1.66亿元，占比68%。从政策层面看，主要用于支持公立医院符合区域卫生规划的设备购置及与发展有关的其他支出。从执行层面看，有15%用于支付基建贷款利息，变相支持公立医院举债建设；23%用于冲减运营费用或弥补亏损，与政策性亏损补贴边界不清。

四、关于深化市级公立医院改革的几点建议

1.明确权责利关系，深化管理体制改革

落实“管办分离”，完善公立医院法人治理机制，提高公立医院尤其是人事管理方面的自主性，激发公立医院自主管理的积极性与自我约束的主动性，提高整体管理水平。探索在医院内部组建专门的管理组织，吸引社会资本加大对医院的公益性投入。

强化医保管理要合理提升医保保障力度，缩小政策范围内费用支付比例与实际的差距，尤其要重视新农合并入居民医保后导致的医保承担费用大幅度增长问题，建立医保对医务人员医疗服务的监管来控制医疗成本。紧跟医改进程与思路，深入调研加快建立以按病种付费为主，按人次付费、按服务单元付费等复合型付费方式，逐步减少按项目付费。

2.强化多向治理，进一步控制医疗费用不合理增长

治疗方案上，严控“大处方”“大检查”，规范用药剂量规定，扩大处方点评范围，推行同级医疗机构医学检查检验结果互认。应注意改革的持续性，强化“两票制”与集中采购的联合作用，探索采用地区统一汇总集中采购方式，以大批量采购获得药品议价权，并严惩药品回扣行为，联合监管部门加强对药价的检查与监督。薪酬制度改革上，彻底取消医务人员薪酬与药品、耗材、大型医用设备检查等业务收入挂钩。

3.落实分级诊疗制度，建立信息化衔接机制

政府需加大对医疗卫生资源的调控力度，主管部门应联合医院打破医生多点执业落实壁垒，提高基层全科医生培养力度与素质水平，改革基层医生收入分配机制提高待遇，让公立医院医师愿意下基层、基层人员愿意配合，建立专科医生与全科医生有效协作的医师团队。基层医疗设施少，甚至缺少如B超机这类基础检查设备，应调查就医需求与人口分布情况来确定医疗设施需求量，明确购买投资来源。基本公共卫生服务经费解决了基层卫生机构的运转问题，还需通过引导使其明确在分级诊疗中的角色与作用，形成医疗风险承担意识，来承担输液、常规手术等工作。

4.明确财政资金用途，提高医院财务管理水平

有关部门要进一步深入调研公立医院改革中哪些应该是医院解决的问题，哪些是需要政府解决的环节，将专项综合补助资金集中用于体现医院公益性中难解决或负担不了的方面。结合补助资金的扶持方向，缩小公立医院间建设规模、医疗设施、人员配置等方面的差距，缓解医疗资源的不平衡。结合区域发展需求，重点充实薄弱区域的医疗资源，加快公立医院均衡发展。加快推行公立医院的全面预算管理，除了经常性财政投入、专项资金，其他收支也要纳入部门预算中。积极落实好总会计师制度，提高成本核算与控制，强化精细化管理，建立财务风险预警系统，提高资金使用效益，为公立医院绩效考核提高充分依据。

5.深化薪酬制度改革，完善绩效考核体系

在彻底取消医务人员薪酬与药品等业务收支挂钩的同时，还要打破人社部门对医务人员工资的核定管理，形成以病人为中心以及完善考核医务人员服务质量、技术能力、患者满意度等体现医务服务水平的薪酬激惩机制，合理界定各岗位人员的绩效工资标准，重点向临床工作人员、业务骨干等倾斜，体现多劳多得、优绩优酬，降低各医院间的不合理薪酬差距。利用薪酬激励与考核方法，逐步消除因编制问题、收入差距对医务人员工作积极性、稳定性的消极影响，也能鼓励医生主动控费、提高医疗服务的有效性。