经房间隔 经股动脉途径行射频消融左侧房室旁道疗效分析

殷人麟 尤华 吴雁鸣

射频消融术是心内科治愈室上性心动过速的经典方法，而左侧旁道在旁道引起的室上性心动过速中占60%左右。近年来，随着电生理学和三维标测技术的逐步发展，因经静脉血管系统，可以减少卧床时间、手术痛苦少、血管并发症少［1］等优势，在消融左侧旁道室上性心动过速中，越来越多的选择在三维标测下经房间隔途径进行射频消融术［2］。因此，本文拟对三维标测下经房间隔和在二维下经股动脉两种不同方式行射频消融左侧旁道室上性心动过速的对比分析，以观察在三维标测下经房间隔途径是否存在优越性，为临床工作提供一定的参考和借鉴。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择本院心内科2014年7月至2017年11月期间接受射频消融术的左侧旁道室上性心动过速患者86例。其中男49例，女37例；年龄21～75岁，平均（61.3±6.2）岁。按患者手术方式不同分为2组，一组是三维标测下经房间隔途径消融左侧旁道室上性心动过速，共46例，另一组是二维下经股动脉途径消融左侧旁道室上性心动过速，共40例。纳入标准：（1）凝血功能正常。（2）心脏电生理检查提示A型预激综合征或隐匿性左侧旁道。（3）术前未服用抗心律失常药物或停用抗心律失常药物5个半衰期以上。（4）严重的心肝肾功能衰竭者除外。

1.2 方法 （1）三维房间隔组：在X线透视下，放置射频消融导管于心腔内，激活三维标测，作为标测消融的指示路牌，按常规方式行房间隔穿刺术，将SWARTZ鞘管放置于左心房后，置入消融导管，在三维下使消融导管到位进行消融治疗。（2）二维股动脉组：所有患者均在C臂X线机荧屏监测下，采用经股动脉逆行方式进行射频消融治疗。

1.3 观察指标 对比两组的手术时间（自手术消毒开始至消融终点的时间）、手术即刻成功率、复发率（两组患者术后随访6个月，观察复发率）、手术严重并发症和X线曝光时间。

1.4 统计学方法 采用SPASS17.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组疗效比较经房间隔组在手术时间、X线曝光时间方面明显短于经股动脉组，两组即刻成功率、复发例数、手术严重并发症比较差异无统计学意义。见表1。

表1 两组疗效比较（x±s）

3 讨论

射频消融术治疗室上性心动过速在临床上已是成熟的首选方法。近年来，三维标测系统在心律失常射频消融术中的应用日趋广泛。三维标测系统实质是借助于三维标测系统，获得心腔内三维解剖图像、心电激动传导顺序及消融标测导管位置，因此比二维更有直观性、准确性和安全性，且术者和患者可以减少X线的辐射，减少X线辐射对术者的皮肤、免疫和造血系统的影响［3］。本资料结果显示，三维下经房间隔途径消融左侧旁道室上性心动过速X线曝光时间明显低于二维下经股动脉途径（P＜0.01），对保护患者和术者具有现实意义。

基于左侧旁道的解剖学特点，导管进入左侧心腔存在两条途径。一条是经大动脉逆行途径在二尖瓣环心室侧标测消融左侧旁道，是以前消融左侧旁道的最常用术式。另一条则是经静脉到达右心房，经房间隔穿刺至左心房后，在二尖瓣环心房侧消融左侧旁道，这是近年逐步发展的新技术［4］。在本资料中，作者发现在三维下经房间隔途径消融手术时间明显低于二维下经股动脉途径（P＜0.01），与近来国内外报道一致［5-6］。考虑到变异的人体瓣膜、腱索等解剖结构特点给穿刺动脉逆行射频消融操作带来了难度，比如一些主动脉瓣狭窄或钙化；多年糖尿病、高血压或长期吸烟的患者，其血管迂曲、狭窄的风险高。而穿刺房间隔途径，导管在较光滑的左心房面内操作，无瓣膜、腱索和肌小梁等解剖结构的干扰，导管易于操作移动，有利于进行标测，同时在Swartz鞘管的支撑下，消融靶点贴靠好，消融成功率高［7］。

在本资料中，两组的手术成功率、复发率、手术并发症未发现有统计学差异（P＞0.05）。经股动脉途径有2例未成功病例。其中1例是因为从股动脉逆行途径，因导管方向过大，导管难以旋转，方向难调，导管贴壁不良，导致消融失败；另1例是动脉迂曲导致操作失败。这2例患者后均改为经房间隔途径，消融导管易到位，贴靠良好，靶点稳定，消融成功。一例经股动脉逆行途径出现并发症主要因股动脉穿刺时出现后腹膜血肿。因此，报道和临床实践均说明经大动脉逆行途径遇到瓣膜或动脉畸形的患者，甚至旁道位置比较特殊的病例，需改为经房间隔途径。但是，也有学者提出这两种途径哪种更有优势定论为时过早，只能说明具有一定的互补性。也有一些特殊位置的消融，经房间隔途径不易消融，但改为股动脉逆行途径消融反而容易成功［8］。

综上所述，在三维标测下经房间隔途径消融左侧房室旁道可以明显减少手术时间并且减少术者和患者的X线透视时间。但在手术成功率、复发率和手术并发症方面未见明显差异。但值得提出的是，房间隔穿刺术对术者的经验和技术提出较高要求，如不能熟练地进行房间隔穿刺，有可能出现严重并发症，术者可根据经验及患者情况选择适合的消融途径。