改良式局部麻醉法在传统包皮环切术中的应用

陈立 吴林斌 黄来剑

包皮环切术是泌尿外科常见手术，能有效减少艾滋病、性传播疾病及肿瘤的发病率［1-2］。其麻醉方法传统上选取1%利多卡因自阴茎根部垂直进针用药行背神经阻滞麻醉［3］，进针深度一般达到阴茎深筋膜或白膜，麻醉有效时间基本在30～40min。传统麻醉方法进针时，患者疼痛感明显，且麻醉时间偏短。部分患者阴茎、包皮的位置、形状异常导致手术时间延长，可致使术中及术后疼痛明显。本次实验，将研究加用复方利多卡因外用乳膏、罗哌卡因针加强局部麻醉效果，且麻醉方法将采用阴茎根部环形皮下注射，观察比较改进式麻醉方法，在麻醉注射过程中及麻醉后能否有效减轻患者疼痛。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2017年3月至2018年2月间，因“包茎”及“包皮过长”，于温州市人民医院行包皮环切术的各年龄段患者170例。纳入标准：（1）具备行“包皮环切术”手术适应症患者。（2）患者（或监护人）能充分理解疼痛评分并同意术后随访。（3）无严重外科手术禁忌症者（如局部皮肤严重感染，心、肝、肺或全身严重代谢性疾病等）。（4）无麻醉药物过敏史者。排除标准：（1）本人（尤其是儿童）无明显术中、术后疼痛心理准备者。（2）包皮严重畸形或严重粘连患者。（3）术后失访患者。本次实验，按患者就诊时间顺序，随机分为A对照组（利多卡因针，阴茎根部背神经阻滞麻醉）、B药物改良组（利多卡因乳膏+利多卡因针+罗哌卡因针，阴茎根部背神经阻滞麻醉）、C注射方法改良组（即利多卡因乳膏+利多卡因针+罗哌卡因针，阴茎根部环形皮下注射），分别进行传统包皮环切术。三组患者年龄差异无统计学意义（P＞0.05）。本实验经本院伦理委员会通过，并由患者签署知情同意。

1.2 麻醉方法 A组为对照组，予1%利多卡因针（天津金耀集团湖北天药药业股份有限公司），用量0.1ml/kg，阴茎根部背神经阻滞麻醉，12点、5点、7点的三点式麻醉，进针方式为垂直进针，进针深度达到阴茎白膜。B组为药物改良组，术前30min，予复方利多卡因乳膏（北京紫光制药有限公司）2g（儿童1g）于阴茎根部皮肤、包皮及龟头涂抹，术中采用利多卡因0.05ml/kg与盐酸罗哌卡因（嘉博制药）0.05ml/kg，背神经阻滞麻醉，12点、5点、7点的三点式麻醉，进针方式为垂直进针，进针深度达到阴茎白膜。C组为注射方法改良组，外用药物及麻醉针剂同B组，但麻醉进针采取阴茎根部环形皮下注射。

1.3 治疗方法 患者平卧位，常规消毒铺巾。按原定方案局部麻醉成功后，切除过长包皮。创口可吸收缝线缝合，纱布及弹力绷带包扎。

1.4 麻醉起效及持续时间 自麻醉注射结束起自完全痛觉阻滞时间记录为麻醉起效时间。自痛觉完全阻滞至痛觉到达最高峰时的时间记录为麻醉持续时间。分别比较各组患者的麻醉起效及持续时间。

1.5 疼痛评分 采用VAS疼痛评分法，自0分（无痛）至10分（难以忍受的疼痛）。其中1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，≥7分为重度疼痛。通过患者在院观察时询问、电话随访及门诊随访时记录。记录患者（a）麻醉时、（b）术中、（c）术后至30min、（d）30min～1h、（e）1～2h的VAS疼痛评分。

1.6 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验，样本符合正态分布且方差齐者采用方差分析，不符合正态分布者予非参数检验Kruskal-Wallis检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者麻醉起效时间和持续时间比较 见表1。

表1 三组患者麻醉起效时间和持续时间比较［min，（x±s）］

2.2 三组患者不同时间段VAS评分比较 见表2。

表2 三组患者不同时间段VAS评分比较［分，（x±s）］

2.3 不良反应 A组出现术后头晕、恶心2例，B组出现术后恶心1例，平卧休息5min后均缓解，C组患者未见明显不良反应。三组患者不良反应经χ2检验，差异无统计学意义（P＞0.05）。各组患者均无嗜睡、心动过缓、低血压、呼吸抑制、四肢麻木等。

3 讨论

包皮过长及包茎是泌尿外科的常见疾病，广泛存在于各个年龄段的男性［4］。两种疾患能够明显增加男性泌尿生殖道感染、阴茎肿瘤等疾病的患病率，并影响男童生殖器发育。包皮环切术作为治疗包皮过长及包茎的基本方法，可有效预防男性生殖道感染、肿瘤的发生率及其他生殖道疾病的传播。

利多卡因、罗哌卡因和丙胺卡因均属于酰胺类麻醉药，该类药物通过作用于神经，抑制钠离子通道，阻滞痛觉感受器和神经末梢冲动产生及传导，从而起到局部麻醉的作用。Chen等［5］研究发现，利多卡因联合罗哌卡因对于阴茎包皮手术能有效快速长时间麻醉，且毒性和副作用较小。复方利多卡因乳膏是由丙胺卡因和利多卡因组成的复方制剂，该药物涂抹于皮肤表面，释放至皮层及皮下层，作用于神经末梢起效［6］。本次实验，选取了57例（A组）患者选用传统的麻醉药物；综合考虑了局部涂抹复方利多卡因乳膏对麻醉时疼痛的减轻作用，以及结合利多卡因注射液的迅速起效性和罗哌卡因注射液的长效优势，选取57例改良麻醉药物组（B组）及56例改良麻醉组（C组），发现麻醉药物改良后（利多卡因乳膏+利多卡因+罗哌卡因），麻醉持续时间明显延长，患者耐受程度明显提高（P＞0.05）。作者考虑，麻醉时间的延长主要依靠罗哌卡因的长效麻醉作用。该作用与其相对较为迟缓的药代动力学有关。且其代谢产物中包括3-羟基罗哌卡因与4-羟基罗哌卡因，该两种化合物仍然有较弱的局部麻醉作用。

部分国家男性在儿童时期即行包皮环切术［12］。目前我国男性有手术适应症却未行该手术的原因很大程度上包括对手术麻醉及术后疼痛的顾虑。该手术传统上采用阴茎根部垂直进针神经阻滞麻醉，该方法疼痛感明显，患者尤其是儿童较难耐受［6］。本资料中比较了根部垂直进针神经阻滞和环形皮下注射两种麻醉方法。作者发现，两组垂直进针的患者，疼痛程度均强于环形皮下注射组（P＜0.05）。阴茎的感觉神经分布主要是阴茎背神经，该神经主干及分支主要位于Buck’s筋膜［7］。而传统的垂直进针法直接刺激Buck’s筋膜及白膜，故患者麻醉时疼痛剧烈。而环形皮下注射，进针点位于阴茎浅筋膜，注射麻醉药物后，药物逐渐渗入Buck’s筋膜，故患者疼痛程度较轻，较能耐受。

因此，包皮环切术前予复方利多卡因乳膏局部涂抹，术中采用利多卡因加盐酸罗哌卡因针联合麻醉，麻醉镇痛的起效快，持续时间长，值得推广。而单纯使用利多卡因针及采用麻醉阴茎根部垂直进针背神经阻滞麻醉，也能起到麻醉效果，但较改良方法的效果稍差。