浅析肝纤维化治疗现状

陈永平

美国著名肝病权威专家Hans Popper提出：“谁能治愈肝纤维化，谁就能治愈大多数慢性肝病。”这个观点的提出对抗肝纤维化防治领域的发展有重要意义。事实上，肝纤维化的形成非常复杂，不仅病因多样（病毒、酒精及药物等），而且由于基因和表观遗传学差异，纤维化发展速度和程度个体差异明显。但在临床上，即使病因去除后，肝纤维化仍在进展，甚至有些患者还会发展至肝硬化、肝癌。这是一个值得临床医生和研究者深思的问题。从目前的机制来看，肝纤维化的形成主要依赖于肌成纤维细胞（MFB）分泌的细胞外基质（ECM））增多。肝脏损伤时，肝星状细胞（HSC）受到旁分泌刺激作用（如TGF-等）转化成MFB，合成ECM增加。病因去除后，旁分泌渐渐失去作用，但HSC仍可通过自分泌或是邻近HSC的旁分泌作用不断自我激活。近几年来，上皮间充质转化（EMT）在肝纤维化中的研究得到重视。肝细胞和胆管上皮细胞可通过多种信号途径（TGF-和 Wnt通路）发生 EMT，最终也转化为MFB，导致肝纤维化。上述因素形成的“瀑布”样级联效应使ECM增多，促进肝纤维化持续与进展。这就可以解释为什么肝纤维化完全治愈及其困难。我国肝病患者人数众多，每年有2%～3%的纤维化患者会发展至肝硬化，死于肝硬化肝癌等疾病的人数高达15～30万，约占全球肝病死亡人数的45%，给人们带来沉重的经济和社会负担。因此，大力研发抗肝纤维化的药物对于延缓甚至逆转肝纤维化具有重要意义。本文就近几年肝纤维化治疗领域取得的新进展作简要评述。

1 病因治疗

我们仍然认为去除病因是肝纤维化最根本的治疗方法；但局限于病因治疗远远不够，我们需要思考如何在病因控制后抑制纤维化并对患者进行长期管理和监测。

（1）慢性乙型肝炎（乙肝）。2017年欧洲肝病学会发布的《慢性乙肝病毒（HBV）感染管理临床实践指南》认为慢性乙肝理想的治疗终点是“HBsAg消失（有或无抗HBs血清转换）”。然而，中国台湾一项长达15年的随访研究结果显示，仅有18%的患者能达到HBsAg消失。目前治疗慢性乙肝的核苷类药物和干扰素均难以将肝内cccDNA彻底清除，尤其对于某些特殊人群（如移植后、肿瘤、白血病甚至是一些HBsAb阳性的患者），在免疫状态低下时，肝内cccDNA作为原始膜版仍可通过前基因组（3.5 kb）mRNA逆转录，重新感染。目前该指南明确推荐以替诺福韦、恩替卡韦为一线，替比夫定、阿德福韦酯等为二线用药的治疗方案。但是慢性乙肝的“临床治愈”还有很长的路要走。不少研究者正致力寻找新的切入点，包括阻断肝细胞膜上的乙肝病毒受体（NTCP）、抑制核内cccDNA合成、抑制HBV前基因组（3.5kb）mRNA的逆转录、抑制HBVDNA与衣壳的组装和排出以及调节宿主免疫等环节的研究，希望通过整合这些方法能够彻底清除病毒。正在研究的新药包括替诺福韦艾拉酚胺（TAF，核苷类逆转录酶抑制剂）、ARC-520（RNAi）、GS-9620 和REP-9AC（针对宿主免疫）等，其中TAF已通过美国FDA批准，为慢性乙肝的治疗带来了新的希望。另一方面，慢性乙肝的治疗绝对不能只关注病毒和肝功能（转氨酶），有无抗纤维化治疗带来的临床结局差异极大。总体来说，慢性乙肝的治疗应注重“双管齐下”（抗病毒+抗纤维化），最后还不能忽视对患者的长期管理、检测以及药物不良反应问题。

（2）慢性丙型肝炎（丙肝）。治疗丙肝的传统治疗方案（干扰素联合利巴韦林）正逐渐被全口服直接抗病毒药物（DAA）药物取代，其不良反应少、禁忌证少，持续病毒学应答率（SVR）接近100%，使“2030年消灭丙肝”成为可以企及的目标。目前已有全基因型覆盖的DAA药物正在研发，这对于那些缺乏基因检测条件的基层医院具有重要意义。由于 DAA药物目前在国内价格较高以致许多患者无法负担、丙肝漏诊率高，因此治疗率低，并且丙肝治愈后大部分患者均遗留纤维化、肝硬化，丙肝治疗还面临诸多挑战。

（3）脂肪性肝病。由代谢紊乱或酒精引起的脂肪肝正在成为全球最重要的公共健康问题之一，也是2017年美肝国肝病研究学会年会的热门话题。2017年Hepatology杂志发表的诊疗指南指出，目前没有单一的治疗方式可以有效治疗或治愈脂肪肝，治疗主要目的是改善胰岛素抵抗和减轻肝脂肪变性来改善肝纤维化程度。改变生活方式（如戒酒、减肥等）、消除危险因素是基石，而药物和外科治疗是二线辅助治疗方式。新研发的用于治疗NAFLD的药物作用靶点分别有减少脂质形成 [新型过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）激动剂、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂、乙酰辅酶A羧化酶抑制剂和法尼酯X受体配体等]、抑制氧化应激、炎症和凋亡（凋亡信号调节激酶1）以及抗纤维化（趋化因子受体拮抗剂）。这些药物用于临床还为时过早，但是我们可以充满期待。

（4）药物性肝损伤（DILI）。目前临床上新药越来越多，DILI的发生率逐年上升。流行病学调查显示，DILI已在老年人肝损中占比超过40%。可引起DILI的包括中药、抗生素、化疗药、抗甲状腺药及抗结核药等。由于DILI发生机制不同（过敏反应、特异质性和剂量依赖性），临床上个体差异较大。以抗生素和伤骨科用药最为多见，长期使用引起肝纤维化肝硬化的患者屡见不鲜，因肝功能衰竭带来的教训也极其深刻。DILI的治疗原则是立即停止使用可疑的肝损药物，结合保肝以及特异性的解毒药。最重要的是临床医生要及早判断是否为DILI，及早停用相关药物，避免更严重的临床后果。

（5）其他。其他引起肝纤维化的病因有免疫、肝静脉阻塞综合征（VOD）及血吸虫等。VOD和血吸虫病早期治疗可将病因彻底去除（介入治疗和去虫治疗），一般预后良好。自身免疫性肝病分型多、治疗困难，免疫抑制剂治疗不良反应多，患者对传统的免疫抑制剂治疗耐受差，至今仍缺少特异性的药物，很难将病因彻底去除，大部分患者出现肝纤维化甚至肝硬化，因此抗纤维化治疗对控制疾病进展、提高患者生活质量有重要意义。

2 基因工程疫苗

基因治疗是在发病的分子机制基础上干扰或改变某种基因的表达来达到治疗效果，具有靶向性和特异性。随着肝纤维化分子机制的逐渐阐明，使基因治疗成为可能。其中TGF-活化HSC导致ECM增多使肝纤维化发生发展的重要机制之一；基于此，许多研究采用TGF-1反义mRNA、TGF-受体及重组质粒等对TGF-1基因位点进行干预，均能有效抑制肝纤维化。笔者所在团队将TGF-1抗原表位基因与HBcAg编码基因融合，并且经原核表达，制备融合蛋白，成功构建TGF-1融合疫苗，诱导SD大鼠产生抗TGF-1抗体，干预肝纤维化进程。但是，干预TGF-对人体是否有不良影响以及长期使用的安全性还未解决，因此尚未在临床上开展使用。另外，抑制HSC增殖、诱导HSC凋亡、促进ECM降解的有关分子机制均可作为基因治疗的干预靶点。这些研究均局限在动物模型，其安全性和治疗效益仍有待评估。因此，如何在体内开展基因治疗以及高靶向性、高效安全的载体将是未来研究的发展方向。

3 表观遗传学调控

近年来，表观遗传学改变在肝纤维化中的影响越来越受到肝病学专家的关注，其中非编码RNAs的差异性表达、DNA甲基化及组蛋白修饰均可作为影响肝纤维化进程的关键因素，在肝纤维化的诊治方面发挥着重要的作用。目前发现许多miRNA可调控HSC生物学行为，从而影响肝纤维化进程，如miR-15b/16可使活化的 HSC凋亡率上升；miR-34a/34c与肝纤维化程度呈正相关。另外在肝纤维化的动物及临床实验中发现Ras相关区域家族1A蛋白（RASSF1A）、PTEN、TGF-1、人蛋白质修补同系物1（PTCH1）及PPAR等基因易发生超甲基化，而hMLH1、MSI、NORE1A则很少发生甲基化。还有研究发现组蛋白去乙酰化抑制剂可通过抑制TGF-1诱导的上皮间质转化，阻断TGF-1的自分泌来减轻其诱导的胶原合成，阻止肝纤维化的发生、发展。上述特定基因的表观遗传学改变不仅能作为肝纤维的标志物，还可以作为未来药物的作用新靶点，干预纤维化进程。目前临床上正在对一些参与肝纤维化的表观遗传机制的靶点进行药物研发及验证，如miR-122拮抗剂、组蛋白去乙酰化酶抑制剂和活化剂等，旨在促进精准医学和个性化诊疗的发展。

4 通路和细胞因子阻断

多种细胞、细胞因子以及各种细胞信号传导途径参与肝纤维化的形成。在各种致病因素的作用下，肝细胞、Kupffer细胞及免疫细胞等效应细胞生成并分泌各种生长因子、炎性因子及蛋白酶类等，激活TGF-信号通路、NF-B信号通路及Wnt/-Catenin信号通路等，最终活化肝星状细胞，分泌大量ECM造成肝纤维化、肝硬化。通过对上述通路和细胞因子的干预，临床可以延缓肝纤维化进程。然而，随着肝纤维化分子机制的深入研究，发现肝纤维化各个信号通路相互联系、相互影响，形成一个复杂的信号网络图。如何精准调控肝纤维化信号通路和细胞因子抑制肝纤维化发生发展仍是研究的重点和难点。

5 干细胞移植治疗

细胞生物学的发展和技术的更新使细胞移植治疗成为可能。骨髓间充质干细胞（BMSCs）是一类具有自我复制能力和多向分化潜能的细胞，因其来源丰富、免疫原性弱等成为目前的研究热点。笔者所在研究团队2010年开始已利用骨髓间充质干细胞治疗终末期肝病患者，并进行相应的随访研究，发现其可以调节外周血Th17/Treg比例，调节机体免疫状态，显著改善肝纤维化。BMSCs治疗肝纤维化的可能机制有：直接分化为肝样细胞；表达各种可溶性因子或通过直接的细胞-细胞接触调节免疫；分泌营养因子减少受损组织炎症，调节活化的HSC增殖，减少肝脏中胶原蛋白的合成；抑制氧化应激，使ROS产生减少，保护肝细胞。目前已有许多临床研究涉及自体骨髓间充质干细胞移植，取得了令人鼓舞的成效，但仍存在以下重要的难题亟待解决：（1）BMSCs如何进入肝脏发挥作用需要得到标准化，目前研究认为BMSC在肝固有动脉内移植有助于其归巢到肝脏发挥作用。（2）BMSCs移植的浓度和次数；（3）BMSCs如何在体内长期存活；（4）如何解决BMSCs潜在的致瘤性。

6 中药制剂治疗

目前国家食品药品监督管理总局（CFDA）批准以肝纤维化为适应证的中药主要有扶正化瘀胶囊和复方鳖甲软肝片。国家“十二五”科技重大专项有关于中医药逆转乙肝肝纤维化临床效果的评价研究，建立中医药辩证论治联合抗病毒治疗阻断、逆转慢性乙肝相关肝纤维化的优化治疗方案，目前也取得了突破进展。笔者所在团队研究发现姜黄素衍生物C66可通过调控CB1和CB2受体，影响炎症相关信号通路，从而改善肝纤维化肝硬化的严重程度，从新的角度解释了中医药的作用机制。另外以6种中草药为原料的中药灌肠液可显著改善肝硬化患者肠道菌群，减少内毒素入血，缓解肝纤维化程度。将中药中有效成分提取，并与针对病因治疗的方案结合，达到优势互补，从而提高慢性肝病的临床疗效是我们今后要探索的方向。目前，国家“十三五”重大科技专项均有针对慢性乙肝患者开展中药物联合抗病毒治疗研究，由此将为肝纤维化的治疗提供更加优化的方案。

7 展望

虽然近几年在肝纤维化的诊疗方面取得了很大进展，包括基础研究的临床转化，肝纤维化的早期诊断、无创诊断。但是，仍然缺少行之有效且精准的肝纤维化阻断策略。目前抗纤维化治疗药物的研究仍然以针对病因为主，真正直接干预纤维化特异性药物的研发较少。慢性肝病的双轨制治疗方案（病因治疗+特异性抗纤维化治疗）是今后可能的发展方向。我们期待在不久的将来会有特异性的抗肝纤维化药上市，以推动实现肝纤维化的阻断和逆转。

(参考文献略，读者需要可向编辑部索取)